济南医疗保险起付标准下调
近日，山东省济南市出台相关政策调整城镇职工医疗保险基金。从2005年4月1日到2006年3月31日，山东省济南市将通过两个途径降低医疗保险参保者的个人负担，一是把年度医保基金的最高支付限额提升到60300元，比上一个医疗年度增加13350元；二是大幅降低统筹基金的起付标准：一级医疗机构起付标准400元，二级医疗机构起付标准700元，三级医疗机构起付标准1000元。门诊规定病种起付标准为400元。
这项关乎百姓民生的政策出台后，记者随机采访部分路人，回答均是“不了解、不清楚”。在济南市医疗保险办公室营业大厅，一位正在办理医保卡的张先生告诉记者，“别看我现在有了医保卡，怎么用我还不清楚，就是单位要我们来输入个人信息，别人能用我就能用，用的时候再说……”前来缴纳医疗保险费的单位也不少，来帮单位缴纳保费的王先生告诉记者，他们上个月忘了交保费，这个月他们的职工已经不能享受医保，现在是来补交保费的。当记者问他是否知道医保基金调整的事，王先生说：“知道是知道，但是细节的东西还不了解，像起付标准是一年还是一次之类的问题，职工问我们，我们也说不清楚。”
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就这次出台的政策，记者采访起草该政策的济南市医疗保险处孙海燕处长、执行机关济南市医疗保险办公室刘加军先生。
记者：这次为什么会调整医保基金？
孙海燕：医保基金的调整并不是我们随意调整的，而是有一定的参照标准。主要是参照济南市统计局出的上一年度职工平均工资，一般医保基金的最高支付限额是职工年度平均工资的四倍，2004年山东省济南市的职工平均工资为15075元，所以医保基金的最高支付限额应该是60300元。起付标准全国规定是该城市职工平均工资的不同比例：一级医院是6%，二级医院是9%，三级医院是12%，如果按这个比例算济南今年的起付标准应该是一级医院904.5元，二级医院1356.75元，三级医院1809元。实际上，济南市的起付标准是低于全国水平的。至于起付标准降低，主要是由于医保一直遵循“收入定支”的原则，也就是在上一年投保收入比较好的情况下，可以相应的调整起付标准，进一步减轻老百姓看病贵的问题。
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记者：具体如何理解医保基金的最高支付限额和统筹基金的起付标准呢？
刘加军：我来解释一下这两个概念。统筹基金的起付标准就是一个医疗年度内(每年4月1日到第二年的3月31日)住院和门诊规定病种发生的医疗费用，先由个人用账户或现金负担的一部分的额度。住院起付标准以上年度职工平均工资为基数，根据医院等级确定。在一个医疗年度内，参保人员第二次住院起付标准比上一次标准降低20%，从第三次住院起不再执行起付标准。也就是说，一位患者在今年第一次住院，如果他住的是三级医疗机构，住院费用低于1000元全部自费，如果高于1000元，这样自费1000元，1000元以上部分按比例统筹基金和个人分别负担，一般是职工负担12%；如果他第二次住院花费，只用自费800元，超过800元部分自己只负担12%；第三次住院就可以只缴纳花费的12%部分。基本医疗保险基金最高支付限额是指在一个医疗年度内基本医疗保险基金支付参保人医疗费用的最高数额。这并不是说你得了大病超过了60300元，医保就不管你了，而是不再动用医保统筹基金，住院费用变为大额医疗费救助的范畴。
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记者：调整会给百姓就医带来什么样的影响？
刘加军：一直以来，我们通过医院级别不同起付标准不同的办法，来协调医院之间医保职工就医扎堆的问题。2003年度和2004年度的医疗保险统筹基金一、二、三级医疗机构起付标准一直分别执行700元、1060元和1410元，最高支付限额也一直执行46950元，相比之下，今年一级医疗机构起付标准变为400元，二级医疗机构起付标准变为700元，三级医疗机构起付标准变为1000元，很显然老百姓自己负担的部分少了。举个例子来说，如果一位患者头一次在三级医院住院，花费是1410元，如果在去年，他就要全部自费，可是今年下调了以后，他就只用自费1000元和超出1000元的410元的12%。显而易见，下调起付标准对百姓来说是好事。
孙海燕：一部分市民不了解相关概念，主要原因是济南市公务员、事业单位职工、还有灵活就业人员还没有纳入医保范畴，虽然我们济南市已经有53万人纳入医保范畴，但这还远远不够。2005年济南市职工医疗保险工作重点在灵活就业人员、困难企业职工，下半年有可能把济南市公务员、事业单位职工纳入医保范畴。(本报记者 陈璐), 百拇医药
这项关乎百姓民生的政策出台后，记者随机采访部分路人，回答均是“不了解、不清楚”。在济南市医疗保险办公室营业大厅，一位正在办理医保卡的张先生告诉记者，“别看我现在有了医保卡，怎么用我还不清楚，就是单位要我们来输入个人信息，别人能用我就能用，用的时候再说……”前来缴纳医疗保险费的单位也不少，来帮单位缴纳保费的王先生告诉记者，他们上个月忘了交保费，这个月他们的职工已经不能享受医保，现在是来补交保费的。当记者问他是否知道医保基金调整的事，王先生说：“知道是知道，但是细节的东西还不了解，像起付标准是一年还是一次之类的问题，职工问我们，我们也说不清楚。”
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就这次出台的政策，记者采访起草该政策的济南市医疗保险处孙海燕处长、执行机关济南市医疗保险办公室刘加军先生。
记者：这次为什么会调整医保基金？
孙海燕：医保基金的调整并不是我们随意调整的，而是有一定的参照标准。主要是参照济南市统计局出的上一年度职工平均工资，一般医保基金的最高支付限额是职工年度平均工资的四倍，2004年山东省济南市的职工平均工资为15075元，所以医保基金的最高支付限额应该是60300元。起付标准全国规定是该城市职工平均工资的不同比例：一级医院是6%，二级医院是9%，三级医院是12%，如果按这个比例算济南今年的起付标准应该是一级医院904.5元，二级医院1356.75元，三级医院1809元。实际上，济南市的起付标准是低于全国水平的。至于起付标准降低，主要是由于医保一直遵循“收入定支”的原则，也就是在上一年投保收入比较好的情况下，可以相应的调整起付标准，进一步减轻老百姓看病贵的问题。
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记者：具体如何理解医保基金的最高支付限额和统筹基金的起付标准呢？
刘加军：我来解释一下这两个概念。统筹基金的起付标准就是一个医疗年度内(每年4月1日到第二年的3月31日)住院和门诊规定病种发生的医疗费用，先由个人用账户或现金负担的一部分的额度。住院起付标准以上年度职工平均工资为基数，根据医院等级确定。在一个医疗年度内，参保人员第二次住院起付标准比上一次标准降低20%，从第三次住院起不再执行起付标准。也就是说，一位患者在今年第一次住院，如果他住的是三级医疗机构，住院费用低于1000元全部自费，如果高于1000元，这样自费1000元，1000元以上部分按比例统筹基金和个人分别负担，一般是职工负担12%；如果他第二次住院花费，只用自费800元，超过800元部分自己只负担12%；第三次住院就可以只缴纳花费的12%部分。基本医疗保险基金最高支付限额是指在一个医疗年度内基本医疗保险基金支付参保人医疗费用的最高数额。这并不是说你得了大病超过了60300元，医保就不管你了，而是不再动用医保统筹基金，住院费用变为大额医疗费救助的范畴。
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记者：调整会给百姓就医带来什么样的影响？
刘加军：一直以来，我们通过医院级别不同起付标准不同的办法，来协调医院之间医保职工就医扎堆的问题。2003年度和2004年度的医疗保险统筹基金一、二、三级医疗机构起付标准一直分别执行700元、1060元和1410元，最高支付限额也一直执行46950元，相比之下，今年一级医疗机构起付标准变为400元，二级医疗机构起付标准变为700元，三级医疗机构起付标准变为1000元，很显然老百姓自己负担的部分少了。举个例子来说，如果一位患者头一次在三级医院住院，花费是1410元，如果在去年，他就要全部自费，可是今年下调了以后，他就只用自费1000元和超出1000元的410元的12%。显而易见，下调起付标准对百姓来说是好事。
孙海燕：一部分市民不了解相关概念，主要原因是济南市公务员、事业单位职工、还有灵活就业人员还没有纳入医保范畴，虽然我们济南市已经有53万人纳入医保范畴，但这还远远不够。2005年济南市职工医疗保险工作重点在灵活就业人员、困难企业职工，下半年有可能把济南市公务员、事业单位职工纳入医保范畴。(本报记者 陈璐), 百拇医药