美国胸科医师学会抗栓和溶栓治疗的循证指南——外周动脉闭塞性疾病(Paod)的抗栓治疗
慢性肢体缺血
有间歇性跛行症状的动脉粥样硬化性PAOD在60岁以上人群中的患病率，男性为2%～3%，女性为1%～2%。但通过测量踝肱指数(ABI)发现，无症状PAOD的患病率是上面数字的3～4倍。无症状PAOD患者在5～10年后，有70%～80%病情没有变化或出现改善，20%～30%进展为有症状的PAOD并需要干预治疗，另有10%需要截肢。
PAOD的患病率随年龄增长而升高，是导致住院率增加的显著原因，也是心血管和卒中病死率(比正常人群高2～3倍)的重要预测因子。动脉粥样硬化性疾病继续发展常会出现静息痛和严重缺血，进而导致远端血管如腘动脉和胫动脉闭塞。
本文重点阐述PAOD患者的抗栓治疗。但通过系统回顾和荟萃分析，人们注意到，运动治疗能使最长步行时间延长150%。对于文中提出的全身抗栓治疗建议，医师必须自己做出判断。而且，虽然目前对PAOD患者调整危险因素治疗的研究还不够深入，但观察性资料和对有其他心血管疾病表现的患者的试验总结发现，治疗主要危险因素如吸烟、糖尿病、血脂紊乱、高血压等非常重要。
急性肢体缺血
急性动脉功能不全的常见原因包括血栓形成、栓塞和外伤，少见原因有严重的血管痉挛、动脉夹层等。医源性血管损伤以诊断或治疗性动脉内导管操作最为常见，这也是引起急性动脉闭塞的重要原因。大多数急性动脉闭塞患者需早期手术治疗以修复受损血管。如果是血栓形成导致的血管闭塞，需要应用Fogarty球囊导管取出血栓，通常疗效明显。手术时多用普通肝素抗凝，如果合并有其他部位外伤，则不宜抗凝。
治疗措施取决于动脉闭塞原因，正常动脉被栓子堵塞和粥样硬化动脉血栓栓塞的治疗是不同的。立即手术取栓是正常动脉栓塞最常用的治疗手段，自上个世纪40年代Fogarty导管被用于临床以来，因动脉栓塞造成的病死率和截肢率大大下降了。
血管搭桥
1986年发表的一项多中心随机试验结果首次证明，静脉桥具有良好的通畅率。该试验对大隐静脉桥和聚四氟乙烯人工血管桥在下肢动脉重建治疗中的作用进行了比较。大隐静脉桥4年基本通畅率为49%，显著优于聚四氟乙烯人工血管桥。该试验虽然证明了静脉桥显著优于人工血管桥，但同时应注意外科手术的高失败率，即便外科专家也是如此。不管采用哪种血管桥，所有患者桥血管的通畅率仍有差别，这说明了抗栓治疗的必要性。
静脉桥血管和人工血管发生血栓闭塞的病理生理机制既有相同之处也有不同之处。二者都容易因技术问题而发生早期闭塞，影响血供。抗栓治疗有可能在一定程度上预防或延缓闭塞的发生。二者也都容易在早期或后期因新生内膜增殖和自体血管动脉粥样硬化的进展而闭塞。但是二者新生内膜增殖的部位不同，静脉桥内膜增殖可以是弥漫性也可以是局限性，弥漫性增殖造成整个桥血管管腔进行性狭窄，局限性增殖使吻合口或瓣膜部位发生孤立性狭窄。但人工血管新生内膜增殖的部位多为吻合口，增殖细胞来自相邻的动脉血管内皮。动脉粥样硬化的进展也影响静脉桥血管和人工血管的通畅率，降低血流量。
推荐意见要点
1.0 慢性肢体缺血
1.1 抗血小板治疗
1.1.1 阿司匹林
1.1.1. 对慢性肢体缺血患者，如果合并有症状的冠心病或脑血管疾病，与无抗血小板治疗相比，推荐终生服用阿司匹林75～325 mg/天(1A级)；如果不合并有症状的冠心病或脑血管疾病，也建议终生服用阿司匹林(1C+级)。
1.1.2 噻氯匹定
1.1.2. 建议用氯吡格雷代替噻氯匹定(1C+级)。
1.1.3 氯吡格雷
1.1.3. 与无抗血小板治疗相比，推荐氯吡格雷(1C+级)；但建议首选阿司匹林(2A级)。
基本价值和优势：该建议对氯吡格雷昂贵费用的重视程度超过了对其轻度降低血管事件的重视程度。
1.1.4 西洛他唑
1.1.4. 对致残性间歇性跛行患者，如果保守治疗调整危险因素和运动疗法无效并且没有外科手术或导管介入治疗指征，建议应用西洛他唑(2A级)。对非致残性间歇性跛行患者，不建议应用西洛他唑(2A级)。
基本价值和优势：西洛他唑虽有可能(但可能性很小)改善肢体功能，但对改善生活质量的作用不明确，因此该建议对西洛他唑在非致残性间歇性跛行患者中的应用价值评价较低。
1.1.5 己酮可可碱
1.1.5. 不推荐使用己酮可可碱(1B级)。
1.1.6 前列腺素
1.1.6. 对肢体缺血患者，不推荐使用前列腺素(2B级)。
基本价值和优势：前列腺素不能改善生活质量，仅稍增加步行距离。该建议对其临床应用价值评价不高。
1.1.7 其他药物
1.1.7. 对间歇性跛行患者，不推荐使用抗凝剂(1A级)。
2.0 急性肢体缺血
2.1 肝素
2.1. 对急性动脉栓塞或血栓形成患者，建议立即应用普通肝素进行全身抗凝治疗(1C级)。对于接受栓子切除术的患者，建议应用普通肝素全身抗凝后长期服用维生素K拮抗剂预防血栓复发(1C级)。
2.2 溶栓
2.2. 对急性(<14天)动脉血栓形成或栓塞患者，如果溶栓治疗期间发生坏疽和缺血性神经损伤的危险性较低，建议行动脉内溶栓治疗(2B级)。
基本价值和优势：相对于溶栓轻度降低外科手术的几率，该建议更加重视避免溶栓的高昂花费和可能的出血并发症。
3.0 血管搭桥
3.1 血管重建手术过程中的抗凝治疗
3.1. 对接受大血管重建治疗的患者，建议应用血管夹夹闭动脉前给予普通肝素。(1A级)。
3.2 延长桥血管的通畅时限
3.2.1 抗血小板药物
3.2.1. 对接受腹股沟下人工血管搭桥的患者，建议应用阿司匹林(1A级)。
3.2.2 维生素K拮抗剂(VKA)
3.2.2. 对腹股沟下股腘或远端静脉搭桥的患者，不建议常规应用VKA(2A级)。
基本价值和优势：该建议对VKA能稍改善桥血管的远期通畅率评价较低，而重视避免其出血并发症。
3.2.3 联合应用VKA和阿司匹林
3.2.3. 对常规进行腹股沟下血管搭桥、没有闭塞危险因素的患者，不建议联合应用VKA和阿司匹林(1A级)；对具有桥血管闭塞和截肢高危因素的患者，建议联合应用VKA和阿司匹林(2B级)。
基本价值和优势：该建议重视出血并发症，但认为在截肢和严重致残的危险超过出血危险时应当联合应用VKA和阿司匹林。
4.0 颈动脉内膜剥离术
4.1 阿司匹林
4.1. 对接受颈动脉内膜剥离术的患者，建议自术前开始并根据具体情况判断是否持续应用阿司匹林75～325 mg/天(1A级)。
5.0 无症状和复发的颈动脉狭窄
5.0. 在无症状或复发的颈动脉狭窄非手术患者中，建议终生服用阿司匹林75～162 mg/天(1C+级)。
6.0 下肢血管腔内操作
6.0. 对所有接受下肢动脉球囊扩张血管成形术(不管是否置入支架)的患者，建议长期服用阿司匹林75～162 mg/天(1C+级)。, http://www.100md.com
有间歇性跛行症状的动脉粥样硬化性PAOD在60岁以上人群中的患病率，男性为2%～3%，女性为1%～2%。但通过测量踝肱指数(ABI)发现，无症状PAOD的患病率是上面数字的3～4倍。无症状PAOD患者在5～10年后，有70%～80%病情没有变化或出现改善，20%～30%进展为有症状的PAOD并需要干预治疗，另有10%需要截肢。
PAOD的患病率随年龄增长而升高，是导致住院率增加的显著原因，也是心血管和卒中病死率(比正常人群高2～3倍)的重要预测因子。动脉粥样硬化性疾病继续发展常会出现静息痛和严重缺血，进而导致远端血管如腘动脉和胫动脉闭塞。
本文重点阐述PAOD患者的抗栓治疗。但通过系统回顾和荟萃分析，人们注意到，运动治疗能使最长步行时间延长150%。对于文中提出的全身抗栓治疗建议，医师必须自己做出判断。而且，虽然目前对PAOD患者调整危险因素治疗的研究还不够深入，但观察性资料和对有其他心血管疾病表现的患者的试验总结发现，治疗主要危险因素如吸烟、糖尿病、血脂紊乱、高血压等非常重要。
急性肢体缺血
急性动脉功能不全的常见原因包括血栓形成、栓塞和外伤，少见原因有严重的血管痉挛、动脉夹层等。医源性血管损伤以诊断或治疗性动脉内导管操作最为常见，这也是引起急性动脉闭塞的重要原因。大多数急性动脉闭塞患者需早期手术治疗以修复受损血管。如果是血栓形成导致的血管闭塞，需要应用Fogarty球囊导管取出血栓，通常疗效明显。手术时多用普通肝素抗凝，如果合并有其他部位外伤，则不宜抗凝。
治疗措施取决于动脉闭塞原因，正常动脉被栓子堵塞和粥样硬化动脉血栓栓塞的治疗是不同的。立即手术取栓是正常动脉栓塞最常用的治疗手段，自上个世纪40年代Fogarty导管被用于临床以来，因动脉栓塞造成的病死率和截肢率大大下降了。
血管搭桥
1986年发表的一项多中心随机试验结果首次证明，静脉桥具有良好的通畅率。该试验对大隐静脉桥和聚四氟乙烯人工血管桥在下肢动脉重建治疗中的作用进行了比较。大隐静脉桥4年基本通畅率为49%，显著优于聚四氟乙烯人工血管桥。该试验虽然证明了静脉桥显著优于人工血管桥，但同时应注意外科手术的高失败率，即便外科专家也是如此。不管采用哪种血管桥，所有患者桥血管的通畅率仍有差别，这说明了抗栓治疗的必要性。
静脉桥血管和人工血管发生血栓闭塞的病理生理机制既有相同之处也有不同之处。二者都容易因技术问题而发生早期闭塞，影响血供。抗栓治疗有可能在一定程度上预防或延缓闭塞的发生。二者也都容易在早期或后期因新生内膜增殖和自体血管动脉粥样硬化的进展而闭塞。但是二者新生内膜增殖的部位不同，静脉桥内膜增殖可以是弥漫性也可以是局限性，弥漫性增殖造成整个桥血管管腔进行性狭窄，局限性增殖使吻合口或瓣膜部位发生孤立性狭窄。但人工血管新生内膜增殖的部位多为吻合口，增殖细胞来自相邻的动脉血管内皮。动脉粥样硬化的进展也影响静脉桥血管和人工血管的通畅率，降低血流量。
推荐意见要点
1.0 慢性肢体缺血
1.1 抗血小板治疗
1.1.1 阿司匹林
1.1.1. 对慢性肢体缺血患者，如果合并有症状的冠心病或脑血管疾病，与无抗血小板治疗相比，推荐终生服用阿司匹林75～325 mg/天(1A级)；如果不合并有症状的冠心病或脑血管疾病，也建议终生服用阿司匹林(1C+级)。
1.1.2 噻氯匹定
1.1.2. 建议用氯吡格雷代替噻氯匹定(1C+级)。
1.1.3 氯吡格雷
1.1.3. 与无抗血小板治疗相比，推荐氯吡格雷(1C+级)；但建议首选阿司匹林(2A级)。
基本价值和优势：该建议对氯吡格雷昂贵费用的重视程度超过了对其轻度降低血管事件的重视程度。
1.1.4 西洛他唑
1.1.4. 对致残性间歇性跛行患者，如果保守治疗调整危险因素和运动疗法无效并且没有外科手术或导管介入治疗指征，建议应用西洛他唑(2A级)。对非致残性间歇性跛行患者，不建议应用西洛他唑(2A级)。
基本价值和优势：西洛他唑虽有可能(但可能性很小)改善肢体功能，但对改善生活质量的作用不明确，因此该建议对西洛他唑在非致残性间歇性跛行患者中的应用价值评价较低。
1.1.5 己酮可可碱
1.1.5. 不推荐使用己酮可可碱(1B级)。
1.1.6 前列腺素
1.1.6. 对肢体缺血患者，不推荐使用前列腺素(2B级)。
基本价值和优势：前列腺素不能改善生活质量，仅稍增加步行距离。该建议对其临床应用价值评价不高。
1.1.7 其他药物
1.1.7. 对间歇性跛行患者，不推荐使用抗凝剂(1A级)。
2.0 急性肢体缺血
2.1 肝素
2.1. 对急性动脉栓塞或血栓形成患者，建议立即应用普通肝素进行全身抗凝治疗(1C级)。对于接受栓子切除术的患者，建议应用普通肝素全身抗凝后长期服用维生素K拮抗剂预防血栓复发(1C级)。
2.2 溶栓
2.2. 对急性(<14天)动脉血栓形成或栓塞患者，如果溶栓治疗期间发生坏疽和缺血性神经损伤的危险性较低，建议行动脉内溶栓治疗(2B级)。
基本价值和优势：相对于溶栓轻度降低外科手术的几率，该建议更加重视避免溶栓的高昂花费和可能的出血并发症。
3.0 血管搭桥
3.1 血管重建手术过程中的抗凝治疗
3.1. 对接受大血管重建治疗的患者，建议应用血管夹夹闭动脉前给予普通肝素。(1A级)。
3.2 延长桥血管的通畅时限
3.2.1 抗血小板药物
3.2.1. 对接受腹股沟下人工血管搭桥的患者，建议应用阿司匹林(1A级)。
3.2.2 维生素K拮抗剂(VKA)
3.2.2. 对腹股沟下股腘或远端静脉搭桥的患者，不建议常规应用VKA(2A级)。
基本价值和优势：该建议对VKA能稍改善桥血管的远期通畅率评价较低，而重视避免其出血并发症。
3.2.3 联合应用VKA和阿司匹林
3.2.3. 对常规进行腹股沟下血管搭桥、没有闭塞危险因素的患者，不建议联合应用VKA和阿司匹林(1A级)；对具有桥血管闭塞和截肢高危因素的患者，建议联合应用VKA和阿司匹林(2B级)。
基本价值和优势：该建议重视出血并发症，但认为在截肢和严重致残的危险超过出血危险时应当联合应用VKA和阿司匹林。
4.0 颈动脉内膜剥离术
4.1 阿司匹林
4.1. 对接受颈动脉内膜剥离术的患者，建议自术前开始并根据具体情况判断是否持续应用阿司匹林75～325 mg/天(1A级)。
5.0 无症状和复发的颈动脉狭窄
5.0. 在无症状或复发的颈动脉狭窄非手术患者中，建议终生服用阿司匹林75～162 mg/天(1C+级)。
6.0 下肢血管腔内操作
6.0. 对所有接受下肢动脉球囊扩张血管成形术(不管是否置入支架)的患者，建议长期服用阿司匹林75～162 mg/天(1C+级)。, http://www.100md.com