内审容易出现的问题及对策
毛鸽华 程 敏 对已经建立了ISO9001质量管理体系的医院来说，管理的主题就是“持续改进”，使医院的服务质量随着体系的持续运行，而不断提升。因此，医院质量管理部门每年至少要组织两次对内部体系的审核。作为持续改进的重要手段，内审工作本身质量的好坏，直接关系到质量管理体系的持续运行效果。本文想借在内审实践中得到的一些经验和体会，谈谈内审容易出现的问题及对策，以与业内人士交流，共同把内审工作做得卓有成效。
1 容易受检查表的约束
对内审过程缺乏重点和必要的灵活性按照一般内审程序，在对内部体系实施审核之前，内审组长要根据有关文件要求，编写好《内部审核检查表》，目的是提供内审员在现场审核时，照此实施审核，既能控制审核节奏，又能保持审核路线。对内审员来说无疑是一个必不可少的工具，但对建立质量管理体系不久的医院兼职内审员来说，却有着很大的又难以避免的副作用。
实践中，内审员很容易依赖检查表，并受检查表的约束。检查表中规定的检查内容都非常全面，内审员在这种面面俱到中往往忘记重点，忘记对关键环节的重点审核。在审核现场还容易被检查表牵着鼻子走，遇到检查表中未提及的问题不知怎样灵活应对，来抓住这个潜在的审核线索，而让这个线索从眼皮底下溜过。如:一审核小组在某病区审核时，明明发现某护工向患者说了不合适的话，造成患者心理负担或对医务人员产生误会，就因为检查表中没有检查护工的内容，该内审员就把这个潜在事项放过了。这种放过就等于自动放弃一个绝好的对体系的改进机会。对策:(1)编写检查表时注意突出重点。方法是:在编写之前，除了认真学习有关体系文件外，还要多方面收集审核对象的动态信息，如:最近时有发生的质量问题、患者投诉、顾客需求的变化情况、领导层所关注的、内部职工的有关建议等，以及上次审核发现的不合格项。应将这些资料所提示的问题，对照相关服务要求，作为审核中要突出的重点。(2)使用检查表时要保持必要的灵活性。依靠不等于依赖，用好检查表，更要用活检查表。对现场临时发现的潜在审核线索，不能轻易放过，更不能不予理会。而应该对它及时跟进或记录下来另找时间审核。如对上述临时发现的护工问题，首先应立即引起注意，这是内审员应具备的职业敏感。也可以和组长联系及时报告这个问题，提请质管办或有关部门补充或完善相关的护工管理制度。
2 对审核发现的不合格事实的判定,容易肤浅于表面
缺乏必要的追溯内审员在审核后，要把审核发现的不合格项填写到《不合格/纠正、预防措施表》中的“不合格事实”一栏中，要求对不合格事实进行简单描述，并指出造成该不合格项的责任环节，以及所违背的规定条款。对此，内审员往往容易就事论事，把责任环节指定在肤浅的表面，而不去进行必要的追溯，肤浅的原因必定要给下一步的改进效果大打折扣。如:一名内审员在给某专科门诊开出的《不合格/纠正、预防措施表》中，对不合格事实这样写道:“在门诊某科室现场发现一名进修医生开出的处方，未经带教医师的审核盖章，就直接交由病人取药，这名进修医生的做法不符合医院《对进修医生的带教管理规定》”，判为“一般不合格”。当内审员就此事和该进修医生沟通时，对方对这样的判定表示勉强接受。在后来改进过程中，这位当事人很不以为然，改进效果就可想而知了。为什么?就是因为这个“不合格”没有判在根子上，对方口服心不服，对“改进”自然就抱应付态度了。对策:对现场发现的“不合格”证据进行描述时，内审员应多用联系的、系统的观点去跟踪追溯，寻找深层次责任，即以现场审核证据为切入口，沿程序路线层层追溯，寻找根本原因和最终责任人。只有这样才能确保改进效果。追溯方法很多，其中由法国人最早提出的“三步法”应用较为广泛。以上述“不合格”事项为例，我们试用“三步法”进行追溯:经过三步“为什么”的追溯后，找到不合格的根本原因:是由于医院对有关制度的执行缺乏强制性措施，从而削弱了制度本身的约束力所致。好的内审员应具备对一个问题的追溯意识和追溯能力，要善于顺藤摸瓜，捕捉根本。透过现象，把“不合格”判在根本处，这不仅能令当事人心服口服，而且会使改进工作达到预想的结果。
3 对“不合格”的处置方法容易简单化，使“PDCA”循环流于形式
我们说，内审的最终目的，不是为了找出审核发现，得出审核结论，而是以此为良机，对医院局部和整体质量管理体系进行有效整改，从而改善体系，提升体系运行的能力。实践中，内审组在处置“不合格”事项时，容易简单行事，犯一概而论的错误。即把所有审核发现的“不合格”，一律填写《不合格/纠正、预防措施表》，交由责任部门或责任人对其进行原因分析、制定纠正或预防措施，实施纠正，再由内审员验证实施结果，验证合格，即表示完成了第二次“PDˉCA”循环。由于把所有的“不合格”，即需要与不需要的，该进行与不该进行的，统统要求经过一番“PDCA”循环，造成一些科室和人员对此种要求认为太“小题大做”而引起态度上的漫不经心，从而把这个原本科学的持续改进方法流于形式了。对策:要正确掌握和领会《标准》中对“纠正”与“纠正措施”这两种纠正方法的定义以及相互之间的区别和联系。“纠正”是为了消除已发现的不合格所采取的措施。“纠正措施”是为了消除已发现的不合格项的原因所采取的措施。其“区别”表现在二者的纠正方法有所不同;“联系”则表现为二者对“不合格”的态度是一致的，即进行纠正。在内审程序进行到改进阶段时，内审组应对所有不合格项进行逐项研究、分析，区分开哪些属于必须采取“纠正措施”的，哪些属于可以直接纠正的。
一般来说，对实属偶然发生的、个别的、简单的、浅表性的、不存在深层次原因的不合格项，可采取“纠正”的方法，即进行直接改进，就地消除不合格项;而对存在深层原因的、比较严重的、有一定代表性的、有较大影响的、有关联性的不合格项，则必须采取“纠正措施”，即“PDCA”循环方法实施根本性纠正，使类似不合格项不再重复发生。现实中，绝大部分“不合格”属于简单的“不合格”，完全可以用“纠 正”的方法(在现场或事后)实现立即改进。而审核组可以用主要精力对极少数确实需要采取“纠正措施”的不合格项，实施认认真真地“PDCA”循环，实现有效改进，达到审核目的。
4 在内审过程中，容易重结果，轻改进，影响审核效果。
可能是受到传统检查方法的影响，加上不少审核对象将注意力放在审核结果上，受此影响，内审员的注意力也容易被引向重结论，轻改进的错误方面。如:在内审末次会议上报告审核结果时，各审核小组会不知不觉地详细报告审核发现和结果判定，而对接下来应如何进行原因分析和改进，就有些“轻描淡写”一带而过。内审员的这种重结果轻改进的态度，还表现在以下几个方面:(1)对不合格事实的描述就事论事，不能切中事实的根本;(2)跟踪审核时，不首先审核所分析的原因和制定的措施，只单纯地验证改进结果。事实上，这样的结果即使有效，也是短暂的，难以保持;(3)跟踪审核后，不能及时把可能引起原文件修改的有效措施提交质量管理部门实施文件修改，使类似不合格有可能重复发生;(4)对跟踪审核仍不合格的，不去帮助对方再次分析原因，制定措施，而是消极地进行简单再跟踪，有的甚至不了了之。对策:内审员要牢记“持续改进”是质量管理体系的灵魂。不抓好持续改进，当初建立起来的医院质量管理体系就会在短期内名存实亡，工作中就会出现“两张皮”现象。内审组要注意末次会议上报告审核结果后，应立即向大家强调，审核过程由此进入到了最重要的改进环节，相关部门应给予足够地重视。同时，审核过程不能出现停顿，以免造成“告一段落”的错觉。要向责任部门提出改进期限，督促其按期完成改进。内审员在实施跟踪审核时，应按期限规定及时跟踪。对跟踪结果要及时形成书面报告，并发放到一定范围。总之，改进过程要进行得紧张、有序，确保整个内审质量达到预想的结果。
作者单位:210006南京医科大学附属南京第一医院
(编辑罗 彬), 百拇医药(殷晓红 杨大锁 孟智玲)
1 容易受检查表的约束
对内审过程缺乏重点和必要的灵活性按照一般内审程序，在对内部体系实施审核之前，内审组长要根据有关文件要求，编写好《内部审核检查表》，目的是提供内审员在现场审核时，照此实施审核，既能控制审核节奏，又能保持审核路线。对内审员来说无疑是一个必不可少的工具，但对建立质量管理体系不久的医院兼职内审员来说，却有着很大的又难以避免的副作用。
实践中，内审员很容易依赖检查表，并受检查表的约束。检查表中规定的检查内容都非常全面，内审员在这种面面俱到中往往忘记重点，忘记对关键环节的重点审核。在审核现场还容易被检查表牵着鼻子走，遇到检查表中未提及的问题不知怎样灵活应对，来抓住这个潜在的审核线索，而让这个线索从眼皮底下溜过。如:一审核小组在某病区审核时，明明发现某护工向患者说了不合适的话，造成患者心理负担或对医务人员产生误会，就因为检查表中没有检查护工的内容，该内审员就把这个潜在事项放过了。这种放过就等于自动放弃一个绝好的对体系的改进机会。对策:(1)编写检查表时注意突出重点。方法是:在编写之前，除了认真学习有关体系文件外，还要多方面收集审核对象的动态信息，如:最近时有发生的质量问题、患者投诉、顾客需求的变化情况、领导层所关注的、内部职工的有关建议等，以及上次审核发现的不合格项。应将这些资料所提示的问题，对照相关服务要求，作为审核中要突出的重点。(2)使用检查表时要保持必要的灵活性。依靠不等于依赖，用好检查表，更要用活检查表。对现场临时发现的潜在审核线索，不能轻易放过，更不能不予理会。而应该对它及时跟进或记录下来另找时间审核。如对上述临时发现的护工问题，首先应立即引起注意，这是内审员应具备的职业敏感。也可以和组长联系及时报告这个问题，提请质管办或有关部门补充或完善相关的护工管理制度。
2 对审核发现的不合格事实的判定,容易肤浅于表面
缺乏必要的追溯内审员在审核后，要把审核发现的不合格项填写到《不合格/纠正、预防措施表》中的“不合格事实”一栏中，要求对不合格事实进行简单描述，并指出造成该不合格项的责任环节，以及所违背的规定条款。对此，内审员往往容易就事论事，把责任环节指定在肤浅的表面，而不去进行必要的追溯，肤浅的原因必定要给下一步的改进效果大打折扣。如:一名内审员在给某专科门诊开出的《不合格/纠正、预防措施表》中，对不合格事实这样写道:“在门诊某科室现场发现一名进修医生开出的处方，未经带教医师的审核盖章，就直接交由病人取药，这名进修医生的做法不符合医院《对进修医生的带教管理规定》”，判为“一般不合格”。当内审员就此事和该进修医生沟通时，对方对这样的判定表示勉强接受。在后来改进过程中，这位当事人很不以为然，改进效果就可想而知了。为什么?就是因为这个“不合格”没有判在根子上，对方口服心不服，对“改进”自然就抱应付态度了。对策:对现场发现的“不合格”证据进行描述时，内审员应多用联系的、系统的观点去跟踪追溯，寻找深层次责任，即以现场审核证据为切入口，沿程序路线层层追溯，寻找根本原因和最终责任人。只有这样才能确保改进效果。追溯方法很多，其中由法国人最早提出的“三步法”应用较为广泛。以上述“不合格”事项为例，我们试用“三步法”进行追溯:经过三步“为什么”的追溯后，找到不合格的根本原因:是由于医院对有关制度的执行缺乏强制性措施，从而削弱了制度本身的约束力所致。好的内审员应具备对一个问题的追溯意识和追溯能力，要善于顺藤摸瓜，捕捉根本。透过现象，把“不合格”判在根本处，这不仅能令当事人心服口服，而且会使改进工作达到预想的结果。
3 对“不合格”的处置方法容易简单化，使“PDCA”循环流于形式
我们说，内审的最终目的，不是为了找出审核发现，得出审核结论，而是以此为良机，对医院局部和整体质量管理体系进行有效整改，从而改善体系，提升体系运行的能力。实践中，内审组在处置“不合格”事项时，容易简单行事，犯一概而论的错误。即把所有审核发现的“不合格”，一律填写《不合格/纠正、预防措施表》，交由责任部门或责任人对其进行原因分析、制定纠正或预防措施，实施纠正，再由内审员验证实施结果，验证合格，即表示完成了第二次“PDˉCA”循环。由于把所有的“不合格”，即需要与不需要的，该进行与不该进行的，统统要求经过一番“PDCA”循环，造成一些科室和人员对此种要求认为太“小题大做”而引起态度上的漫不经心，从而把这个原本科学的持续改进方法流于形式了。对策:要正确掌握和领会《标准》中对“纠正”与“纠正措施”这两种纠正方法的定义以及相互之间的区别和联系。“纠正”是为了消除已发现的不合格所采取的措施。“纠正措施”是为了消除已发现的不合格项的原因所采取的措施。其“区别”表现在二者的纠正方法有所不同;“联系”则表现为二者对“不合格”的态度是一致的，即进行纠正。在内审程序进行到改进阶段时，内审组应对所有不合格项进行逐项研究、分析，区分开哪些属于必须采取“纠正措施”的，哪些属于可以直接纠正的。
一般来说，对实属偶然发生的、个别的、简单的、浅表性的、不存在深层次原因的不合格项，可采取“纠正”的方法，即进行直接改进，就地消除不合格项;而对存在深层原因的、比较严重的、有一定代表性的、有较大影响的、有关联性的不合格项，则必须采取“纠正措施”，即“PDCA”循环方法实施根本性纠正，使类似不合格项不再重复发生。现实中，绝大部分“不合格”属于简单的“不合格”，完全可以用“纠 正”的方法(在现场或事后)实现立即改进。而审核组可以用主要精力对极少数确实需要采取“纠正措施”的不合格项，实施认认真真地“PDCA”循环，实现有效改进，达到审核目的。
4 在内审过程中，容易重结果，轻改进，影响审核效果。
可能是受到传统检查方法的影响，加上不少审核对象将注意力放在审核结果上，受此影响，内审员的注意力也容易被引向重结论，轻改进的错误方面。如:在内审末次会议上报告审核结果时，各审核小组会不知不觉地详细报告审核发现和结果判定，而对接下来应如何进行原因分析和改进，就有些“轻描淡写”一带而过。内审员的这种重结果轻改进的态度，还表现在以下几个方面:(1)对不合格事实的描述就事论事，不能切中事实的根本;(2)跟踪审核时，不首先审核所分析的原因和制定的措施，只单纯地验证改进结果。事实上，这样的结果即使有效，也是短暂的，难以保持;(3)跟踪审核后，不能及时把可能引起原文件修改的有效措施提交质量管理部门实施文件修改，使类似不合格有可能重复发生;(4)对跟踪审核仍不合格的，不去帮助对方再次分析原因，制定措施，而是消极地进行简单再跟踪，有的甚至不了了之。对策:内审员要牢记“持续改进”是质量管理体系的灵魂。不抓好持续改进，当初建立起来的医院质量管理体系就会在短期内名存实亡，工作中就会出现“两张皮”现象。内审组要注意末次会议上报告审核结果后，应立即向大家强调，审核过程由此进入到了最重要的改进环节，相关部门应给予足够地重视。同时，审核过程不能出现停顿，以免造成“告一段落”的错觉。要向责任部门提出改进期限，督促其按期完成改进。内审员在实施跟踪审核时，应按期限规定及时跟踪。对跟踪结果要及时形成书面报告，并发放到一定范围。总之，改进过程要进行得紧张、有序，确保整个内审质量达到预想的结果。
作者单位:210006南京医科大学附属南京第一医院
(编辑罗 彬), 百拇医药(殷晓红 杨大锁 孟智玲)