产瘫单纯上干撕脱伤行臂丛神经探查松解、患侧C7修复上干1例
1 病例报告
患儿，男，2个月。因生后左上肢肩肘运动失灵2个月来院诊治。缘于1991年11月23日出生，当时肩难产，体重4100g。生后家人发现左侧肩肘不能运动，手及腕好。查体:左侧肩及上臂肌肉萎缩(++++)，三角肌、冈上肌、肱二头肌、肱肌、肱桡肌及胸大肌锁骨头肌力均为0级，肩不能外展、上举。肘关节不能屈曲。左上肢外侧痛觉丧失，Horner征(-)。体感诱发电位检查，测得肌皮神经(C 5 )和桡神经(C 6 )SEP消失，而SNAP存在。
病例特点:(1)两个月男婴。(2)肩难产病史，出生体重4100g。(3)生后左侧肩肘运动失灵。(4)检查肩外展、上举均不能，内收正常，肘关节屈曲不能。肩及上臂肌肉萎缩(++++)，三角肌、冈上肌、肱二头肌、肱肌、肱桡肌及胸大肌锁骨头肌力均为0级，左上肢外侧痛觉消失。Horner征(-)。(5)肌电检查:SEP消失，SNAP存在。(6)X线片显示肩关节半脱位。
入院诊断:左侧产瘫(臂丛神经单纯上干根性撕脱伤)。鉴别诊断:(1)和其他的疾病鉴别，如先天性肌肉缺如、小儿麻痹后遗症、脑瘫等。(2)臂丛神经本身的鉴别诊断，是节前损伤还是节后损伤，是完全性还是不完全性损伤很重要，明确损伤的程度和性质，还要明确损伤的部位。肩肘不能运动，手及腕好，SEP消失，SNAP存在，Hornen征(-)。完全可以确定为左侧产瘫、节前损伤。
治疗计划:(1)常规进行术前讨论。(2)臂丛神经探查松解、神经移位手术。
2 病例讨论
2.1 主管医师 报告病例(见病例报告)。
2.2 主治医师 本患儿诊断我同意是产瘫节前损伤。首先该患儿有肩难产、出生体重4100g及上肢肩肘运动失灵病史。检查发现肩部肌萎明显“皮包骨”，肩关节全瘫。查神经电生理中SEP消失，而SNAP存在。节前损伤由于外周神经到脊髓的通路中断，所以在大脑记录不到SEP，而脊神经节胞体与外周神经连续良好，故在外周可以记录到SNAP;节后完全性损伤外周神经通往脊神经节和脊髓的通路完全中断，SEP和SNAP均消失，节后不完全损伤因部分神经未与脊神经节和脊髓相连，则可能记录到SEP和SNAP。所以，根据病史、临床体征和相应的神经根，SEP消失和SNAP存在，诊断为节前损伤是准确无误的。
2.3 副主任医师 下面我谈一下手术时机问题。在产瘫的手术治疗和时机上存在着分歧，节前损伤者应尽早手术治疗已成为共识。节前损伤与节后完全损伤一样，保守治疗是无效的，应尽早手术治疗，节前损伤是产瘫中最为严重的一种，不及时进行神经移位手术往往导致终生残废。婴儿神经再生能力强，3个月内是神经再生的“黄金时期”，手术越早功能恢复越好。年龄是影响神经再生的重要因素，年龄越小的产瘫节前损伤神经移位手术的效果越好。在我们做的手术中6个月以内的患儿手术优良率明显高于其他年龄组。我们主要在婴儿出生后，产瘫节前损伤的诊断一旦明确，生后一个月全身情况允许，能耐受麻醉就应该进行手术治疗。对该患儿我建议进行臂丛神经探查松解，如条件允许进行患侧C 7 神经移位手术。
2.4 主任医师 前面关于诊断的问题大家谈了很多，诊断明确。下面我就手术术式选择和注意事项讲几个问题。
(1)术式选择:体感诱发电位不仅能帮助明确产瘫节前损伤的诊断，而且能为临床上选择手术方法提供依据。对神经根在椎孔内损伤，而神经根和脊神经节仍残留在椎孔内或神经根撕脱后粘连在椎间孔附近，如术前无SEP和SNAP检测，术中极易判断失误，外观神经有连续性，如经验不足，很可能只作神经松解手术的错误选择;如术前有SEP和SNAP检测结果，就可正确无误的选择神经移位手术并做好充分术前准备，两种手术效果截然不同。
(2)神经移位手术注意事项:①因产瘫患儿能移位的神经屈指可数，不可能在手术时完全修复其功能，应从修复患肢重要功能为准则，如屈曲肘关节和手的保护性感觉。小儿产瘫不等同成人臂丛损伤，多组神经移位术要慎重，尤其是膈神经和肋间神经同时移位，患侧的膈肌及肋间神经麻痹。据报道可致呼吸困难，并发肺炎甚至心衰。②由于患儿不合作，在做神经移位不要张力过大或松弛的状态下进行神经吻合。
(3)能否应用患侧C 7 移位?1986年8月顾玉东创用健侧C 7 治疗成人臂丛根性损伤，我们受到启示准备应用患侧C 7 治疗产瘫节前损伤，但几个病人均不适合。对该患儿通过检查准备用患侧C 7 移位，如条件允许，准备用患侧C 7 近端和上干远端吻合来修复上干的功能。
3 诊断治疗
3.1 临床诊断 左侧产瘫(单纯上干节前损伤)。
3.2 诊断依据 同前。
3.3 治疗情况
3.3.1 治疗方法 经过讨论，确诊为左侧产瘫单纯C 5～6 根性撕脱伤(节前损伤)，在全麻下进行臂丛神经探查松解、神经移位(准备用患侧C 7 )修复上干功能。
3.3.2 手术情况 在全麻下左侧臂丛神经锁骨上切口。切开皮肤皮下及颈阔肌，显露前斜角肌，有大量疤痕，未发现神经。在前中斜角肌间隙至椎间孔处未发现上干及C 5～6 根的踪影。再往远端探查，在锁骨的后侧能触到呈团块状的上干远端，用血管钳把远端从锁骨后侧拉出来(这一步需要有独到的经验)，并松解解剖出上干的远端。往下探查发现中干有粘连，松解后中干有轻微变性，直径正常，电刺激后见背阔肌有明显收缩(C 8 T 1 轻度粘连)。决定用C 7 移位，切断C 7 用其近端和上干的远端吻合。切断时尽量把中干近心端留得长些:中干前股在近外侧束切断，中干后股在接近后侧束处切断。把上干的远端修剪至正常神经束，和中干的前后股对合，用7“0”无损伤线缝合，检查缝合规整不紧张。逐层关闭创口，石膏外固定。
3.4 术后康复 ①注意石膏的护理。②抗感染。③服神经营养药物。④4周去石膏后，督促、鼓励家长让患儿有规 律地主、被动运动患肢。⑤物理疗法，以电刺激为最好。⑥定期复查，以便及时得到医师的指导进行康复训练。
4 随访结果
4.1 术后3个月 ①肩关节:肩关节外展上举不能，肌萎(++++)，肌力M 0 ，上臂外侧痛觉消失。②肘关节:肘关节不能屈曲，伸正常。肱二头肌萎(++++)，肌力M 0 。手及腕正常。
4.2 术后6个月 ①肩关节:肩外展中度受限，上举不能。三角肌及冈上肌萎(+++)，肌力M 2+ 。上臂痛觉消失区缩小。②肘关节:肘关节屈曲重度受限，伸正常。肱二头肌萎(+++)，肌力M 2 。腕及手正常。
4.3 术后36个月 ①肩关节:肩关节外展正常，上举受限。三角肌及冈上肌萎+，肌力M 4，上臂外侧仍有痛觉减退区。②肘关节:肘关节屈曲正常，伸正常。肱二头肌萎+，肌力M 4。腕及手正常。
5 手术评价及分类
5.1 手术评价 经过3年的随访，功能基本上是完全恢复，证实了选择性的应用患侧C 7 神经根移位治疗产瘫根性撕脱伤是切实可行的较好的方法。需要说明的是:①应用患侧C 7 神经根移位是在1986年顾玉东创用健侧C 7 的启发下而设计的。②在应用患侧C 7 神经根移位时，必须确定患侧C 7 神经根健康存在功能，否则不能应用。③这是第1例病人，手术设计仅是开头，要想完善尚需要作更多的研究工作。
5.2 分类 左侧产瘫A型Ⅳ°(C 5，6 )。
作者单位:215021江苏省苏州市蒌葑医院上肢外科
(编辑晓 勇), 百拇医药(张咸中)
患儿，男，2个月。因生后左上肢肩肘运动失灵2个月来院诊治。缘于1991年11月23日出生，当时肩难产，体重4100g。生后家人发现左侧肩肘不能运动，手及腕好。查体:左侧肩及上臂肌肉萎缩(++++)，三角肌、冈上肌、肱二头肌、肱肌、肱桡肌及胸大肌锁骨头肌力均为0级，肩不能外展、上举。肘关节不能屈曲。左上肢外侧痛觉丧失，Horner征(-)。体感诱发电位检查，测得肌皮神经(C 5 )和桡神经(C 6 )SEP消失，而SNAP存在。
病例特点:(1)两个月男婴。(2)肩难产病史，出生体重4100g。(3)生后左侧肩肘运动失灵。(4)检查肩外展、上举均不能，内收正常，肘关节屈曲不能。肩及上臂肌肉萎缩(++++)，三角肌、冈上肌、肱二头肌、肱肌、肱桡肌及胸大肌锁骨头肌力均为0级，左上肢外侧痛觉消失。Horner征(-)。(5)肌电检查:SEP消失，SNAP存在。(6)X线片显示肩关节半脱位。
入院诊断:左侧产瘫(臂丛神经单纯上干根性撕脱伤)。鉴别诊断:(1)和其他的疾病鉴别，如先天性肌肉缺如、小儿麻痹后遗症、脑瘫等。(2)臂丛神经本身的鉴别诊断，是节前损伤还是节后损伤，是完全性还是不完全性损伤很重要，明确损伤的程度和性质，还要明确损伤的部位。肩肘不能运动，手及腕好，SEP消失，SNAP存在，Hornen征(-)。完全可以确定为左侧产瘫、节前损伤。
治疗计划:(1)常规进行术前讨论。(2)臂丛神经探查松解、神经移位手术。
2 病例讨论
2.1 主管医师 报告病例(见病例报告)。
2.2 主治医师 本患儿诊断我同意是产瘫节前损伤。首先该患儿有肩难产、出生体重4100g及上肢肩肘运动失灵病史。检查发现肩部肌萎明显“皮包骨”，肩关节全瘫。查神经电生理中SEP消失，而SNAP存在。节前损伤由于外周神经到脊髓的通路中断，所以在大脑记录不到SEP，而脊神经节胞体与外周神经连续良好，故在外周可以记录到SNAP;节后完全性损伤外周神经通往脊神经节和脊髓的通路完全中断，SEP和SNAP均消失，节后不完全损伤因部分神经未与脊神经节和脊髓相连，则可能记录到SEP和SNAP。所以，根据病史、临床体征和相应的神经根，SEP消失和SNAP存在，诊断为节前损伤是准确无误的。
2.3 副主任医师 下面我谈一下手术时机问题。在产瘫的手术治疗和时机上存在着分歧，节前损伤者应尽早手术治疗已成为共识。节前损伤与节后完全损伤一样，保守治疗是无效的，应尽早手术治疗，节前损伤是产瘫中最为严重的一种，不及时进行神经移位手术往往导致终生残废。婴儿神经再生能力强，3个月内是神经再生的“黄金时期”，手术越早功能恢复越好。年龄是影响神经再生的重要因素，年龄越小的产瘫节前损伤神经移位手术的效果越好。在我们做的手术中6个月以内的患儿手术优良率明显高于其他年龄组。我们主要在婴儿出生后，产瘫节前损伤的诊断一旦明确，生后一个月全身情况允许，能耐受麻醉就应该进行手术治疗。对该患儿我建议进行臂丛神经探查松解，如条件允许进行患侧C 7 神经移位手术。
2.4 主任医师 前面关于诊断的问题大家谈了很多，诊断明确。下面我就手术术式选择和注意事项讲几个问题。
(1)术式选择:体感诱发电位不仅能帮助明确产瘫节前损伤的诊断，而且能为临床上选择手术方法提供依据。对神经根在椎孔内损伤，而神经根和脊神经节仍残留在椎孔内或神经根撕脱后粘连在椎间孔附近，如术前无SEP和SNAP检测，术中极易判断失误，外观神经有连续性，如经验不足，很可能只作神经松解手术的错误选择;如术前有SEP和SNAP检测结果，就可正确无误的选择神经移位手术并做好充分术前准备，两种手术效果截然不同。
(2)神经移位手术注意事项:①因产瘫患儿能移位的神经屈指可数，不可能在手术时完全修复其功能，应从修复患肢重要功能为准则，如屈曲肘关节和手的保护性感觉。小儿产瘫不等同成人臂丛损伤，多组神经移位术要慎重，尤其是膈神经和肋间神经同时移位，患侧的膈肌及肋间神经麻痹。据报道可致呼吸困难，并发肺炎甚至心衰。②由于患儿不合作，在做神经移位不要张力过大或松弛的状态下进行神经吻合。
(3)能否应用患侧C 7 移位?1986年8月顾玉东创用健侧C 7 治疗成人臂丛根性损伤，我们受到启示准备应用患侧C 7 治疗产瘫节前损伤，但几个病人均不适合。对该患儿通过检查准备用患侧C 7 移位，如条件允许，准备用患侧C 7 近端和上干远端吻合来修复上干的功能。
3 诊断治疗
3.1 临床诊断 左侧产瘫(单纯上干节前损伤)。
3.2 诊断依据 同前。
3.3 治疗情况
3.3.1 治疗方法 经过讨论，确诊为左侧产瘫单纯C 5～6 根性撕脱伤(节前损伤)，在全麻下进行臂丛神经探查松解、神经移位(准备用患侧C 7 )修复上干功能。
3.3.2 手术情况 在全麻下左侧臂丛神经锁骨上切口。切开皮肤皮下及颈阔肌，显露前斜角肌，有大量疤痕，未发现神经。在前中斜角肌间隙至椎间孔处未发现上干及C 5～6 根的踪影。再往远端探查，在锁骨的后侧能触到呈团块状的上干远端，用血管钳把远端从锁骨后侧拉出来(这一步需要有独到的经验)，并松解解剖出上干的远端。往下探查发现中干有粘连，松解后中干有轻微变性，直径正常，电刺激后见背阔肌有明显收缩(C 8 T 1 轻度粘连)。决定用C 7 移位，切断C 7 用其近端和上干的远端吻合。切断时尽量把中干近心端留得长些:中干前股在近外侧束切断，中干后股在接近后侧束处切断。把上干的远端修剪至正常神经束，和中干的前后股对合，用7“0”无损伤线缝合，检查缝合规整不紧张。逐层关闭创口，石膏外固定。
3.4 术后康复 ①注意石膏的护理。②抗感染。③服神经营养药物。④4周去石膏后，督促、鼓励家长让患儿有规 律地主、被动运动患肢。⑤物理疗法，以电刺激为最好。⑥定期复查，以便及时得到医师的指导进行康复训练。
4 随访结果
4.1 术后3个月 ①肩关节:肩关节外展上举不能，肌萎(++++)，肌力M 0 ，上臂外侧痛觉消失。②肘关节:肘关节不能屈曲，伸正常。肱二头肌萎(++++)，肌力M 0 。手及腕正常。
4.2 术后6个月 ①肩关节:肩外展中度受限，上举不能。三角肌及冈上肌萎(+++)，肌力M 2+ 。上臂痛觉消失区缩小。②肘关节:肘关节屈曲重度受限，伸正常。肱二头肌萎(+++)，肌力M 2 。腕及手正常。
4.3 术后36个月 ①肩关节:肩关节外展正常，上举受限。三角肌及冈上肌萎+，肌力M 4，上臂外侧仍有痛觉减退区。②肘关节:肘关节屈曲正常，伸正常。肱二头肌萎+，肌力M 4。腕及手正常。
5 手术评价及分类
5.1 手术评价 经过3年的随访，功能基本上是完全恢复，证实了选择性的应用患侧C 7 神经根移位治疗产瘫根性撕脱伤是切实可行的较好的方法。需要说明的是:①应用患侧C 7 神经根移位是在1986年顾玉东创用健侧C 7 的启发下而设计的。②在应用患侧C 7 神经根移位时，必须确定患侧C 7 神经根健康存在功能，否则不能应用。③这是第1例病人，手术设计仅是开头，要想完善尚需要作更多的研究工作。
5.2 分类 左侧产瘫A型Ⅳ°(C 5，6 )。
作者单位:215021江苏省苏州市蒌葑医院上肢外科
(编辑晓 勇), 百拇医药(张咸中)