自行设计《妇科化疗患者一般护理记录》在临床的应用
根据卫生部暨国家中医药管理局[2002]190号文件《病历书写基本规范(试行)》的通知精神，将一般患者护理记录纳入病历范畴，体现了护理工作的重要性，使患者病历更加完整、客观、科学 [1] 。同时也对一般患者的护理记录表格的规范化提出更高的要求。
我院妇科化疗病房自2001年已开始使用自行设计的《妇科化疗患者一般护理记录》，经过不断的实践与修改，日趋成熟、完善，现对该表格进行简要介绍。
1 表格的主要内容
一般患者护理记录包括入院首次护理记录、住院过程护理记录和出院总结 [1] 。化疗患者需要反复住院接受化疗，化疗方案多样，并且副作用大、并发症多，因此制定表格时结合了化疗患者的特点，并在临床应用中不断完善。
1.1 首次护理记录 即入院评估，是护士对入院患者(家属)通过望、闻、问、切所获得的临床护理资料的记录，它是对患者身心状况全面客观的护理评估。具体内容包括:病室、床号、姓名、年龄、病历号、入院时间、入院诊断、生命体征(T、P、BP、R)与体重(以确定化疗药物剂量)、入院方式、自理能力、过敏史及既往史;另外还包括对患者皮肤、粘膜、排泄、异常化验等评估。
1.1.1 了解患者既往与目前的身体状态可使护士对此次化疗及可能发生的副作用、并发症预先了解，及时采取防范措施。
1.1.2 化疗所致的脱发、色素沉着等自我形象紊乱，可增加患者的心理压力。进行心理评估可为以后的心理护理及压力疏导提供依据。
1.1.3 此外，新入院的患者对环境的陌生也会增加其焦虑。因此，在做入院评估的同时适当进行入院宣教可增加患者的舒适度与信任感，包括环境的介绍、探视制度、病房制度的讲解等等。
1.2 住院过程的护理记录 住院过程的护理记录是护士对患者在住院期间的各种护理记录。
1.2.1 在表格的背面包括三部分:日期、护理记录及责任护士签名。在护理记录一栏中简要记录患者当天的护理问题，采取的相应措施及进行的治疗(遵医嘱)。记录要求随时记录、准确记录，这样不仅为每日交班提供方便，而且为以后进行回顾性研究及医疗纠纷提供宝贵材料。
1.2.2 患者化疗当日为特级护理，另附化疗特护记录单，进行详细记录，包括当日的出入量、呕吐量及所做的护理治疗等。
1.2.3 健康教育记录贯穿于病人的整个住院过程，通过运用护理程序，使病人逐步建立健康的心理和行为 [2] 。
1.3 出院总结与指导 这一部分包括对患者住院期间护理过程及效果的全面评价。在患者出院前针对个人不同的特点进行出院指导，包括出院后的环境、活动与休息、营养调节、复查及针对个人的指导。
2 表格使用的效果
2.1 规范化 护理工作应是严谨、规范的。对化疗患者的护理记录进行规范、统一，体现了对患者护理的责任性。
2.2 实用性 目前中国的现状是护士严重缺编，也就是说一个护士要做好几个护士的工作。因此为了让护士走到患者身边，该表格设计简洁，避免重复，尽量以打钩的形式填写，减少了护士书写的时间。并且使用护理记录进行交班，不仅使护士对患者近期的情况有一纵向了解，也避免了重复写交班的麻烦，具有临床实用意义。
2.3 知识性 该表格在出院指导中将环境要求、化疗后的活动、休息、营养等应注意问题的要点陈列出来，对宣教具有提示作用，促使宣教内容的完整，而且对于低年资护士也是促进其业务学习的手段。
3 临床意义与价值
化疗患者护理表格在临床应用2年有余，经过不断的实践与修改，已趋于成熟、完善。它涵盖了入院评估、护理程序、院内及出院宣教等内容，能够客观、真实、准确、及时、完整的反映患者的情况。在实践中，它能够及时满足患者的要求，使化疗患者得到更完善、细致、有针对性的护理，并对临床工作提供了及时的反馈，得到许多医院化疗病房的赏识与认同，具有推广价值。
参考文献
1 郝建春.对一般患者护理记录范畴的探讨.中华护理杂志，2003，38(12):980.
2 薛欣.护士健康教育专职化、专业化初探.实用护理杂志，2002，18(12):61.
作者单位:100730北京协和医院妇产科
(收稿日期:2004-03-21) (编辑张 展), http://www.100md.com(李莉)
我院妇科化疗病房自2001年已开始使用自行设计的《妇科化疗患者一般护理记录》，经过不断的实践与修改，日趋成熟、完善，现对该表格进行简要介绍。
1 表格的主要内容
一般患者护理记录包括入院首次护理记录、住院过程护理记录和出院总结 [1] 。化疗患者需要反复住院接受化疗，化疗方案多样，并且副作用大、并发症多，因此制定表格时结合了化疗患者的特点，并在临床应用中不断完善。
1.1 首次护理记录 即入院评估，是护士对入院患者(家属)通过望、闻、问、切所获得的临床护理资料的记录，它是对患者身心状况全面客观的护理评估。具体内容包括:病室、床号、姓名、年龄、病历号、入院时间、入院诊断、生命体征(T、P、BP、R)与体重(以确定化疗药物剂量)、入院方式、自理能力、过敏史及既往史;另外还包括对患者皮肤、粘膜、排泄、异常化验等评估。
1.1.1 了解患者既往与目前的身体状态可使护士对此次化疗及可能发生的副作用、并发症预先了解，及时采取防范措施。
1.1.2 化疗所致的脱发、色素沉着等自我形象紊乱，可增加患者的心理压力。进行心理评估可为以后的心理护理及压力疏导提供依据。
1.1.3 此外，新入院的患者对环境的陌生也会增加其焦虑。因此，在做入院评估的同时适当进行入院宣教可增加患者的舒适度与信任感，包括环境的介绍、探视制度、病房制度的讲解等等。
1.2 住院过程的护理记录 住院过程的护理记录是护士对患者在住院期间的各种护理记录。
1.2.1 在表格的背面包括三部分:日期、护理记录及责任护士签名。在护理记录一栏中简要记录患者当天的护理问题，采取的相应措施及进行的治疗(遵医嘱)。记录要求随时记录、准确记录，这样不仅为每日交班提供方便，而且为以后进行回顾性研究及医疗纠纷提供宝贵材料。
1.2.2 患者化疗当日为特级护理，另附化疗特护记录单，进行详细记录，包括当日的出入量、呕吐量及所做的护理治疗等。
1.2.3 健康教育记录贯穿于病人的整个住院过程，通过运用护理程序，使病人逐步建立健康的心理和行为 [2] 。
1.3 出院总结与指导 这一部分包括对患者住院期间护理过程及效果的全面评价。在患者出院前针对个人不同的特点进行出院指导，包括出院后的环境、活动与休息、营养调节、复查及针对个人的指导。
2 表格使用的效果
2.1 规范化 护理工作应是严谨、规范的。对化疗患者的护理记录进行规范、统一，体现了对患者护理的责任性。
2.2 实用性 目前中国的现状是护士严重缺编，也就是说一个护士要做好几个护士的工作。因此为了让护士走到患者身边，该表格设计简洁，避免重复，尽量以打钩的形式填写，减少了护士书写的时间。并且使用护理记录进行交班，不仅使护士对患者近期的情况有一纵向了解，也避免了重复写交班的麻烦，具有临床实用意义。
2.3 知识性 该表格在出院指导中将环境要求、化疗后的活动、休息、营养等应注意问题的要点陈列出来，对宣教具有提示作用，促使宣教内容的完整，而且对于低年资护士也是促进其业务学习的手段。
3 临床意义与价值
化疗患者护理表格在临床应用2年有余，经过不断的实践与修改，已趋于成熟、完善。它涵盖了入院评估、护理程序、院内及出院宣教等内容，能够客观、真实、准确、及时、完整的反映患者的情况。在实践中，它能够及时满足患者的要求，使化疗患者得到更完善、细致、有针对性的护理，并对临床工作提供了及时的反馈，得到许多医院化疗病房的赏识与认同，具有推广价值。
参考文献
1 郝建春.对一般患者护理记录范畴的探讨.中华护理杂志，2003，38(12):980.
2 薛欣.护士健康教育专职化、专业化初探.实用护理杂志，2002，18(12):61.
作者单位:100730北京协和医院妇产科
(收稿日期:2004-03-21) (编辑张 展), http://www.100md.com(李莉)