基层医院血液病脾切除的体会
【摘要】 目的 探讨基层医院开展血液病选择性脾切除的可行性。方法 回顾性分析1985年以来我们开展的7例血液病脾切除临床资料，结合文献进行讨论。结果 7例血液病脾切除均获得满意疗效，随访3～18年(平均7年)，除1例术后5年死于车祸，余均健在，无复发和手术并发症。结论 严格掌握手术指征，认真做好围手术期处理，血液病选择性脾切除在基层医院是切实可行的。
关键词 血液疾病 脾切除术
脾切除治疗血液病文献报道较多，我们开展了7例，疗效满意。现就治疗体会并结合文献报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组血液病7例中，男3例，女4例。年龄18～49岁，平均年龄37岁。其中特发性血小板减少性紫癜(ITP)2例，自身免疫性溶血性贫血(AIHA)1例，遗传性球形红细胞增多症(HS)1例，遗传性椭圆形红细胞增多症(HE)1例，霍其金病(HD)1例，原发性脾源性全血细胞减少症1例。伴贫血5例，脾大4例，黄疸3例。
1.2 术前准备和术后处理 术前3例输全血400ml，2例输浓缩血小板2U和3U，1例输浓缩红细胞2U。术前常规静注广谱抗生素1次，术后静脉输注广谱抗生素3～5天。ITP和AIHA患者术前1日和手术日糖皮质激素加倍于术前用量，术后逐渐减量，术后1周左右恢复到术前口服量。术后血小板计数(BPC)高于800×10 9 /L时给予低分子右旋糖酐、阿司匹林等抗血小板聚集药物。
1.3 手术情况 HD患者采用硬外，余均采用全麻。取左肋缘下弧形切口行全脾切除术，术中出血约200～300ml。术中及术后均未输血。常规行脾床引流，引流管在术后24～72h拔除。
2 治疗效果
术后ITP和AIHA患者药物巩固治疗，HD患者接受化疗。全组病例随访3年以上(3～18年，平均7年)，临床症状均消失，BPC、红细胞计数、血红蛋白和网织红细胞计数保持在正常范围，无明显手术并发症。HD患者5年后死于车祸，余均健在。
3 讨论
自Spencer首次为HS患者行脾切除 [1] 以来，已有百余年历史 [2] ，文献报道近20种血液病可行脾切 除治疗。HS、HE、血红蛋白病、AIHA、ITP等疗效肯定，脾切除治疗的理论 [3] 已较成熟。血液病急症脾切除、腹腔镜脾切除以及同期胆囊切除的报道也渐增多。1985年以来，我们对几种血液病开展了脾切除治疗，效果满意。严格掌握手术指征，认真做好围手术期处理，选择性脾切除治疗血液病在基层医院切实可行，现就我们的体会做一讨论。
3.1 手术指征的选择 由于具体条件有限，我们对于手术指征的掌握较为慎重:(1)有明显贫血和脾大，确诊的HS、HE病例;(2)内科治疗6个月以上无效的ITP和停药后复发的AIHA病例;(3)原发性脾功能亢进和脾淋巴瘤患者。
3.2 预防术中出血 术前针对不同疾病，输入必要的血液成分，改善凝血功能障碍和机体对失血的代偿能力。术中结扎脾动脉、搬脾时适度挤压、巨脾注射肾上腺素稀释液(HD仅做脾动脉结扎)，减少术中失血。无意外情况术中、术后不输血。
3.3 预防并发症 术前纠正贫血、血小板减少、白细胞减少、低蛋白血症等血液成分异常，提高机体免疫力和对手术的耐受性。术前单次静注广谱抗生素，术中体内保持有效浓度的抗生素预防感染;术后每日静脉输注2次广谱抗生素连用3～5天，明确无伤口感染后及时停药，避免长期应用引起机会感染。术中精细操作，脾床常规单管引流;清醒后半卧位，无特殊情况及时拔管，防止出血、术后低热和感染。为避免加重脾切除后机体不必要的负担，无意外情况术中、术后不输血。尽早下床活动(最晚术后48h下床)，提高机体免疫力，预防血栓、肠粘连等并发症。ITP和AIHA患者手术前1日和手术当日激素的剂量加倍于术前用药量，肌注和静脉给药并用，术后维持3天，以后逐渐减量，以防止肾上腺功能衰竭;同时可增加血管的应激性，以减少手术中出血 [4] 。术后监测血常规，直至BPC回落。2例BPC达800×10 9 /L，即予低分子右旋糖酐、阿司匹林和潘生丁等药物治疗直至BPC恢复正常，未发生栓塞。
3.4 药物巩固疗效 ITP和AIHA患者术后糖皮质激素治疗2个月，巩固疗效。脾淋巴瘤患者术后须配合化疗巩固效果。
参考文献
1 瞿全.血液病的脾切除指征、术前准备与术后合并症.中华普通外 科杂志，1989，4(5):291.
2 夏穗生.从现状出发，努力促进脾外科向前发展.中国实用外科杂志，1999，19(12):707.
3 黄洁夫.腹部外科学，北京:人民卫生出版社，2001，1550-1567.4 李均，张维.全脾切除治疗成人ITP的围手术期处理.中国实用外科杂志，1992，12(10):546.
(收稿日期:2004-07-04)
作者单位:1714102陕西华县金堆城钼业公司职工总医院外科
2西安交通大学第一医院胃肠外科
(编辑日 强), 百拇医药(张振平 王保平 许延发)
关键词 血液疾病 脾切除术
脾切除治疗血液病文献报道较多，我们开展了7例，疗效满意。现就治疗体会并结合文献报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组血液病7例中，男3例，女4例。年龄18～49岁，平均年龄37岁。其中特发性血小板减少性紫癜(ITP)2例，自身免疫性溶血性贫血(AIHA)1例，遗传性球形红细胞增多症(HS)1例，遗传性椭圆形红细胞增多症(HE)1例，霍其金病(HD)1例，原发性脾源性全血细胞减少症1例。伴贫血5例，脾大4例，黄疸3例。
1.2 术前准备和术后处理 术前3例输全血400ml，2例输浓缩血小板2U和3U，1例输浓缩红细胞2U。术前常规静注广谱抗生素1次，术后静脉输注广谱抗生素3～5天。ITP和AIHA患者术前1日和手术日糖皮质激素加倍于术前用量，术后逐渐减量，术后1周左右恢复到术前口服量。术后血小板计数(BPC)高于800×10 9 /L时给予低分子右旋糖酐、阿司匹林等抗血小板聚集药物。
1.3 手术情况 HD患者采用硬外，余均采用全麻。取左肋缘下弧形切口行全脾切除术，术中出血约200～300ml。术中及术后均未输血。常规行脾床引流，引流管在术后24～72h拔除。
2 治疗效果
术后ITP和AIHA患者药物巩固治疗，HD患者接受化疗。全组病例随访3年以上(3～18年，平均7年)，临床症状均消失，BPC、红细胞计数、血红蛋白和网织红细胞计数保持在正常范围，无明显手术并发症。HD患者5年后死于车祸，余均健在。
3 讨论
自Spencer首次为HS患者行脾切除 [1] 以来，已有百余年历史 [2] ，文献报道近20种血液病可行脾切 除治疗。HS、HE、血红蛋白病、AIHA、ITP等疗效肯定，脾切除治疗的理论 [3] 已较成熟。血液病急症脾切除、腹腔镜脾切除以及同期胆囊切除的报道也渐增多。1985年以来，我们对几种血液病开展了脾切除治疗，效果满意。严格掌握手术指征，认真做好围手术期处理，选择性脾切除治疗血液病在基层医院切实可行，现就我们的体会做一讨论。
3.1 手术指征的选择 由于具体条件有限，我们对于手术指征的掌握较为慎重:(1)有明显贫血和脾大，确诊的HS、HE病例;(2)内科治疗6个月以上无效的ITP和停药后复发的AIHA病例;(3)原发性脾功能亢进和脾淋巴瘤患者。
3.2 预防术中出血 术前针对不同疾病，输入必要的血液成分，改善凝血功能障碍和机体对失血的代偿能力。术中结扎脾动脉、搬脾时适度挤压、巨脾注射肾上腺素稀释液(HD仅做脾动脉结扎)，减少术中失血。无意外情况术中、术后不输血。
3.3 预防并发症 术前纠正贫血、血小板减少、白细胞减少、低蛋白血症等血液成分异常，提高机体免疫力和对手术的耐受性。术前单次静注广谱抗生素，术中体内保持有效浓度的抗生素预防感染;术后每日静脉输注2次广谱抗生素连用3～5天，明确无伤口感染后及时停药，避免长期应用引起机会感染。术中精细操作，脾床常规单管引流;清醒后半卧位，无特殊情况及时拔管，防止出血、术后低热和感染。为避免加重脾切除后机体不必要的负担，无意外情况术中、术后不输血。尽早下床活动(最晚术后48h下床)，提高机体免疫力，预防血栓、肠粘连等并发症。ITP和AIHA患者手术前1日和手术当日激素的剂量加倍于术前用药量，肌注和静脉给药并用，术后维持3天，以后逐渐减量，以防止肾上腺功能衰竭;同时可增加血管的应激性，以减少手术中出血 [4] 。术后监测血常规，直至BPC回落。2例BPC达800×10 9 /L，即予低分子右旋糖酐、阿司匹林和潘生丁等药物治疗直至BPC恢复正常，未发生栓塞。
3.4 药物巩固疗效 ITP和AIHA患者术后糖皮质激素治疗2个月，巩固疗效。脾淋巴瘤患者术后须配合化疗巩固效果。
参考文献
1 瞿全.血液病的脾切除指征、术前准备与术后合并症.中华普通外 科杂志，1989，4(5):291.
2 夏穗生.从现状出发，努力促进脾外科向前发展.中国实用外科杂志，1999，19(12):707.
3 黄洁夫.腹部外科学，北京:人民卫生出版社，2001，1550-1567.4 李均，张维.全脾切除治疗成人ITP的围手术期处理.中国实用外科杂志，1992，12(10):546.
(收稿日期:2004-07-04)
作者单位:1714102陕西华县金堆城钼业公司职工总医院外科
2西安交通大学第一医院胃肠外科
(编辑日 强), 百拇医药(张振平 王保平 许延发)