肾移植中供肾多支动脉的处理
【摘要】 目的 探讨供肾多支动脉的处理方式。方法 总结了24例多支动脉型供肾肾移植临床资料及多支动脉处理方式。结果 多支动脉变异发生率为26.09%，多支动脉予修整重建处理。所有供肾均可利用，术后效果好，并发症少。结论 正确处理供肾多支动脉是安全移植的保证。
关键词 肾移植 多支动脉 血管重建
Treatment of multiple arteries in renal transplantation
Chen Kun，Chen Lizhong，Zheng Keli.
Department of Surgery，The First Affiliated Hospital of Sun Yat-San University，Guangzhou510080.
【Abstract】 Objective To study the treatment of multiple arteries in renal grafts.Methods We summarized data of24multiple-artery renal transplantation patients and the treatment of multiple arteries.Results The occurˉrence rate of multiple-artery donors was26.09%，multiple arteries were repaired and reconstructed，all donors can be used，the effect of transplantation was good with few complications.Conclusion The correct treatment of multiple arˉteries in grafts is the premise of the safe renal transplantation.
Key words renal transplantation multiple artery vascular reconstruction
本文总结了1999年7月～2000年2月间中山一院92例肾移植病人的临床资料，其中24例为多支动脉型供肾，探讨供肾多支动脉的处理方式。
1 材料和方法
1.1 临床资料 供肾采用“两步法”整块切取术 [1] 取自无心跳尸体，供者年龄18～40岁。受者为同期接受此92例供肾的肾移植病人，按移植肾情况分为肾多支动脉组(mulˉtiple-artery group，MA组，共24例)和肾单支动脉组(single-artery group，SA组，共68例)。供肾凡经肾门入肾的动脉均称为肾动脉;凡不经肾门入肾的动脉，均称为副肾动脉。
1.2 多支动脉处理方式 多支肾动脉处理方式:①多支肾动脉修剪于一个Carrel片上13例;②粗支肾动脉与髂内动脉端端吻合，细支肾动脉与髂外动脉端侧吻合1例。副肾动脉处理方式:①副肾动脉与肾动脉开口于一个Carrel片上3例;②副肾动脉与肾动脉共干无须修复5例;③肾动脉与副肾动脉开口缝合成一个开口与髂外动脉端侧吻合1例;④副肾动脉端侧吻合至肾动脉主干2例;⑤肾动脉与髂内动脉端端吻合，副肾动脉与髂外动脉端侧吻合2例;⑥肾动脉与髂内动脉端端吻合，极动脉与腹壁下动脉吻合1例;⑦副肾动脉结扎3例(有2例同时存在副肾动脉与肾动脉共干)。
1.3 观测指标 供肾动脉变异情况及处理方式，动脉吻合方式、手术时间、开放后泌尿时间、术后住院时间、术后尿量和肌酐，并发症等。
1.4 统计学处理 对主要指标用SPSS8.0行t检验、X 2 检验。
2 结果
2.1 多支动脉变异情况 24例出现多支动脉变异，发生率为26.09%。其中肾动脉为2支的有12例，3支的有2例; 副肾动脉(其中同时合并出现多支肾动脉者5例)出现1支的有13例，2支的有1例，3支的有1例，副肾动脉入肾的部位为上极12支，下极6支。
2.2 肾血管变异的处理 多支动脉处理:多支肾动脉保留Carrel腹主动脉片13例(占41.94%)，其中与受者髂外动脉行端侧吻合术7例，与髂内动脉行端端吻合术6例。将双支肾动脉中较粗的与髂内动脉端端吻合，将细支动脉与髂外动脉端侧吻合1例(占3.23%)。副肾动脉与肾动脉共干无需修复5例(占16.13%)，副肾动脉与肾动脉保留共同开口腹主动脉片3例(占9.68%)。在手术放大镜下利用显微技术将副肾动脉(1支下极动脉、1支上极动脉)与肾动脉行端侧吻合后再将肾动脉与受者髂内动脉行端端吻合1例，与髂外动脉行端侧吻合1例(共占6.45%)。将肾动脉开口与副肾动脉开口处主动脉片缝合，使其变成一个开口后再与受者髂外动脉端侧吻合1例(占3.23%)。肾动脉与髂内动脉吻合，其副肾动脉与髂外动脉吻合2例(占6.45%)，其中上极动脉1例，下极动脉1例。术中利用显微缝合技术将受者腹壁下动脉与下极动脉吻合1例(占3.23%)。上极副肾动脉断端过短，或内径小于1.5mm予以结扎者共有3例(占9.68%)，其中2例同时合并有副肾动脉与肾动脉共干。
2.3 MA组与SA组移植效果 手术吻合方式上MA组中与受者髂外动脉端侧吻合比例较高(12例，占75%)，SA组则较低(9例，占13%)，两组比较差异有显著性(P<0.01)。手术时间MA组平均227.08min，SD=39.26;SA组平均210.96min，SD=43.41。吻合血管开放后泌尿时间MA组平均为3.08min，SD=2.57;SA组平均为2.97min，SD=2.62。住院时间MA组平均为34.63天，SD=20.71;SA组平均为32.26天，SD=17.72。术后第1天、第1周和第1月的平均尿量MA组分别为8118.50ml，5374.79ml和4215.00ml;SA组则分别为8887.43ml，5517.60ml和3765.76ml。术后第1周和第1月的平均肌酐MA组分别为02.38μmol/L和169.13μmol/L;SA组则分别为211.66μmol/L和138.94μmol/L。两组比较差异均无显著性(P>0.05)。
术后两组均未见肾血管栓塞、肾动脉狭窄、急性肾小管坏死(ATN)、肾梗塞、肾脓肿、移植肾破裂、尿瘘和输尿管坏死等并发症，彩超示所有移植肾血供均良好(4～5级)。
3 讨论
肾移植中供肾多支动脉变异较为常见，本研究中发生率为26.09%，表明发生率确实较高。由于肾动脉缺乏肾内吻合支，不可轻易结扎供肾多支动脉，以保证移植肾的充分血供，获得良好移植效果。本研究所有24例多支动脉供肾均可利用，移植肾均于开放肾循环后立即充盈。平均手术时间、平均泌尿时间、住院时间MA组与SA组无明显差别。虽然MA组因血管吻合条件所限与髂外动脉行端侧吻合的比例较高，但并不影响移植肾功能恢复，术后尿量、肌酐水平两组间均无明显差别。结果表明多支动脉型供肾移植后效果良好。
对肾多支动脉的处理，许多学者进行了研究，Novick等总结了肾多支动脉的重建方法 [2] ，Merkel则提出了显微外科技术在极动脉处理中的作用 [3] ，此后Chin等提出，在可利用显微技术时任何小的肾多动脉，包括上极动脉，都应予以重建吻合以避免肾梗塞、尿瘘、术后高血压及移植肾破裂的危险;利用显微技术，那些以前须利用腹壁下动脉或髂内动脉分支进行吻合的多支动脉可体外预先与肾动脉主干重建，减少术中因动脉吻合时间长所致热缺血损害 [4] 。综合来看，肾多支动脉的处理方法主要有:①双支肾动脉口径相似时行并腔侧侧吻合为一个开口;②多支动脉共同开口修整于一个Carrel片上，植肾时与髂内或髂外动脉吻合;③开口相距较远的多支动脉分别保留主动脉片，将主支动脉与髂内动脉端端吻合，细支动脉与髂外动脉端侧吻合，或均与髂外动脉端侧吻合;④将多支动脉所带主动脉片缝合为一个Carrel片与髂内或髂外动脉吻合;⑤细支肾动脉或肾动脉端侧植入主支肾动脉;⑥利用受者腹壁下动脉与副肾动脉端端吻合，肾动脉与髂内或髂外动脉吻合;⑦上极副肾动脉管径<1.5mm，或估计血供范围小于15%者可予以结扎。注意下极动脉不能结扎，因其带有输尿管的血供，结扎后可能引起输尿管坏死，必须采用上述合适方法予以重建。本研究中多支肾动脉采用②法者14例，③法者1例;副肾动脉采用②法3例，③法2例，④法1例，⑤法2例，⑥法1例，⑦法3例(有2例同时存在副肾动脉与肾动脉共干)，无1例使用①法，此可能与整块取肾法减少了人为多支动脉的出现和血管损伤有关。
肾移植术后并发症发生率虽然逐年降低，但并不少见。 有研究认为多支动脉型供肾移植后血管并发症和泌尿系并发症的出现较多 [5，6] ，血管并发症的发生率可高达21.4%，下极动脉受损的病例中输尿管尿瘘的发生率较高。有报告上极副肾动脉结扎可引起肾梗塞及肾脓肿 [7，8] 。Chin等人则认为利用显微技术对多支动脉重建，术后未见早期出血、尿瘘及血管并发症的出现 [4] 。本研究中有3例结扎了上极动脉，均未出现肾梗塞，对下极动脉则全部行重建术，术后无1例出现输尿管坏死，未发现血管栓塞和动脉狭窄的出现，未见尿瘘、移植肾破裂的发生，表明只要严格遵循多支动脉修整原则，合理使用血管重建术，合理采用动脉吻合术式、提高血管吻合技术等，其并不增加肾移植后血管并发症和泌尿系并发症的发生。
我们的研究表明，利用显微外科技术供肾多支动脉基本均可顺利体外修整和重建，其优点在于可减少手术时间和难度，减少术中热缺血时间，改善移植肾血供避免灌注不足，促进术后肾动能恢复和减少并发症的发生。对血管吻合技术熟练者亦可采用多支动脉分别与髂内和髂外动脉吻合或分别与髂外动脉吻合，利用腹壁下动脉与副肾动脉吻合等方式进行处理以保证供肾血供和质量。由于髂内动脉硬化较多见，以及手术难度较大，易出现血管并发症等原因，利用髂内动脉分支行吻合，自体髂内动脉或静脉移植法吻合等术式一般不予考虑。本研究表明经正确处理后多支动脉型供肾可安全移植，术后效果良好，并发症少。
参考文献
1 梅骅.泌尿外科手术学，第二版.北京:人民卫生出版社，1998，126-145.
2 Novick AC，Magnusson M，Braun WE.Multiple-artery renal transplanˉtation:emphasis on extreacorporeal methods of donor arterial reconstrucˉtion.The Journal of Urology，1979，122:731-735.
3 Merkel FK，Straus AK，Anderson O，et al.Microvascular techniques for polarartery reconstruction in kidney transplants.Surgery，1976，79(3):253-261.
4 Chin JL.Microvascular reconstructive“bench”surgery for donor kidneys before transplantation;techniques and results.The Journal of urology，1989，142:23-27.
5 Oesterwitz H，Strokelt D.Extracorporeal microsurgical repair of injured multiple donor kidney arteries prior to cadaveric allotransplantation.Eur Urol，1985，11:100-105.
6 Fr, 百拇医药(陈昆 陈立中 郑克立)
关键词 肾移植 多支动脉 血管重建
Treatment of multiple arteries in renal transplantation
Chen Kun，Chen Lizhong，Zheng Keli.
Department of Surgery，The First Affiliated Hospital of Sun Yat-San University，Guangzhou510080.
【Abstract】 Objective To study the treatment of multiple arteries in renal grafts.Methods We summarized data of24multiple-artery renal transplantation patients and the treatment of multiple arteries.Results The occurˉrence rate of multiple-artery donors was26.09%，multiple arteries were repaired and reconstructed，all donors can be used，the effect of transplantation was good with few complications.Conclusion The correct treatment of multiple arˉteries in grafts is the premise of the safe renal transplantation.
Key words renal transplantation multiple artery vascular reconstruction
本文总结了1999年7月～2000年2月间中山一院92例肾移植病人的临床资料，其中24例为多支动脉型供肾，探讨供肾多支动脉的处理方式。
1 材料和方法
1.1 临床资料 供肾采用“两步法”整块切取术 [1] 取自无心跳尸体，供者年龄18～40岁。受者为同期接受此92例供肾的肾移植病人，按移植肾情况分为肾多支动脉组(mulˉtiple-artery group，MA组，共24例)和肾单支动脉组(single-artery group，SA组，共68例)。供肾凡经肾门入肾的动脉均称为肾动脉;凡不经肾门入肾的动脉，均称为副肾动脉。
1.2 多支动脉处理方式 多支肾动脉处理方式:①多支肾动脉修剪于一个Carrel片上13例;②粗支肾动脉与髂内动脉端端吻合，细支肾动脉与髂外动脉端侧吻合1例。副肾动脉处理方式:①副肾动脉与肾动脉开口于一个Carrel片上3例;②副肾动脉与肾动脉共干无须修复5例;③肾动脉与副肾动脉开口缝合成一个开口与髂外动脉端侧吻合1例;④副肾动脉端侧吻合至肾动脉主干2例;⑤肾动脉与髂内动脉端端吻合，副肾动脉与髂外动脉端侧吻合2例;⑥肾动脉与髂内动脉端端吻合，极动脉与腹壁下动脉吻合1例;⑦副肾动脉结扎3例(有2例同时存在副肾动脉与肾动脉共干)。
1.3 观测指标 供肾动脉变异情况及处理方式，动脉吻合方式、手术时间、开放后泌尿时间、术后住院时间、术后尿量和肌酐，并发症等。
1.4 统计学处理 对主要指标用SPSS8.0行t检验、X 2 检验。
2 结果
2.1 多支动脉变异情况 24例出现多支动脉变异，发生率为26.09%。其中肾动脉为2支的有12例，3支的有2例; 副肾动脉(其中同时合并出现多支肾动脉者5例)出现1支的有13例，2支的有1例，3支的有1例，副肾动脉入肾的部位为上极12支，下极6支。
2.2 肾血管变异的处理 多支动脉处理:多支肾动脉保留Carrel腹主动脉片13例(占41.94%)，其中与受者髂外动脉行端侧吻合术7例，与髂内动脉行端端吻合术6例。将双支肾动脉中较粗的与髂内动脉端端吻合，将细支动脉与髂外动脉端侧吻合1例(占3.23%)。副肾动脉与肾动脉共干无需修复5例(占16.13%)，副肾动脉与肾动脉保留共同开口腹主动脉片3例(占9.68%)。在手术放大镜下利用显微技术将副肾动脉(1支下极动脉、1支上极动脉)与肾动脉行端侧吻合后再将肾动脉与受者髂内动脉行端端吻合1例，与髂外动脉行端侧吻合1例(共占6.45%)。将肾动脉开口与副肾动脉开口处主动脉片缝合，使其变成一个开口后再与受者髂外动脉端侧吻合1例(占3.23%)。肾动脉与髂内动脉吻合，其副肾动脉与髂外动脉吻合2例(占6.45%)，其中上极动脉1例，下极动脉1例。术中利用显微缝合技术将受者腹壁下动脉与下极动脉吻合1例(占3.23%)。上极副肾动脉断端过短，或内径小于1.5mm予以结扎者共有3例(占9.68%)，其中2例同时合并有副肾动脉与肾动脉共干。
2.3 MA组与SA组移植效果 手术吻合方式上MA组中与受者髂外动脉端侧吻合比例较高(12例，占75%)，SA组则较低(9例，占13%)，两组比较差异有显著性(P<0.01)。手术时间MA组平均227.08min，SD=39.26;SA组平均210.96min，SD=43.41。吻合血管开放后泌尿时间MA组平均为3.08min，SD=2.57;SA组平均为2.97min，SD=2.62。住院时间MA组平均为34.63天，SD=20.71;SA组平均为32.26天，SD=17.72。术后第1天、第1周和第1月的平均尿量MA组分别为8118.50ml，5374.79ml和4215.00ml;SA组则分别为8887.43ml，5517.60ml和3765.76ml。术后第1周和第1月的平均肌酐MA组分别为02.38μmol/L和169.13μmol/L;SA组则分别为211.66μmol/L和138.94μmol/L。两组比较差异均无显著性(P>0.05)。
术后两组均未见肾血管栓塞、肾动脉狭窄、急性肾小管坏死(ATN)、肾梗塞、肾脓肿、移植肾破裂、尿瘘和输尿管坏死等并发症，彩超示所有移植肾血供均良好(4～5级)。
3 讨论
肾移植中供肾多支动脉变异较为常见，本研究中发生率为26.09%，表明发生率确实较高。由于肾动脉缺乏肾内吻合支，不可轻易结扎供肾多支动脉，以保证移植肾的充分血供，获得良好移植效果。本研究所有24例多支动脉供肾均可利用，移植肾均于开放肾循环后立即充盈。平均手术时间、平均泌尿时间、住院时间MA组与SA组无明显差别。虽然MA组因血管吻合条件所限与髂外动脉行端侧吻合的比例较高，但并不影响移植肾功能恢复，术后尿量、肌酐水平两组间均无明显差别。结果表明多支动脉型供肾移植后效果良好。
对肾多支动脉的处理，许多学者进行了研究，Novick等总结了肾多支动脉的重建方法 [2] ，Merkel则提出了显微外科技术在极动脉处理中的作用 [3] ，此后Chin等提出，在可利用显微技术时任何小的肾多动脉，包括上极动脉，都应予以重建吻合以避免肾梗塞、尿瘘、术后高血压及移植肾破裂的危险;利用显微技术，那些以前须利用腹壁下动脉或髂内动脉分支进行吻合的多支动脉可体外预先与肾动脉主干重建，减少术中因动脉吻合时间长所致热缺血损害 [4] 。综合来看，肾多支动脉的处理方法主要有:①双支肾动脉口径相似时行并腔侧侧吻合为一个开口;②多支动脉共同开口修整于一个Carrel片上，植肾时与髂内或髂外动脉吻合;③开口相距较远的多支动脉分别保留主动脉片，将主支动脉与髂内动脉端端吻合，细支动脉与髂外动脉端侧吻合，或均与髂外动脉端侧吻合;④将多支动脉所带主动脉片缝合为一个Carrel片与髂内或髂外动脉吻合;⑤细支肾动脉或肾动脉端侧植入主支肾动脉;⑥利用受者腹壁下动脉与副肾动脉端端吻合，肾动脉与髂内或髂外动脉吻合;⑦上极副肾动脉管径<1.5mm，或估计血供范围小于15%者可予以结扎。注意下极动脉不能结扎，因其带有输尿管的血供，结扎后可能引起输尿管坏死，必须采用上述合适方法予以重建。本研究中多支肾动脉采用②法者14例，③法者1例;副肾动脉采用②法3例，③法2例，④法1例，⑤法2例，⑥法1例，⑦法3例(有2例同时存在副肾动脉与肾动脉共干)，无1例使用①法，此可能与整块取肾法减少了人为多支动脉的出现和血管损伤有关。
肾移植术后并发症发生率虽然逐年降低，但并不少见。 有研究认为多支动脉型供肾移植后血管并发症和泌尿系并发症的出现较多 [5，6] ，血管并发症的发生率可高达21.4%，下极动脉受损的病例中输尿管尿瘘的发生率较高。有报告上极副肾动脉结扎可引起肾梗塞及肾脓肿 [7，8] 。Chin等人则认为利用显微技术对多支动脉重建，术后未见早期出血、尿瘘及血管并发症的出现 [4] 。本研究中有3例结扎了上极动脉，均未出现肾梗塞，对下极动脉则全部行重建术，术后无1例出现输尿管坏死，未发现血管栓塞和动脉狭窄的出现，未见尿瘘、移植肾破裂的发生，表明只要严格遵循多支动脉修整原则，合理使用血管重建术，合理采用动脉吻合术式、提高血管吻合技术等，其并不增加肾移植后血管并发症和泌尿系并发症的发生。
我们的研究表明，利用显微外科技术供肾多支动脉基本均可顺利体外修整和重建，其优点在于可减少手术时间和难度，减少术中热缺血时间，改善移植肾血供避免灌注不足，促进术后肾动能恢复和减少并发症的发生。对血管吻合技术熟练者亦可采用多支动脉分别与髂内和髂外动脉吻合或分别与髂外动脉吻合，利用腹壁下动脉与副肾动脉吻合等方式进行处理以保证供肾血供和质量。由于髂内动脉硬化较多见，以及手术难度较大，易出现血管并发症等原因，利用髂内动脉分支行吻合，自体髂内动脉或静脉移植法吻合等术式一般不予考虑。本研究表明经正确处理后多支动脉型供肾可安全移植，术后效果良好，并发症少。
参考文献
1 梅骅.泌尿外科手术学，第二版.北京:人民卫生出版社，1998，126-145.
2 Novick AC，Magnusson M，Braun WE.Multiple-artery renal transplanˉtation:emphasis on extreacorporeal methods of donor arterial reconstrucˉtion.The Journal of Urology，1979，122:731-735.
3 Merkel FK，Straus AK，Anderson O，et al.Microvascular techniques for polarartery reconstruction in kidney transplants.Surgery，1976，79(3):253-261.
4 Chin JL.Microvascular reconstructive“bench”surgery for donor kidneys before transplantation;techniques and results.The Journal of urology，1989，142:23-27.
5 Oesterwitz H，Strokelt D.Extracorporeal microsurgical repair of injured multiple donor kidney arteries prior to cadaveric allotransplantation.Eur Urol，1985，11:100-105.
6 Fr, 百拇医药(陈昆 陈立中 郑克立)