单纯钻孔冲洗治疗慢性硬膜下血肿体会
慢性硬膜下血肿在神经外科比较常见，我院自1993～2000年共收治慢性硬膜下血肿病人56例，用两种不同方法治疗，均获痊愈，现回顾分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组56例均为男性，年龄58～85岁，平均年龄71.5岁;近期有轻度外伤史者48例，无外伤史者8例;病人均以脑血管病行CT检查，诊断为慢性硬膜下血肿后入院。头痛者40例，恶心呕吐35例，有精神和神经症状者(记忆力减退、智力减退、谵语和偏瘫)33例，锥体束征阳性者8例，视乳头水肿者43例;CT检查低密度改变者25例，低密度中有高密度的混杂密度者9例，等密度者22例。在CT片上均表现为新月形密度异常影，同侧脑室受压，脑池消失，中线向对侧轻度偏移，颅内血肿量在70～130ml。出血部位:左侧额颞部者11例，右侧额颞部者7例，左侧额顶枕部者9例，右侧额顶枕部者13例，左侧顶枕部者10例，右侧顶枕部者6例。将56例病人入院后随机分为A、B两组，各28例;A组为引流组，B组为单纯冲洗组。
1.2 治疗方法 两组病人均采用健侧偏头仰卧位，在局部麻醉下根据CT片在血肿最大层面钻孔，钻单孔23例，双孔33例。单孔钻在最大层面后边，双孔在前后两端，以备需手术时开瓣之用;电刀切开硬脑膜，轻柔置入直径3mm有侧孔硅胶管1根或2根，引流出褐色稠液体，然后用生理盐水冲洗，直至冲洗出的液体完全清亮后，停10min观察无出血后将A组病人引流管固定在血肿腔内注满生理盐水缝合刀口。B组先缝合刀口再在血肿腔内注满生理盐水，放开管让液体自然流出后拔除冲洗管，A组外接无菌引流袋。回病房后密切观察病人情况，术后处理不用脱水剂。
2 结果
A、B两组病人均痊愈出院，复查CT:A组有3例血肿腔内有少量积气，B组无1例异常;跟踪随访病人无复发。
3 讨论
慢性硬膜下血肿占脑外伤病人的1%，高龄者多发 [1] ，在外伤后3周以上出现症状者约占慢性硬膜下血肿的25% [2] ，占全部颅内血肿的10%。发病机制目前尚未完全明了，以往一向认为 [3] 出血多为皮质小血管或矢状窦旁桥静脉损伤引起，血液流入硬膜下间隙并自行凝结，由于血量有限，当时可无明显症状。3周以后在血周围形成纤维膜 囊壁，随血肿液化，蛋白质成分分解成较小分子使血肿内渗透压增高，脑脊液经蛛网膜下腔渗入囊内，血肿体积随之增大，造成脑组织受压迫而出现症状。目前大多观点认为 [4] ，是由于桥静脉断裂出血进入硬膜下腔，引起硬脑膜内层产生非特异性炎症反应形成血肿被膜。新生被膜产生和释放纤维组织活性物质进入血肿腔，使血肿内局部纤维蛋白的溶解活动亢进，纤维蛋白降解产物升高，纤维蛋白原缺乏，纤维蛋白降解产物升高有抗凝作用，血肿腔内失去凝血机能，使所生外膜区毛细血管不断出血，从而引起血肿增大。本病多发生于老年人 [5] ，考虑因老年人大脑皮质萎缩，额顶部脑皮质到上矢状窦的桥静脉受牵紧张，在外伤时加重牵拉更容易撕破出血。本组病人年龄为58～85岁，平均71.5岁。说明本病与年龄有关。本病的诊断根据3周以前有轻度头外伤史，目前有头痛、头晕、恶心呕吐、神经和精神症状，可考虑本病的可能性;用影像学可确诊，一般采用CT扫描提示脑表面有新月形异常密度影，同侧脑室受压中线有偏移，增强CT扫描可见血肿壁强化。
本组56例病人随机分成引流组和单纯冲洗组均获治愈，在结果上差异无显著性，对硬膜下血肿的治疗主要目的是解除占位防止复发。因此在本病的治疗上有以下体会:(1)手术取CT片上最大层面的后端或两端。(2)冲洗插管时一定要轻柔，绝对不能插入脑内，充分向各方向冲洗血肿腔直至完全流出清亮液体，将纤维蛋白降解产物冲洗干净，观察无新鲜出血后结束。(3)术后不放置引流管，因不放置引流管和放置引流管在结果上无明显差异，而放置引流管在本组还有3例有积气，而不放置引流管组则无，且不放置引流管还可避免术后逆行感染。(4)术后病人应患侧卧位，这样可以避免由于颅压减低而致硬膜剥离再出血。
参考文献
1 王忠诚.神经外科学，北京:人民卫生出版社，1974，148.
2 薛庆澄.神经外科学，第1版.天津:天津科学技术出版社，1990，159-160.
3 史玉泉.实用神经病学，第2版.上海:上海科学技术出版社，1994，728-729.
4 汪自强.神经外科基础与临床，第1版.南昌:江西科学技术出版社，1991，452-454.
5 朱国玲.慢性硬膜下血肿钻孔引流210例临床分析.中华神经外科杂志，1997，11:365.
作者单位:453800河南省获嘉县人民医院
(收稿日期:2003-07-14) (编辑 芷兰), 百拇医药(李寿华 王玉林)
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组56例均为男性，年龄58～85岁，平均年龄71.5岁;近期有轻度外伤史者48例，无外伤史者8例;病人均以脑血管病行CT检查，诊断为慢性硬膜下血肿后入院。头痛者40例，恶心呕吐35例，有精神和神经症状者(记忆力减退、智力减退、谵语和偏瘫)33例，锥体束征阳性者8例，视乳头水肿者43例;CT检查低密度改变者25例，低密度中有高密度的混杂密度者9例，等密度者22例。在CT片上均表现为新月形密度异常影，同侧脑室受压，脑池消失，中线向对侧轻度偏移，颅内血肿量在70～130ml。出血部位:左侧额颞部者11例，右侧额颞部者7例，左侧额顶枕部者9例，右侧额顶枕部者13例，左侧顶枕部者10例，右侧顶枕部者6例。将56例病人入院后随机分为A、B两组，各28例;A组为引流组，B组为单纯冲洗组。
1.2 治疗方法 两组病人均采用健侧偏头仰卧位，在局部麻醉下根据CT片在血肿最大层面钻孔，钻单孔23例，双孔33例。单孔钻在最大层面后边，双孔在前后两端，以备需手术时开瓣之用;电刀切开硬脑膜，轻柔置入直径3mm有侧孔硅胶管1根或2根，引流出褐色稠液体，然后用生理盐水冲洗，直至冲洗出的液体完全清亮后，停10min观察无出血后将A组病人引流管固定在血肿腔内注满生理盐水缝合刀口。B组先缝合刀口再在血肿腔内注满生理盐水，放开管让液体自然流出后拔除冲洗管，A组外接无菌引流袋。回病房后密切观察病人情况，术后处理不用脱水剂。
2 结果
A、B两组病人均痊愈出院，复查CT:A组有3例血肿腔内有少量积气，B组无1例异常;跟踪随访病人无复发。
3 讨论
慢性硬膜下血肿占脑外伤病人的1%，高龄者多发 [1] ，在外伤后3周以上出现症状者约占慢性硬膜下血肿的25% [2] ，占全部颅内血肿的10%。发病机制目前尚未完全明了，以往一向认为 [3] 出血多为皮质小血管或矢状窦旁桥静脉损伤引起，血液流入硬膜下间隙并自行凝结，由于血量有限，当时可无明显症状。3周以后在血周围形成纤维膜 囊壁，随血肿液化，蛋白质成分分解成较小分子使血肿内渗透压增高，脑脊液经蛛网膜下腔渗入囊内，血肿体积随之增大，造成脑组织受压迫而出现症状。目前大多观点认为 [4] ，是由于桥静脉断裂出血进入硬膜下腔，引起硬脑膜内层产生非特异性炎症反应形成血肿被膜。新生被膜产生和释放纤维组织活性物质进入血肿腔，使血肿内局部纤维蛋白的溶解活动亢进，纤维蛋白降解产物升高，纤维蛋白原缺乏，纤维蛋白降解产物升高有抗凝作用，血肿腔内失去凝血机能，使所生外膜区毛细血管不断出血，从而引起血肿增大。本病多发生于老年人 [5] ，考虑因老年人大脑皮质萎缩，额顶部脑皮质到上矢状窦的桥静脉受牵紧张，在外伤时加重牵拉更容易撕破出血。本组病人年龄为58～85岁，平均71.5岁。说明本病与年龄有关。本病的诊断根据3周以前有轻度头外伤史，目前有头痛、头晕、恶心呕吐、神经和精神症状，可考虑本病的可能性;用影像学可确诊，一般采用CT扫描提示脑表面有新月形异常密度影，同侧脑室受压中线有偏移，增强CT扫描可见血肿壁强化。
本组56例病人随机分成引流组和单纯冲洗组均获治愈，在结果上差异无显著性，对硬膜下血肿的治疗主要目的是解除占位防止复发。因此在本病的治疗上有以下体会:(1)手术取CT片上最大层面的后端或两端。(2)冲洗插管时一定要轻柔，绝对不能插入脑内，充分向各方向冲洗血肿腔直至完全流出清亮液体，将纤维蛋白降解产物冲洗干净，观察无新鲜出血后结束。(3)术后不放置引流管，因不放置引流管和放置引流管在结果上无明显差异，而放置引流管在本组还有3例有积气，而不放置引流管组则无，且不放置引流管还可避免术后逆行感染。(4)术后病人应患侧卧位，这样可以避免由于颅压减低而致硬膜剥离再出血。
参考文献
1 王忠诚.神经外科学，北京:人民卫生出版社，1974，148.
2 薛庆澄.神经外科学，第1版.天津:天津科学技术出版社，1990，159-160.
3 史玉泉.实用神经病学，第2版.上海:上海科学技术出版社，1994，728-729.
4 汪自强.神经外科基础与临床，第1版.南昌:江西科学技术出版社，1991，452-454.
5 朱国玲.慢性硬膜下血肿钻孔引流210例临床分析.中华神经外科杂志，1997，11:365.
作者单位:453800河南省获嘉县人民医院
(收稿日期:2003-07-14) (编辑 芷兰), 百拇医药(李寿华 王玉林)