甲状腺手术改进的应用与体会
我院从1997年1月～2003年12月共施行甲状腺手术1313例，并对甲状腺手术操作技术作系列改进，现将改进应用的体会总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者男263例，女1050例，年龄16～73岁，甲状腺机能亢进560例，结节性甲状腺肿276例，甲状腺腺瘤472例，甲状腺癌5例。手术方式包括:甲状腺次全切除976例，甲状腺部分切除332例，全切5例。
1.2 技术改进要点 甲状腺手术改进方面包括:电切分离皮瓣，这样可减少出血;不切断甲状腺前肌群，减少术后粘连;两侧肌间隙入路法处理严重粘连;完全囊外分离避免副损伤;保留腺体个体化原则;切口的美容缝合。
1.3 结果 本组无手术死亡、无术后甲亢危象、无喉上神经损伤，术中出血多在20～30ml，术后声嘶3例，3个月内恢复2例，1例未恢复;低钙抽搐4例，1个月内恢复3例，半年恢复1例，近半数病例在术后3～4天出院，余均在5～7天出院。
2 讨论
2.1 甲状腺手术中电刀使用的技巧 高频电刀具有切割、电凝止血等功能，在甲状腺手术中，使用电刀分离可提高速度并减少出血，尤其在作切口及分离皮瓣时。具体做法是:在作切口时，先用手术刀切开皮肤，达真皮层下，然后顺着刀口用纱布蘸干血液，并用电刀刀头沿切开口继续切割分离皮下及颈阔肌层，之后用多把血管钳钳夹颈阔肌提起，这样显露颈阔肌与深筋膜间的疏松层，直视下电切分离可避免推剥造成的血管撕裂出血。值得注意的是:必须用手术刀切开皮肤达真皮层下，再用电切，以免灼伤皮肤层，影响愈合及形成明显切口疤痕，影响美容，并注意调节电刀的功率使得被切开的组织呈白色略黄，止血良好为最佳。
2.2 不切断甲状腺前肌群，减少术后粘连 对甲状腺不是很大的病例，大多不需切断甲状腺前肌，但在分离皮瓣时达甲状软骨，下至胸骨切迹，切开颈白线要充分，这样可不切断肌肉而达到较好的显露。
2.3 肌间隙入路法处理严重粘连 甲状腺与周围组织的严重粘连，常是由于病者以往的不恰当治疗，如甲状腺局部注射药物所引起，这种粘连大多是甲状腺中部前外侧的粘连，且常是疤痕性粘连，粘连紧密，常规分离常会导致出血; 在这种情况下，我们采取两侧肌间隙入路法，具体方法:切开颈白线，分离发现粘连时则不从前方显露甲状腺，而是从胸骨舌骨肌与胸骨甲状肌间隙间分离，从胸骨甲状肌外侧缘分离进入甲状腺被膜囊，之后紧贴甲状腺向中线分离，从上自下切断与甲状腺粘连的胸骨甲状肌，使甲状腺得到充分的显露。
2.4 完全囊外甲状腺切除 甲状腺由两层被膜包裹，内层为甲状腺的固有被膜，外层称外科被膜，两层被膜间为疏松结缔组织，内含有甲状旁腺、甲状腺血管分支、神经和淋巴。完全囊外甲状腺切除术 [1] ，就是剥离甲状腺在两层被膜之间进行，在真被膜上结扎切断小血管分支，将结扎血管、疏松结缔组织连同假被膜一并推离甲状腺。具体操作要求术者和助手紧密配合，拉钩牵开与提拉甲状腺配合得当，才能充分显露两层被膜间的疏松层间隙，紧贴甲状腺固有被膜进行分离，就不会误切甲状旁腺或损伤神经。因它不结扎甲状腺下动脉主干，从而保证了甲状旁腺的血供。
2.5 保留腺体按个体化处理 在甲状腺手术中，特别是甲状腺机能亢进病例，行次全切术除保留腺体的多少，应注意个体化处理的原则，就是说，应根据每个病例的特点，如术前甲状腺功能情况、腺体的大小及年龄等因素，如对功能亢进症状严重，腺体不很大者，应多切少留，保留腺体不超过10%。我们在大多数病例，残留腺体每侧如食指末节1/2～2/3大小，未出现粘液性水肿情况。
2.6 切口用可吸收线作美容缝合 我们选用可吸收合成缝线作皮下及皮肤的缝合，可吸收性合成缝线，具有可吸收，而且组织反应轻，还有抗菌作用的特点，用一条合成可吸收线，作皮下及颈阔肌层的连续缝合后，再用同一缝线作皮肤层皮内缝合，这样使用切口内缝线异物少，组织对合好，术后疤痕小，美容效果好。且术后不需拆线，早期2～3天可出院，缩短病人的住院时间，社会效果好。
参考文献
1 王，刘东峰，张建勋，等.完全囊外甲状腺切除术的术式探讨.中华普通外科杂志，2004，19:211-213.
作者单位:525300广东省信宜市人民医院
(收稿日期:2004-06-01) (编辑李 阳), 百拇医药(梁仲基)
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者男263例，女1050例，年龄16～73岁，甲状腺机能亢进560例，结节性甲状腺肿276例，甲状腺腺瘤472例，甲状腺癌5例。手术方式包括:甲状腺次全切除976例，甲状腺部分切除332例，全切5例。
1.2 技术改进要点 甲状腺手术改进方面包括:电切分离皮瓣，这样可减少出血;不切断甲状腺前肌群，减少术后粘连;两侧肌间隙入路法处理严重粘连;完全囊外分离避免副损伤;保留腺体个体化原则;切口的美容缝合。
1.3 结果 本组无手术死亡、无术后甲亢危象、无喉上神经损伤，术中出血多在20～30ml，术后声嘶3例，3个月内恢复2例，1例未恢复;低钙抽搐4例，1个月内恢复3例，半年恢复1例，近半数病例在术后3～4天出院，余均在5～7天出院。
2 讨论
2.1 甲状腺手术中电刀使用的技巧 高频电刀具有切割、电凝止血等功能，在甲状腺手术中，使用电刀分离可提高速度并减少出血，尤其在作切口及分离皮瓣时。具体做法是:在作切口时，先用手术刀切开皮肤，达真皮层下，然后顺着刀口用纱布蘸干血液，并用电刀刀头沿切开口继续切割分离皮下及颈阔肌层，之后用多把血管钳钳夹颈阔肌提起，这样显露颈阔肌与深筋膜间的疏松层，直视下电切分离可避免推剥造成的血管撕裂出血。值得注意的是:必须用手术刀切开皮肤达真皮层下，再用电切，以免灼伤皮肤层，影响愈合及形成明显切口疤痕，影响美容，并注意调节电刀的功率使得被切开的组织呈白色略黄，止血良好为最佳。
2.2 不切断甲状腺前肌群，减少术后粘连 对甲状腺不是很大的病例，大多不需切断甲状腺前肌，但在分离皮瓣时达甲状软骨，下至胸骨切迹，切开颈白线要充分，这样可不切断肌肉而达到较好的显露。
2.3 肌间隙入路法处理严重粘连 甲状腺与周围组织的严重粘连，常是由于病者以往的不恰当治疗，如甲状腺局部注射药物所引起，这种粘连大多是甲状腺中部前外侧的粘连，且常是疤痕性粘连，粘连紧密，常规分离常会导致出血; 在这种情况下，我们采取两侧肌间隙入路法，具体方法:切开颈白线，分离发现粘连时则不从前方显露甲状腺，而是从胸骨舌骨肌与胸骨甲状肌间隙间分离，从胸骨甲状肌外侧缘分离进入甲状腺被膜囊，之后紧贴甲状腺向中线分离，从上自下切断与甲状腺粘连的胸骨甲状肌，使甲状腺得到充分的显露。
2.4 完全囊外甲状腺切除 甲状腺由两层被膜包裹，内层为甲状腺的固有被膜，外层称外科被膜，两层被膜间为疏松结缔组织，内含有甲状旁腺、甲状腺血管分支、神经和淋巴。完全囊外甲状腺切除术 [1] ，就是剥离甲状腺在两层被膜之间进行，在真被膜上结扎切断小血管分支，将结扎血管、疏松结缔组织连同假被膜一并推离甲状腺。具体操作要求术者和助手紧密配合，拉钩牵开与提拉甲状腺配合得当，才能充分显露两层被膜间的疏松层间隙，紧贴甲状腺固有被膜进行分离，就不会误切甲状旁腺或损伤神经。因它不结扎甲状腺下动脉主干，从而保证了甲状旁腺的血供。
2.5 保留腺体按个体化处理 在甲状腺手术中，特别是甲状腺机能亢进病例，行次全切术除保留腺体的多少，应注意个体化处理的原则，就是说，应根据每个病例的特点，如术前甲状腺功能情况、腺体的大小及年龄等因素，如对功能亢进症状严重，腺体不很大者，应多切少留，保留腺体不超过10%。我们在大多数病例，残留腺体每侧如食指末节1/2～2/3大小，未出现粘液性水肿情况。
2.6 切口用可吸收线作美容缝合 我们选用可吸收合成缝线作皮下及皮肤的缝合，可吸收性合成缝线，具有可吸收，而且组织反应轻，还有抗菌作用的特点，用一条合成可吸收线，作皮下及颈阔肌层的连续缝合后，再用同一缝线作皮肤层皮内缝合，这样使用切口内缝线异物少，组织对合好，术后疤痕小，美容效果好。且术后不需拆线，早期2～3天可出院，缩短病人的住院时间，社会效果好。
参考文献
1 王，刘东峰，张建勋，等.完全囊外甲状腺切除术的术式探讨.中华普通外科杂志，2004，19:211-213.
作者单位:525300广东省信宜市人民医院
(收稿日期:2004-06-01) (编辑李 阳), 百拇医药(梁仲基)