心衰的再同步化治疗进展
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CARE-HF试验结果
在本次ACC会议上，美国的Ckekand报告了有关采用心脏再同步化治疗(CRT)心衰的CARE-HF试验结果。
CARE-HF试验纳入813例 NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级合并心脏收缩不同步的心衰病人，心衰至少6周或以上，已行标准药物治疗但NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级，射血分数(EF)≤35%，左室舒张末内径(LVEDD)≥30 mm 一般LVEDD>55 mm，需要除以身高参数计算，QRS >120 ms，如果QRS在(120～149) ms之间，需要满足下列3项条件中的2项：①主动脉射血前延迟>140 ms；②心室间机械延迟>40 ms ③左室后外侧壁激动延迟。研究者将这些病人随机采用单独药物治疗或在药物治疗基础上加用CRT治疗。主要终点是所有原因导致的死亡或因主要心血管事件导致的住院时间，次要终点是死亡。
平均随访29.4个月，CRT组159例达到主要终点，药物治疗组224例达到主要终点(39%对55%，危险比0.63，P<0.001)。CRT组82例死亡，药物治疗组120例死亡(20%对30%，危险比0.64，P<0.002)。与药物治疗相比，CRT治疗还降低了心室间的机械延迟、收缩末期指数和二尖瓣反流面积；增加了左室射血分数(LVEF)，改善了症状和生活质量(P值均<0.01)。此外，在治疗18个月时，在药物加CRT治疗组生存的病人(335例)中，心功能为NYHA Ⅰ级105例，Ⅱ级150例，Ⅲ/Ⅳ级80例，而单纯药物治疗组生存的病人(303例)中，NYHAⅠ级39例，Ⅱ级112例，Ⅲ/Ⅳ级152例。
既往的研究已证实，心室同步治疗对心衰病人的症状、生活质量、心室功能、血压均有改善，本试验结果还证实对心衰病人进行CRT治疗能够有效降低死亡危险(降低3%)，即相当于每置入9台双心室起搏器，可预防1例死亡，3例心血管事件。在药物治疗基础上CRT获得益处的作用，相当于在相同人群中使用β受体阻滞剂与安慰剂的疗效比较所获得的益处。
CRT治疗心衰的疗效分析
CRT是这次会议中的一个热点问题，自2001年，第一个心脏再同步化装置在美国上市后，近年已进行了多项大规模临床试验，最近更新的ACC/AHA/NASPE心脏起搏器和除颤器指南中，推荐心衰病人采用起搏治疗成为Ⅱa级指征。早期的临床试验证实，病人的临床症状、生活质量、血流动力学指数以及LVEF均得到改善。最近的试验还表明，CRT能够降低中重度心衰病人的死亡率。
美国弗吉尼亚的Ekkenboken教授在评价CRT治疗心衰疗效时，荟萃分析了近几年MIRACLE、MUSTIC、PATH-CHF和CONTAK-CD5等试验的结果，认为CRT治疗可以改善心衰病人的死亡率、住院率、生活质量、运动能力以及峰值氧耗量，可以改善NYHA心功能一个等级，LVEF增加3%～8%，减少二尖瓣反流至少一个等级，明显减少左室收缩末容积(LVESV)和左室舒张末容积(LVEDV)。据估计，美国有500万心衰病人，EF≤35%者占36%，其中伴QRS≥130 ms者占40%，再达到HYHA Ⅲ～Ⅳ级者仅占61%，所以约有50万(占心衰病人总数的10%)需要接受CRT。
CRT治疗的适应证
有关CRT的一个令人关注的问题是，怎样选择合适的病人行CRT治疗？
美国波士顿的Stevenson教授在介绍如何选择CRT病人时指出，CRT的应用还处在初步阶段，现已证实CRT适合于已接受理想药物治疗但症状仍未改善、QRS≥120 ms、LVEF≤35%、左心室扩张、左室收缩不同步、NYHA Ⅲ或Ⅳ级的病人。尽管理论上认为早期CRT能防止晚期心衰相关的并发症，逆转心室重构，延缓疾病进展，但仍需谨慎选择病人。MIRACLE ICDⅡ试验同时也证实，CRT能够使NYHA心功能Ⅱ级、QRS≥130 ms的心衰病人的心室重构指数、LVEDV、LVESV、LVEF、NYHA分级以及临床反应都有明显改善，但对病人的生活质量、6分钟步行距离的改善并不明显。对NYHAⅡ级病人常规采用CRT是否有益，尚无足够证据，需要更多的临床试验验证。
此外，还有少量的数据显示，对心衰伴房颤的病人进行CRT治疗也是有益的，MIRACLE和CONTAK-CD试验显示，对右束支传导阻滞(RBBB)与左束支传导阻滞(LBBB)病人进行CRT治疗的反应相似，这些适应证尚需要更多的证据。另外，也有学者报告，CRT能够帮助QRS时限正常的病人改善心室的非同步收缩。已有学者分析了对CRT治疗有反应和无反应的两组心衰病人的情况，发现QRS宽度、LVEF、LVEDV、二尖瓣关闭不全的严重程度以及右室-左室非同步的指标无明显差别，仅左室非同步收缩存在明显差异。
因此，今后在CRT适应证方面的主要工作是，寻找和证实心室非同步收缩对CRT产生反应的最佳预测指标，而心电图记录的传导延迟可能仅是一个参考指标。
CRT技术
尚不能代替传统的右室起搏
另一个受关注的话题是，将来是否考虑用CRT技术代替传统的右室心尖部起搏。虽然右室心尖部起搏，使病人容易发生房颤、心衰，COMPANION试验中也证实双心室起搏与右室起搏相比，可以避免不正常血流动力学导致的LVEF减少，避免心室重构，避免心衰和房颤的发生，但双心室起搏手术操作时间长，并发症多，有膈肌刺激及CS导线脱位的可能，花费高，手术成功率在90%左右，有时操作很困难。而右室起搏虽然增加心衰和房颤发生的危险，但它可挽救无数生命，容易置入，并发症少。并且，在所有置入起搏器的病人中仅有不到5%的病人有心功能不全，QRS≥120 ms。在接受右室起搏的有症状的心动过缓病人，右室起搏可通过起搏模式选择和程序设计，尽量减少起搏时间，将其不利影响降低到最小。所以CRT技术尚不能代替右室起搏。
CRT治疗中需注意的问题
法国的Daubert教授在题为“2005年——新的发展是什么？”的报告中指出，2005年接受CRT治疗的病人中将有更多NYHAⅢ级病人，目前，对NYHAⅠ～Ⅱ级轻度心衰病人进行CRT的临床试验(REVERSE、MADIT-CRT)正在进行中。在选择合适心衰病人接受CRT治疗的前题下，其产生最佳血流动力学不仅依赖于左室激动部位，还要选择最适合的房室传导(AV)延迟，如果AV延迟模式设置过长，病人自身的房室传导会抑制双室起搏，治疗将失效；即使AV延迟设置最佳，病人自身的加速性AV传导也会导致双室起搏治疗失败，另外需要组织多普勒超声帮助选择最佳的左、右心室激动时间。, http://www.100md.com