肾移植后心血管疾病的护理
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2005年4月21日
肾移植已广泛地用来治疗不可逆性慢性肾功能衰竭，但由于术后应用免疫抑制剂如环孢A、糖皮质激素等，加上肾移植病人本身的特殊体质及年龄因素，使得肾移植术后心血管疾病(CVDS)成为肾移植失败和病人死亡的重要原因。
(一)移植后高脂血症(PTH)的护理
1.饮食治疗指导病人在去除病因，药物治疗的同时，改善饮食习惯。胆固醇控制在5.2mmol/L范围内，主要以饮食来调节。饮食以清淡为主，多吃新鲜蔬菜、瓜类和粗粮，少吃油腻及含脂高的食物，如动物油脂、内脏、肥肉、鱼子、蛋黄及高脂奶粉等，多吃有降血脂作用的洋葱、大豆、绿豆、花生、生姜、玉米、芹菜、海带、菠菜、枣等。每日胆固醇摄入量应控制在300mg以内，脂肪酸的摄入量不超过总热量30%。因饱和脂肪酸(S)能升高血浆胆固醇，故应控制在总热量的10%以内，而多不饱和脂肪酸(P)可降低胆固醇和甘油三酯，所以提倡进食P/S比值高而胆固醇含量少的食物。饮食勿过饱、过咸，甜食也应少吃。饮食治疗效果不理想的，多数仍须药物干预。
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2.合理应用免疫抑制剂由于免疫抑制剂是引起高脂血症的重要原因之一，合理使用免疫抑制剂是防治高脂血症的重要措施。肾移植受者撤除肾上腺皮质激素，继续应用CsA、硫唑嘌呤，可使血浆总胆固醇、LDL-C分别下降17%、16%，而HDL-C也下降18%。
3.降脂药物根据美国NCEP建议，作为首选的降胆固醇药物有三类：HMG-CoA还原酶抑制剂、纤维酸衍生物、尼克酸。纤维酸衍生物主要应用于血浆甘油三酯特别高的患者，抗氧化剂只用于不能耐受其它降胆固醇药物者。应用上述药物时应考虑到与免疫抑制药物之间的相互作用。
4.健康教育锻炼对循环系统功能和调节血脂有着重要作用。对于血脂不太高的人，各种活动可以不受限制，但对于有器官受累者，特别是心脏供血不足而症状明显者应控制活动，经药物治疗，病情好转后再逐渐增加活动量，以防不测。
还应对病人宣教注意药物、饮食、锻炼三结合的方针。特别是长期脑力劳动、工作压力大者，其他还有急躁、超重、或摄入高血脂诱发元素(铅、钴、镉)者等，所以治疗高脂血症的同时，应减少高血脂的诱因。
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(二)移植后高血压(PTH)
高血压是移植的一个常见并发症，在肾、心、肝移植中都有。移植物受者高血压定义为血压高于140/90mmHg或需要服用降压药物来治疗。自从环孢A应用于临床后有报道的各种器官移植后高血压的发病率显著增高，肾移植后67～90%的服用环孢A的患者将会发生高血压。
1.护理干预措施：不吸烟，控制饮食，降低体重，低盐饮食，稳定情绪，定期测血压。低盐饮食，每天摄入食盐量约2～3克，限钠时间需要3个月或更长时间；加强锻炼减轻体重，血压和体重密切相关，约每减轻1kg体重，收缩压和舒张压各降低0.013kPa；其他非药物疗法有减少饮酒，因为酒精有直接的升血压作用；减少饮食中的脂肪含量等,当非药物疗法不能控制血压时，就应考虑使用药物或手术疗法。
2.护理目标：
(1)将血压控制在19.33/12.67kPa以内，保证移植肾的有效灌注；(2)避免血压忽高忽低，造成肾外组织灌注不足；(3)将机体代谢降至最低,维持电解质平衡；(4)避免药物发生配伍禁忌；(5)维持良好的免疫抑制状态。
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没有病人的配合这些护理干预措施是不可能收到良好效果的，要使病人了解肾移植术后发生高血压的原理，以及血压控制不良给移植肾长期存活带来的负面影响,向其讲清楚所采取的治疗措施、要达到的目的和产生的副作用。许多病人会误认为肾移植能够解决尿毒症的所有问题，而无副作用，护士有责任向病人说明肾移植并不是十全十美的肾脏替代治疗，病人也许要面对肾移植的副作用，要允许病人发泄其挫败感和焦虑情绪，这些都是每个人面对挫折的正常反应，许多病人通过发泄不良情绪，从而接受挫折，积极配合治疗。
3.健康教育包括如何测量血压、体重，出院后的自我护理以及详细的家庭治疗记录。记录内容包括血压、饮食、活动和体重，要求每日测血压一次,每两周测体重一次，根据Thelan等报道，如果每天体重增加0.5kg或每周增加2.5kg考虑存在水潴留，这时就要严格记录每天的液体出入量，再根据记录分析是否需要限制水的摄入。对于需要限制水摄入的病人，应协助他们制定每日摄水计划，限制水的摄入会导致病人口腔粘膜干燥，应向病人说明防止口腔干燥的方法，比如可吮硬糖，喝柠檬汁刺激唾液腺分泌，口渴时吮冰比喝一杯水有效，使用润唇膏，注意口腔卫生。
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(三)移植后糖尿病(PTDM)
现已公认PTDM会增加移植后患者CVDS的发病率。在一项关于PTDM对于肾移植受者长期存活影响的前瞻性研究中发现：合并PTDM的肾移植受者12年生存率只有48%，而未合并糖尿病的肾移植受者生存率为70%(P=0.04)。
1.肾移植术后机体糖代谢紊乱是一种普遍现象。主要是由于免疫抑制剂的应用，其中皮质类固醇是导致紊乱的首要原因。文献报道原无糖尿病者接受肾移植后，糖尿病的发病率为15.7%，半数以上见于在3周内开始用皮质激素者。近年来研究发现CsA对肾移植后糖代谢也有一定影响。肾移植后糖尿病的诊断并不难，要勤观察，及早发现病情变化，为早期诊断提供依据，特别是肾移植后1～4d，此类病人多尿、烦渴等症状易被移植后早期诸多客观表象所掩盖。因此要特别注意病人的多饮、多尿、烦渴症状，注意尿液性质的改变，准确记录病人的24h出入量。
, 百拇医药 2.肾移植后糖尿病易并发各种感染并可能引起严重的不良后果。注意病人生命体征的变化，尤其注意病人体温的变化，对不明原因的发热、反复感染或感染久治不愈者，应考虑到并存糖尿病的可能性。同时做好病人的口鼻、皮肤及呼吸道的护理。监护病房应设专人护理，注意无菌操作，防止交叉感染及异源性感染。
3.对肾移植后患者要注意适当控制饮食。肾上腺皮质激素治疗的病人普遍存在饥饿感、食欲增强。无节制的饮食，特别是摄入大量碳水化合物对控制血糖不利。对经适当饮食控制血糖仍高于正常者，要加服降血糖药物，血糖明显升高者可加用胰岛素并适当减少激素用量。
4.血标本采集应避开输液肢体进行穿刺，以保证血糖值的准确性。作为一名合格的护理人员，我们要密切观测肾移植术后病人的病情变化，同时做好病人的心理护理，使病人树立战胜疾病的信心，早日康复。□哈尔滨市医科大学附属第二医 院杜冰, 百拇医药
(一)移植后高脂血症(PTH)的护理
1.饮食治疗指导病人在去除病因，药物治疗的同时，改善饮食习惯。胆固醇控制在5.2mmol/L范围内，主要以饮食来调节。饮食以清淡为主，多吃新鲜蔬菜、瓜类和粗粮，少吃油腻及含脂高的食物，如动物油脂、内脏、肥肉、鱼子、蛋黄及高脂奶粉等，多吃有降血脂作用的洋葱、大豆、绿豆、花生、生姜、玉米、芹菜、海带、菠菜、枣等。每日胆固醇摄入量应控制在300mg以内，脂肪酸的摄入量不超过总热量30%。因饱和脂肪酸(S)能升高血浆胆固醇，故应控制在总热量的10%以内，而多不饱和脂肪酸(P)可降低胆固醇和甘油三酯，所以提倡进食P/S比值高而胆固醇含量少的食物。饮食勿过饱、过咸，甜食也应少吃。饮食治疗效果不理想的，多数仍须药物干预。
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2.合理应用免疫抑制剂由于免疫抑制剂是引起高脂血症的重要原因之一，合理使用免疫抑制剂是防治高脂血症的重要措施。肾移植受者撤除肾上腺皮质激素，继续应用CsA、硫唑嘌呤，可使血浆总胆固醇、LDL-C分别下降17%、16%，而HDL-C也下降18%。
3.降脂药物根据美国NCEP建议，作为首选的降胆固醇药物有三类：HMG-CoA还原酶抑制剂、纤维酸衍生物、尼克酸。纤维酸衍生物主要应用于血浆甘油三酯特别高的患者，抗氧化剂只用于不能耐受其它降胆固醇药物者。应用上述药物时应考虑到与免疫抑制药物之间的相互作用。
4.健康教育锻炼对循环系统功能和调节血脂有着重要作用。对于血脂不太高的人，各种活动可以不受限制，但对于有器官受累者，特别是心脏供血不足而症状明显者应控制活动，经药物治疗，病情好转后再逐渐增加活动量，以防不测。
还应对病人宣教注意药物、饮食、锻炼三结合的方针。特别是长期脑力劳动、工作压力大者，其他还有急躁、超重、或摄入高血脂诱发元素(铅、钴、镉)者等，所以治疗高脂血症的同时，应减少高血脂的诱因。
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(二)移植后高血压(PTH)
高血压是移植的一个常见并发症，在肾、心、肝移植中都有。移植物受者高血压定义为血压高于140/90mmHg或需要服用降压药物来治疗。自从环孢A应用于临床后有报道的各种器官移植后高血压的发病率显著增高，肾移植后67～90%的服用环孢A的患者将会发生高血压。
1.护理干预措施：不吸烟，控制饮食，降低体重，低盐饮食，稳定情绪，定期测血压。低盐饮食，每天摄入食盐量约2～3克，限钠时间需要3个月或更长时间；加强锻炼减轻体重，血压和体重密切相关，约每减轻1kg体重，收缩压和舒张压各降低0.013kPa；其他非药物疗法有减少饮酒，因为酒精有直接的升血压作用；减少饮食中的脂肪含量等,当非药物疗法不能控制血压时，就应考虑使用药物或手术疗法。
2.护理目标：
(1)将血压控制在19.33/12.67kPa以内，保证移植肾的有效灌注；(2)避免血压忽高忽低，造成肾外组织灌注不足；(3)将机体代谢降至最低,维持电解质平衡；(4)避免药物发生配伍禁忌；(5)维持良好的免疫抑制状态。
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没有病人的配合这些护理干预措施是不可能收到良好效果的，要使病人了解肾移植术后发生高血压的原理，以及血压控制不良给移植肾长期存活带来的负面影响,向其讲清楚所采取的治疗措施、要达到的目的和产生的副作用。许多病人会误认为肾移植能够解决尿毒症的所有问题，而无副作用，护士有责任向病人说明肾移植并不是十全十美的肾脏替代治疗，病人也许要面对肾移植的副作用，要允许病人发泄其挫败感和焦虑情绪，这些都是每个人面对挫折的正常反应，许多病人通过发泄不良情绪，从而接受挫折，积极配合治疗。
3.健康教育包括如何测量血压、体重，出院后的自我护理以及详细的家庭治疗记录。记录内容包括血压、饮食、活动和体重，要求每日测血压一次,每两周测体重一次，根据Thelan等报道，如果每天体重增加0.5kg或每周增加2.5kg考虑存在水潴留，这时就要严格记录每天的液体出入量，再根据记录分析是否需要限制水的摄入。对于需要限制水摄入的病人，应协助他们制定每日摄水计划，限制水的摄入会导致病人口腔粘膜干燥，应向病人说明防止口腔干燥的方法，比如可吮硬糖，喝柠檬汁刺激唾液腺分泌，口渴时吮冰比喝一杯水有效，使用润唇膏，注意口腔卫生。
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(三)移植后糖尿病(PTDM)
现已公认PTDM会增加移植后患者CVDS的发病率。在一项关于PTDM对于肾移植受者长期存活影响的前瞻性研究中发现：合并PTDM的肾移植受者12年生存率只有48%，而未合并糖尿病的肾移植受者生存率为70%(P=0.04)。
1.肾移植术后机体糖代谢紊乱是一种普遍现象。主要是由于免疫抑制剂的应用，其中皮质类固醇是导致紊乱的首要原因。文献报道原无糖尿病者接受肾移植后，糖尿病的发病率为15.7%，半数以上见于在3周内开始用皮质激素者。近年来研究发现CsA对肾移植后糖代谢也有一定影响。肾移植后糖尿病的诊断并不难，要勤观察，及早发现病情变化，为早期诊断提供依据，特别是肾移植后1～4d，此类病人多尿、烦渴等症状易被移植后早期诸多客观表象所掩盖。因此要特别注意病人的多饮、多尿、烦渴症状，注意尿液性质的改变，准确记录病人的24h出入量。
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3.对肾移植后患者要注意适当控制饮食。肾上腺皮质激素治疗的病人普遍存在饥饿感、食欲增强。无节制的饮食，特别是摄入大量碳水化合物对控制血糖不利。对经适当饮食控制血糖仍高于正常者，要加服降血糖药物，血糖明显升高者可加用胰岛素并适当减少激素用量。
4.血标本采集应避开输液肢体进行穿刺，以保证血糖值的准确性。作为一名合格的护理人员，我们要密切观测肾移植术后病人的病情变化，同时做好病人的心理护理，使病人树立战胜疾病的信心，早日康复。□哈尔滨市医科大学附属第二医 院杜冰, 百拇医药