肝脾大、发热
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病例摘要
患者，男，40岁，因‘间断左上腹痛5年，发热40天”入院。
患者5年前出现进食后左上腹饱胀感，此后每1～2年于饮酒后出现1次左上腹痛，不放射，平卧加重，1～2小时后可自行缓解。1.5年前患者大量饮酒后再次出现左上腹剧烈疼痛，持续不缓解。当地医院腹部CT示：双侧少量胸腔积液，肝大，脾脏明显增大，增强后见脾内不均匀低密度区，考虑脾梗塞，不除外淋巴瘤。3天后病人腹痛逐渐自行缓解。个人史：10年前曾在湖北当兵，有血吸虫疫水接触史。近10年与患肺结核的朋友有密切接触。吸烟20 年，每日20支；饮白酒20年，约250 g/d。
分析讨论
患者5年前出现间断左上腹痛，无明显发热，腹部CT提示：肝大，脾脏明显增大，增强后脾脏内部见不均匀低密度区，而肝大，巨脾亦为此次就诊的原因之一。应考虑引起巨大肝脾的如下几类疾病：(1)血液系统疾病：骨髓纤维化、淋巴瘤、多毛细胞白血病及脾淋巴瘤伴绒毛状淋巴细胞，这些疾病需行血常规、外周血涂片、骨髓涂片及活检，甚至肝脾活检来证实。(2)消化系统疾病：各种原因引起的肝硬化可致门脉高压造成巨脾，但肝大少见。可行肝功能检查、蛋白电泳、IV型胶原等检查来明确有无肝硬化；行胃镜检查有无静脉曲张。(3)感染性疾病：患者有血吸虫疫水接触史，此外疟疾、黑热病也可以出现肝脾肿大。
患者无诱因发热40天，午后至晚间体温可升至40℃，伴畏寒、盗汗，当地医院查血常规WBC 4.5×109～5.2×109/L，N 83%～85% Hb 84～104 g/L，血小板计数正常。1个月前腹部CT显示：肝脏明显增大，巨脾，少量腹水，右侧胸腔积液。骨髓活检：髓内可见结节伴纤维组织轻度增生。外院予抗感染及退热治疗(具体不详)效果不佳。右侧胸腔穿刺抽出黄色混浊胸水(共5次总量1500 mk)，胸水黎氏试验(+)，WBC 1.25×109/L，N 68%，L 32%。因不除外结核感染，遂加用利福平450 mg qd，异烟肼300 mg qd，乙胺丁醇 250 mg tid，吡嗪酰胺 250 mg tid，5天后病人自行停药，胸水无明显增多。此后病人仍有每日发热，先后予头孢噻肟钠、左氧氟沙星、甲硝唑等多种抗生素治疗无好转 ......
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