妊娠期及分娩后强直性脊柱炎的4例临床报告
强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)早期易于误诊，女性发病率相对较低 [1] 。妊娠期及分娩后发病临床未见单独报道，本文就2002年4月8日～8月8日在宁夏同心县人民医院参加福建省扶贫医疗队期间收治了4例患者，现将诊疗体会报告如下。
1 临床资料
本组诊断为强直性脊柱炎4例，均符合纽约诊断标准 [2] 。年龄分别为20、24、25、29岁，妊娠期发病3例，发病时间为妊娠期5～6个月;产后发病1例，时间为产后1个月。首发症状为腰部活动受限，骶髂关节区压痛，从单侧向双侧症状逐渐加重，持续时间半月～3个月，可伴轻度发热。经中西医治疗症状可缓解。以后症状多复发。复发的时间、次数、持续时间不等。X线检查:常规X线(骨盆正位片+腰椎正侧位片)阳性者3例，其中骶髂关节炎Ⅰ级2例，Ⅱ级1例。骶髂关节CT检查4例均呈阳性，其中骶髂关节炎Ⅱ级2例，Ⅲ级2例。2例患者查抗HLA-B 27 (-)，血沉加快。
2 典型病例
例1，女，29岁，因腰骶关节肿瘤，反复发作4年余，最近1周加重来院诊治。4例病人在妊娠5个月时，出现双髋及腰部疼痛伴轻度发热，7个月时症状加重，活动限，不能行走，并流产。查体:T38℃，体型消瘦。双肺散在干性罗音。双手指间关节无畸形、红肿，有压痛。腰不能前屈、后伸及侧弯。骶髂部压痛，直腿抬高试验(+)，“4”字试验(+)。实验室检查:WBC15.3×10 9 /L，N0.88，抗“O”<500U，血沉65mm/h，RF(-)，C反应蛋白25.4mg/L抗核抗体(-)，X线检查呈骶髂关节炎Ⅰ级。拟诊为风湿性关节炎，入院治疗半个月，效果不佳。后行中医治疗，中医诊断为“产后风”，服中药(具体不详)20余天后，逐渐好转，4个月后患者能站起来，1年后能走路。以后2年中复发2次，表现为腰骶关节疼痛明显，但家属扶起时能行走且活动后症状减轻。最近1年无复发，抗HLA-B 27 (-)，CT检查呈骶髂关节炎Ⅱ级。
例2，女，20岁，为病例1的亲妹妹，在妊娠5个月时，出现腰部及左侧骶髂关节疼痛，躺下时不能翻身，腿不能伸直;产后1个月后出现右侧骶髂关节疼痛，症状加重，活动受限，持续近3个月来院就诊。病人曾因发热，左膝关节肿痛，肩背痛，双上肢不能伸屈，伴晨僵，误诊为类风湿性关节炎。查体:T37℃，一般情况好，贫血貌，双腿伸屈受限，腰不能前屈、后伸及侧弯。髂嵴压痛(+)。实验室检查:WBC8.7×10 9 /L，Hb95g/L，血沉91mm/h，抗“O”<500U，RF(-)，C反应蛋白91mg/L，抗核抗体(-)，抗HLA-B 27(-)。X线检查:呈骶髂关节炎Ⅰ级，CT检查示骶髂关节炎Ⅱ级;用先锋霉素，芬必得、雷公藤多苷、柳氮磺胺吡啶治疗，20天后血沉正常，能下地活动，骶髂关节功能改善。
例3，女，24岁，产后4个月，因轻度发热伴腰痛90d入院。并有颈部疼痛，转颈不能，胸背痛、腰痛、不能翻身、不能行走，卧床不起，有晨僵。查体:T37.5℃，一般情况差，体型消瘦，心肺无异常，胸部及骶髂肌肉附着点均有压痛，不能扩胸，腰不能前屈、后伸及侧弯，不能下蹲。实验室检查:WBC7.0×10 9 /L，Hb120g/L，血沉93mm/h，抗“O”<97.2U，C反应蛋白83.3mg/L，IgA4.57g/L，类风湿因子<20kIU/L。X线检查:颈腰、髋关节表现为骶髂关节炎0级，CT检查示骶髂关节炎Ⅱ级。用先锋霉素、芬必得、雷公藤多苷、柳氮磺胺吡啶治疗，21d后体温及各关节功能均恢复正常，28d后血沉正常。
3 讨论
骶髂强直性脊柱炎系原因不明的全身性疾病，多见于青少年，基本病理改变为肌腱附着点炎症和骶髂关节炎。国外文献报道 [1] AS男性多于女性，男女比约为3.5～10:1不等。近年国内文献报道 [3，4] 女性病例的发现率日趋增加，具体特点为:(1)发病较男性少，临床症状轻，病变进展慢。(2)髋关节受累少致残率低。(3)容易累及外周关节，且为病变的首发部位。(4)颈椎、耻骨及耻骨联合容易受累。(5)X线改变出现较迟，且各部位的X线表现常为早期改变。本组报道4例妊娠期及产后发生的强直性脊柱炎，与报道有部分相同的表现，但确实存在一些不同。
妊娠及产后发生的强直性脊柱炎[5]患者在女性强直性脊柱炎中占8%，多发生在妊娠后4～6个月及产后6个月以内。妊娠及产后不能说是诱发因素，与20～30岁女性生殖能力最强有关，发病具有偶然性，妊娠与强直性脊柱炎之间的相互作用的研究病例描述和小样本研究，无法提供结论性的结果。产后6个月出现症状加重持续2～4个月，极个别病例大多数可恢复到妊娠前状态;但对预后的影响，缺乏对照研究，尚不能定论。本组患者均为第一胎妊娠，发病年龄小，主要表现为骶髂关节炎，脊柱活动限，初发症状重;呈典型的炎症性腰痛，可自行缓解，可反复发作。CT检查均发现骶髂关节炎Ⅱ级以上表现。妊娠及产后AS的诊断采用1984年修订的纽约标准:(1)放射学标准，即双侧骶髂关节炎≥Ⅱ级或单侧Ⅲ～Ⅳ级。(2)炎症性腰痛是AS的主要临床特点，它与腰椎外伤、骨折等引起的机械性腰痛明显不同。所谓炎症性腰痛，即指:40岁以前发生腰腿痛/不适;隐匿发病;病程>3个月;伴晨僵;症状于活动后改善。关于骶髂关节炎的放射学检查，首选骨盆或骶髂关节正位相X线平片检查，它是反映骶髂关节炎最简捷经济的手段。X线平片对Ⅱ级以上的典型骶髂关节炎诊断较易，但对Ⅱ级和Ⅱ级以下的早期骶髂关节炎，由于技术条件、盆腔内组织、阅片者经验等因素影响使诊断比较困难，容易造成漏诊。此时骶髂关节CT扫描或磁共振成像(MRI) [6，7]则可提高敏感性，早期发现骶髂关节病变。CT能较满意显示骶髂关节间隙及关节面骨质，发现X线平片不能显示的轻微关节面骨侵蚀及软骨下囊性变等。CT对AS早期诊断的价值目前已被公认，尤其是对临床高度疑诊而X线表现正常或可疑者。MRI能直接显示关节软骨及软组织，对早期发现骶髂强直性脊柱炎很有价值。临床表现本病发病年龄在20～29岁之间，腰痛是本病最常见的症状，并符合炎症性腰痛的特点，患者都有腰痛且卧床不起。肌腱(韧带)附着点炎症为此病的特征性病理变化，其中1患者导致流产。另外符合女性AS患者病情发展较慢，预后较好，这可能与抗HLA-B 27 阳性率低至少部分地相关 [8]。本病的误诊率较高，常被误诊为风湿性关节炎、类风湿性关节炎、腰肌炎、椎间盘疾病或骶髂关节结核，梨状肌、第三腰椎横突综合征，应注意鉴别。其中X线较易混淆的疾病为:(1)骶髂关节结核:症状重，男女发病率相等，单侧发病，血沉显著增快。(2)青年期骶髂骨骺炎:X线片骶髂关节不规则增宽，但无点状骨质破坏影，及软骨下硬化，多为单侧，血沉正常，症状可自行消退。(3)致密性骨炎:女性，髂骨致密，骶骨正常，缺少症状，血沉正常。治疗方法本病的病因不清，可能与遗传、外界环境、免疫因素有关。治疗主张长期联合用药。药物包括非甾体类药物，病情改善药物如柳氮磺胺吡啶、氯喹等。柳氮磺胺吡 啶的副作用较小，病情缓解后应给以维持量。因本病加重时多伴有其他感染如呼吸道感染，故应同时应用抗生素治疗。
参考文献
1 Gran JT.A clinical comparison between males and females with ankylosˉing spondylitis.J Rheumatol，1985，12:126-129.
2 Van der Linden S，Valkenburg HA，Cats A.Evaluation of diagnostic criˉteria for ankylosing spondylitis:a proposal for modification of the New York criteria.Arthritis Rheum，1984，27(2):361-365.
3 王红，张杏书.女性强直性脊柱炎的临床研究.江苏医药杂志，2002，28(6):448-449.
4 王进修，王丽.女性强直性脊柱炎的若干特点.中医正骨，1996，8(3):7-8.
5 施桂英.关节炎概要.北京:中国医药科技出版社，1992，669-671.
6 曾庆馀，陈肃标，刘源，等.CT在强直性脊柱炎的早期诊断随访中的应用.中华风湿病杂志，1998，2(4):189-191.
7 Kurugoglu S，Kanberoglu K，Kanberoglu A，et al.MRI appearances of inflammatory vertebral osteitis in early ankylosing spondylitis.Pediatric Radiology，2002，32(3):191-194.
8 曾宪国，刘湘源.女性与男性强直性脊柱炎对比研究.医学文选，2001，15(6):132-134.
作者单位: 361004厦门大学医学院第一临床学院
宁夏同心县人民医院放射科
福建医科大学附属厦门第一医院
厦门杏林医院
厦门市第二医院
(编辑海 涛), http://www.100md.com(段少银 马彦清 勉飞 郑剑涛 池晓蓉 郭 氧 马树峰 马维民 基栋 赵俊华)
1 临床资料
本组诊断为强直性脊柱炎4例，均符合纽约诊断标准 [2] 。年龄分别为20、24、25、29岁，妊娠期发病3例，发病时间为妊娠期5～6个月;产后发病1例，时间为产后1个月。首发症状为腰部活动受限，骶髂关节区压痛，从单侧向双侧症状逐渐加重，持续时间半月～3个月，可伴轻度发热。经中西医治疗症状可缓解。以后症状多复发。复发的时间、次数、持续时间不等。X线检查:常规X线(骨盆正位片+腰椎正侧位片)阳性者3例，其中骶髂关节炎Ⅰ级2例，Ⅱ级1例。骶髂关节CT检查4例均呈阳性，其中骶髂关节炎Ⅱ级2例，Ⅲ级2例。2例患者查抗HLA-B 27 (-)，血沉加快。
2 典型病例
例1，女，29岁，因腰骶关节肿瘤，反复发作4年余，最近1周加重来院诊治。4例病人在妊娠5个月时，出现双髋及腰部疼痛伴轻度发热，7个月时症状加重，活动限，不能行走，并流产。查体:T38℃，体型消瘦。双肺散在干性罗音。双手指间关节无畸形、红肿，有压痛。腰不能前屈、后伸及侧弯。骶髂部压痛，直腿抬高试验(+)，“4”字试验(+)。实验室检查:WBC15.3×10 9 /L，N0.88，抗“O”<500U，血沉65mm/h，RF(-)，C反应蛋白25.4mg/L抗核抗体(-)，X线检查呈骶髂关节炎Ⅰ级。拟诊为风湿性关节炎，入院治疗半个月，效果不佳。后行中医治疗，中医诊断为“产后风”，服中药(具体不详)20余天后，逐渐好转，4个月后患者能站起来，1年后能走路。以后2年中复发2次，表现为腰骶关节疼痛明显，但家属扶起时能行走且活动后症状减轻。最近1年无复发，抗HLA-B 27 (-)，CT检查呈骶髂关节炎Ⅱ级。
例2，女，20岁，为病例1的亲妹妹，在妊娠5个月时，出现腰部及左侧骶髂关节疼痛，躺下时不能翻身，腿不能伸直;产后1个月后出现右侧骶髂关节疼痛，症状加重，活动受限，持续近3个月来院就诊。病人曾因发热，左膝关节肿痛，肩背痛，双上肢不能伸屈，伴晨僵，误诊为类风湿性关节炎。查体:T37℃，一般情况好，贫血貌，双腿伸屈受限，腰不能前屈、后伸及侧弯。髂嵴压痛(+)。实验室检查:WBC8.7×10 9 /L，Hb95g/L，血沉91mm/h，抗“O”<500U，RF(-)，C反应蛋白91mg/L，抗核抗体(-)，抗HLA-B 27(-)。X线检查:呈骶髂关节炎Ⅰ级，CT检查示骶髂关节炎Ⅱ级;用先锋霉素，芬必得、雷公藤多苷、柳氮磺胺吡啶治疗，20天后血沉正常，能下地活动，骶髂关节功能改善。
例3，女，24岁，产后4个月，因轻度发热伴腰痛90d入院。并有颈部疼痛，转颈不能，胸背痛、腰痛、不能翻身、不能行走，卧床不起，有晨僵。查体:T37.5℃，一般情况差，体型消瘦，心肺无异常，胸部及骶髂肌肉附着点均有压痛，不能扩胸，腰不能前屈、后伸及侧弯，不能下蹲。实验室检查:WBC7.0×10 9 /L，Hb120g/L，血沉93mm/h，抗“O”<97.2U，C反应蛋白83.3mg/L，IgA4.57g/L，类风湿因子<20kIU/L。X线检查:颈腰、髋关节表现为骶髂关节炎0级，CT检查示骶髂关节炎Ⅱ级。用先锋霉素、芬必得、雷公藤多苷、柳氮磺胺吡啶治疗，21d后体温及各关节功能均恢复正常，28d后血沉正常。
3 讨论
骶髂强直性脊柱炎系原因不明的全身性疾病，多见于青少年，基本病理改变为肌腱附着点炎症和骶髂关节炎。国外文献报道 [1] AS男性多于女性，男女比约为3.5～10:1不等。近年国内文献报道 [3，4] 女性病例的发现率日趋增加，具体特点为:(1)发病较男性少，临床症状轻，病变进展慢。(2)髋关节受累少致残率低。(3)容易累及外周关节，且为病变的首发部位。(4)颈椎、耻骨及耻骨联合容易受累。(5)X线改变出现较迟，且各部位的X线表现常为早期改变。本组报道4例妊娠期及产后发生的强直性脊柱炎，与报道有部分相同的表现，但确实存在一些不同。
妊娠及产后发生的强直性脊柱炎[5]患者在女性强直性脊柱炎中占8%，多发生在妊娠后4～6个月及产后6个月以内。妊娠及产后不能说是诱发因素，与20～30岁女性生殖能力最强有关，发病具有偶然性，妊娠与强直性脊柱炎之间的相互作用的研究病例描述和小样本研究，无法提供结论性的结果。产后6个月出现症状加重持续2～4个月，极个别病例大多数可恢复到妊娠前状态;但对预后的影响，缺乏对照研究，尚不能定论。本组患者均为第一胎妊娠，发病年龄小，主要表现为骶髂关节炎，脊柱活动限，初发症状重;呈典型的炎症性腰痛，可自行缓解，可反复发作。CT检查均发现骶髂关节炎Ⅱ级以上表现。妊娠及产后AS的诊断采用1984年修订的纽约标准:(1)放射学标准，即双侧骶髂关节炎≥Ⅱ级或单侧Ⅲ～Ⅳ级。(2)炎症性腰痛是AS的主要临床特点，它与腰椎外伤、骨折等引起的机械性腰痛明显不同。所谓炎症性腰痛，即指:40岁以前发生腰腿痛/不适;隐匿发病;病程>3个月;伴晨僵;症状于活动后改善。关于骶髂关节炎的放射学检查，首选骨盆或骶髂关节正位相X线平片检查，它是反映骶髂关节炎最简捷经济的手段。X线平片对Ⅱ级以上的典型骶髂关节炎诊断较易，但对Ⅱ级和Ⅱ级以下的早期骶髂关节炎，由于技术条件、盆腔内组织、阅片者经验等因素影响使诊断比较困难，容易造成漏诊。此时骶髂关节CT扫描或磁共振成像(MRI) [6，7]则可提高敏感性，早期发现骶髂关节病变。CT能较满意显示骶髂关节间隙及关节面骨质，发现X线平片不能显示的轻微关节面骨侵蚀及软骨下囊性变等。CT对AS早期诊断的价值目前已被公认，尤其是对临床高度疑诊而X线表现正常或可疑者。MRI能直接显示关节软骨及软组织，对早期发现骶髂强直性脊柱炎很有价值。临床表现本病发病年龄在20～29岁之间，腰痛是本病最常见的症状，并符合炎症性腰痛的特点，患者都有腰痛且卧床不起。肌腱(韧带)附着点炎症为此病的特征性病理变化，其中1患者导致流产。另外符合女性AS患者病情发展较慢，预后较好，这可能与抗HLA-B 27 阳性率低至少部分地相关 [8]。本病的误诊率较高，常被误诊为风湿性关节炎、类风湿性关节炎、腰肌炎、椎间盘疾病或骶髂关节结核，梨状肌、第三腰椎横突综合征，应注意鉴别。其中X线较易混淆的疾病为:(1)骶髂关节结核:症状重，男女发病率相等，单侧发病，血沉显著增快。(2)青年期骶髂骨骺炎:X线片骶髂关节不规则增宽，但无点状骨质破坏影，及软骨下硬化，多为单侧，血沉正常，症状可自行消退。(3)致密性骨炎:女性，髂骨致密，骶骨正常，缺少症状，血沉正常。治疗方法本病的病因不清，可能与遗传、外界环境、免疫因素有关。治疗主张长期联合用药。药物包括非甾体类药物，病情改善药物如柳氮磺胺吡啶、氯喹等。柳氮磺胺吡 啶的副作用较小，病情缓解后应给以维持量。因本病加重时多伴有其他感染如呼吸道感染，故应同时应用抗生素治疗。
参考文献
1 Gran JT.A clinical comparison between males and females with ankylosˉing spondylitis.J Rheumatol，1985，12:126-129.
2 Van der Linden S，Valkenburg HA，Cats A.Evaluation of diagnostic criˉteria for ankylosing spondylitis:a proposal for modification of the New York criteria.Arthritis Rheum，1984，27(2):361-365.
3 王红，张杏书.女性强直性脊柱炎的临床研究.江苏医药杂志，2002，28(6):448-449.
4 王进修，王丽.女性强直性脊柱炎的若干特点.中医正骨，1996，8(3):7-8.
5 施桂英.关节炎概要.北京:中国医药科技出版社，1992，669-671.
6 曾庆馀，陈肃标，刘源，等.CT在强直性脊柱炎的早期诊断随访中的应用.中华风湿病杂志，1998，2(4):189-191.
7 Kurugoglu S，Kanberoglu K，Kanberoglu A，et al.MRI appearances of inflammatory vertebral osteitis in early ankylosing spondylitis.Pediatric Radiology，2002，32(3):191-194.
8 曾宪国，刘湘源.女性与男性强直性脊柱炎对比研究.医学文选，2001，15(6):132-134.
作者单位: 361004厦门大学医学院第一临床学院
宁夏同心县人民医院放射科
福建医科大学附属厦门第一医院
厦门杏林医院
厦门市第二医院
(编辑海 涛), http://www.100md.com(段少银 马彦清 勉飞 郑剑涛 池晓蓉 郭 氧 马树峰 马维民 基栋 赵俊华)