介入治疗少发并发症及处理
【摘要】 目的 回顾性分析介入治疗的少发并发症及原因。方法 对我院1988～2003年经皮经血管介入治疗4653例中出现的17例少发并发症进行总结、分析。结果 肝动脉-Glisson鞘瘘1例、血管内支架移位2例、导丝断裂1例、导管断裂2例、应激性溃疡2例、胃穿孔1例、胆囊动脉栓塞4例、急性肺水肿3例、脊髓损伤1例。结论 介入治疗的某些并发症并不多见，认识和处理好这些少发并发症对以后的介入治疗有一定的指导意义。
Wu Jingtao，Zhao Yongsheng，Yang Haishan，et al.
Department of Radiology，China-Japan Union Hospital，Jilin University，Changchun130031.
【Abstract】 Objective Retrospective analyze the rare complications in the treatment under intervention and the causes.Methods Analyze and summary17cases of rare complications among4563cases of percutaˉneousendovascular interventional treatment from1998to2003.Results 1cases of hepatic artery Glisson sheath fistuˉla，2cases of endovascular stent shift，1cases of guide wire breakage，2cases of catheter breakage，2cases of stress ulˉcer，1case of gastric perforation，4cases of gallbladder artery embolization，3cases of acute pulmonary edema、1cases of spinal cord injury(SCI).Conclusion Few complications are so rare thatwe should take more attention，and we can take more advantages by awareness of the rare complications in handling it in the future.Key words percutaneous-endovascular complication review intervention
随着介入治疗的推广应用，并发症的发生也越来越多。但某些并发症并不多见，本文回顾我院1988～2003年接受介入治疗4653例中出现的17例少发的并发症，并加以分析探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1988年1月～2003年12月在我院行经皮经血管介入治疗的4653例病人，肝癌3095例(其中转移癌290例)，并发症12例;肝血管瘤426例，并发症1例;肺癌559例，并发症2例;经颈静脉肝内门体静脉分流术32例，并发症1例;布加综合症支架植入15例，并发症1例。子宫肿瘤(良、恶性)、股骨头无菌性坏死等526例，未出现并发症;其中男4291例，女362例，年龄27～81岁。
1.2 DSA设备 采用日本岛津DAR1200C和美国GE-INˉNOVA2000。
1.3 治疗方法 在局麻下按Seldinger法穿刺，对原发性肝癌或转移癌行股动脉穿刺，导管超选择后，将5-氟尿嘧啶(5-FU)250～500mg，丝裂霉素(MMC)10～20mg，顺铂(DDP)20～40mg，加入碘油5～15ml(根据肿瘤的负荷决定)，行化疗栓塞术，或单纯化疗灌注。肝血管癌采用平阳霉素加碘化油2～12ml化疗栓塞，肺癌化疗灌注前后要充分水化治疗。术后加压包扎6h(肺癌加压包扎4h)。
2 结果
2.1 肝动脉-Glisson氏鞘瘘1例 经导管造影肝右叶非肿瘤区附近出现异常染色，与血管走行相一致，较局限、膨隆，呈软藤状，但较正常血管粗大。3天后透视基本吸收，仅残留不规则断断续续的条索状影。
2.2 经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS) 支架移位1 例，支架向心方向移位;布加综合征支架植入后移位1例，向狭窄远端移位，再次植入支架(见图3)。
2.3 介入术中导丝断裂1例，导管断裂2例 导丝折断在髂动脉内，为金属穿刺针切割断裂，导管通过迂曲扭转的髂动脉时断裂2例，均为1988～1990年间导丝反复应用情况下，导管成袢过程折管、过力牵拉方法不当所致。1例断导丝采用腔镜室异物钳取出(见图1，2)，2例导管均采用Dormia网篮取出。
2.4 胃穿孔1例 术后第3天患者腹痛、呕吐，呕吐物呈咖啡色，并伴有黑便，腹部X线透视见右侧膈下游离气体，实施外科剖腹探查术。术中诊断为胃小弯前壁穿孔，手术修补缝合。
2.5 应急性溃疡2例 病人出现左上腹疼痛，恶心、食欲不振，胃镜检查可见胃体及胃窦部多个小溃疡灶。给予H受体拮抗剂保护胃粘膜及抗生素，14天～1个月后应激性溃疡症状消失。
2.6 胆囊动脉栓塞4例 术后出胆囊区疼痛、压痛、发热、莫菲氏征阳性，彩超检查胆囊增大，胆囊壁水肿明显增厚，厚者约15～20mm。给予消炎利胆、解痉止痛后症状缓解，4例均未出现胆囊穿孔。
2.7 急性肺水肿3例 3例患者造影过程中均未见明显肝动-静脉瘘，给药过程中3例病人不同程度出现干咳、气急、呼吸困难，胸透可见两肺散在或弥漫片状密度增高影，给予吸氧、强心、利尿等抗炎对症治疗，很快症状消失。
2.8 脊髓损伤1例 支气管动脉化疗药灌注术后24h出现双下肢麻木、肌力减退，行走困难。使用脱水剂及激素，并给予神经营养药物以及配合中医治疗和功能锻炼。本组1例5个月后症状部分缓解，但未能痊愈。
3 讨论
3.1 超选 未超选或无法超选而出现栓塞剂误入非靶器官。本组肝癌和肝血管瘤介入治疗中发生应激性溃疡2例、胃穿孔1例，发生率0.85‰;胆囊动脉栓塞4例，发生率1.14‰。预防:(1)TACE时，若造影时发现肝脏与胃、十二指肠之间存在动脉血管交通，导管要尽量超选;倘若无法超选，可先用适量明胶海绵条栓塞交通血管，再进行靶动脉栓塞;(2)TACE超选超过胆囊动脉，无法超选时，可将导管远端尽量远离胆囊动脉口缓慢给药，因胆囊动脉相对较细，栓塞剂不易漂入胆囊动脉。若TACE后突发上腹剧痛，要注意排除胃穿孔。栓塞术后用H受体拮抗剂保护胃粘膜。本组1例胃穿孔经手术修补治愈，2例应激性溃疡、4例胆囊动脉栓塞均经保守治疗后症状消失。(3)脊髓损伤是经支气管动脉灌注治疗肺癌最常见的严重并发症 [1] ，本组1例。由脊髓动脉和支气管动脉共干引起脊髓损伤。肺癌即使造影未发现支气管动脉和脊髓动脉交通支，也要尽量超选。出现脊髓损伤应积极改善脊髓微循环，早期使用脱水剂及激素减轻脊髓水肿;给予神经营养药物并配合中医治疗和功能锻炼。
3.2 动-静脉瘘处理 本组3例化疗栓塞时药物及栓塞剂由肝动-静脉瘘入肺动脉造成急性肺水肿。预防:(1)如果动-静脉瘘发生在肿瘤近端，可用明胶海绵条先将动-静脉瘘栓塞后再进行肿瘤化疗栓塞;如果动-静脉瘘发生在肿瘤远端，不可栓塞治疗。(2)未发现动-静脉瘘，给药时也要严格控制碘油量及注药速度，注意右心膈角区有无 高密度影流入下腔静脉，严密观察有无急性肺水肿及肺栓塞的症状。一旦发生立即对症治疗。
3.3 操作技巧 本组1例肝动脉———Glinson氏鞘瘘是因超选时在血管分叉处跟进导丝时损伤动脉壁，造影剂及少量碘油漏到肝动脉外进入Glisson氏鞘。导丝断裂1例，导管断裂2例，为操作方法不当。预防:熟练、细致、轻巧的操作。
3.4 综合因素 血管内支架术中支架滑脱2例，可能因支架放置过程中支架弹出过快以及放置支架后以球囊再次扩支架导致支架与球囊牵在一起下滑。预防:(1)支架直径应足够大，汪忠稿等 [2] 认为支架直径大于管腔直径25%～30%时，可充分起到对抗管壁回缩的作用;(2)支架置放时动作且缓慢;(3)支架放置后再行扩张时，应在DSA电视监视下密切注意球囊及支架位置。介入治疗并发症的原因复杂，Chung等 [3] 认为伴有下列因素提示易发生较严重的并发症:门脉主干癌栓、肝储备功能不良、胆管堵塞、有胆管手术史、碘油用量>20ml、反复介入致肝动脉闭塞、未超选即栓塞等。另外肿瘤本身大小、位置、血供、患者的易感性和耐受性、血管解剖变异的影响和术者的经验和技术水平。(本文图片见封三)
参考文献
1 虞希祥，黄林芬，李阳，等.支气管动脉插管并发脊髓损伤治疗的再探讨.中国临床医学影像学杂志，2001，12(6):403-404.
2 契利宇，杨珏，庞瑞麟，等.肝动脉化疗栓塞术后并发胃穿孔二例.中华普通外科杂志，2003，18(11):659.
3 Chung JW，Park HJ，Im JG，et al.Pulmonary oil embolism after tranˉscatheter oily chemoembolization of hepatocellular carcinoma.Radiology，1993，187(3):689-693.
(编辑秋 实)
作者单位:130031吉林大学中日联谊医院放射线科, 百拇医药(吴晶涛 赵永生 杨海山 王宝明 王 策)
Wu Jingtao，Zhao Yongsheng，Yang Haishan，et al.
Department of Radiology，China-Japan Union Hospital，Jilin University，Changchun130031.
【Abstract】 Objective Retrospective analyze the rare complications in the treatment under intervention and the causes.Methods Analyze and summary17cases of rare complications among4563cases of percutaˉneousendovascular interventional treatment from1998to2003.Results 1cases of hepatic artery Glisson sheath fistuˉla，2cases of endovascular stent shift，1cases of guide wire breakage，2cases of catheter breakage，2cases of stress ulˉcer，1case of gastric perforation，4cases of gallbladder artery embolization，3cases of acute pulmonary edema、1cases of spinal cord injury(SCI).Conclusion Few complications are so rare thatwe should take more attention，and we can take more advantages by awareness of the rare complications in handling it in the future.Key words percutaneous-endovascular complication review intervention
随着介入治疗的推广应用，并发症的发生也越来越多。但某些并发症并不多见，本文回顾我院1988～2003年接受介入治疗4653例中出现的17例少发的并发症，并加以分析探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1988年1月～2003年12月在我院行经皮经血管介入治疗的4653例病人，肝癌3095例(其中转移癌290例)，并发症12例;肝血管瘤426例，并发症1例;肺癌559例，并发症2例;经颈静脉肝内门体静脉分流术32例，并发症1例;布加综合症支架植入15例，并发症1例。子宫肿瘤(良、恶性)、股骨头无菌性坏死等526例，未出现并发症;其中男4291例，女362例，年龄27～81岁。
1.2 DSA设备 采用日本岛津DAR1200C和美国GE-INˉNOVA2000。
1.3 治疗方法 在局麻下按Seldinger法穿刺，对原发性肝癌或转移癌行股动脉穿刺，导管超选择后，将5-氟尿嘧啶(5-FU)250～500mg，丝裂霉素(MMC)10～20mg，顺铂(DDP)20～40mg，加入碘油5～15ml(根据肿瘤的负荷决定)，行化疗栓塞术，或单纯化疗灌注。肝血管癌采用平阳霉素加碘化油2～12ml化疗栓塞，肺癌化疗灌注前后要充分水化治疗。术后加压包扎6h(肺癌加压包扎4h)。
2 结果
2.1 肝动脉-Glisson氏鞘瘘1例 经导管造影肝右叶非肿瘤区附近出现异常染色，与血管走行相一致，较局限、膨隆，呈软藤状，但较正常血管粗大。3天后透视基本吸收，仅残留不规则断断续续的条索状影。
2.2 经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS) 支架移位1 例，支架向心方向移位;布加综合征支架植入后移位1例，向狭窄远端移位，再次植入支架(见图3)。
2.3 介入术中导丝断裂1例，导管断裂2例 导丝折断在髂动脉内，为金属穿刺针切割断裂，导管通过迂曲扭转的髂动脉时断裂2例，均为1988～1990年间导丝反复应用情况下，导管成袢过程折管、过力牵拉方法不当所致。1例断导丝采用腔镜室异物钳取出(见图1，2)，2例导管均采用Dormia网篮取出。
2.4 胃穿孔1例 术后第3天患者腹痛、呕吐，呕吐物呈咖啡色，并伴有黑便，腹部X线透视见右侧膈下游离气体，实施外科剖腹探查术。术中诊断为胃小弯前壁穿孔，手术修补缝合。
2.5 应急性溃疡2例 病人出现左上腹疼痛，恶心、食欲不振，胃镜检查可见胃体及胃窦部多个小溃疡灶。给予H受体拮抗剂保护胃粘膜及抗生素，14天～1个月后应激性溃疡症状消失。
2.6 胆囊动脉栓塞4例 术后出胆囊区疼痛、压痛、发热、莫菲氏征阳性，彩超检查胆囊增大，胆囊壁水肿明显增厚，厚者约15～20mm。给予消炎利胆、解痉止痛后症状缓解，4例均未出现胆囊穿孔。
2.7 急性肺水肿3例 3例患者造影过程中均未见明显肝动-静脉瘘，给药过程中3例病人不同程度出现干咳、气急、呼吸困难，胸透可见两肺散在或弥漫片状密度增高影，给予吸氧、强心、利尿等抗炎对症治疗，很快症状消失。
2.8 脊髓损伤1例 支气管动脉化疗药灌注术后24h出现双下肢麻木、肌力减退，行走困难。使用脱水剂及激素，并给予神经营养药物以及配合中医治疗和功能锻炼。本组1例5个月后症状部分缓解，但未能痊愈。
3 讨论
3.1 超选 未超选或无法超选而出现栓塞剂误入非靶器官。本组肝癌和肝血管瘤介入治疗中发生应激性溃疡2例、胃穿孔1例，发生率0.85‰;胆囊动脉栓塞4例，发生率1.14‰。预防:(1)TACE时，若造影时发现肝脏与胃、十二指肠之间存在动脉血管交通，导管要尽量超选;倘若无法超选，可先用适量明胶海绵条栓塞交通血管，再进行靶动脉栓塞;(2)TACE超选超过胆囊动脉，无法超选时，可将导管远端尽量远离胆囊动脉口缓慢给药，因胆囊动脉相对较细，栓塞剂不易漂入胆囊动脉。若TACE后突发上腹剧痛，要注意排除胃穿孔。栓塞术后用H受体拮抗剂保护胃粘膜。本组1例胃穿孔经手术修补治愈，2例应激性溃疡、4例胆囊动脉栓塞均经保守治疗后症状消失。(3)脊髓损伤是经支气管动脉灌注治疗肺癌最常见的严重并发症 [1] ，本组1例。由脊髓动脉和支气管动脉共干引起脊髓损伤。肺癌即使造影未发现支气管动脉和脊髓动脉交通支，也要尽量超选。出现脊髓损伤应积极改善脊髓微循环，早期使用脱水剂及激素减轻脊髓水肿;给予神经营养药物并配合中医治疗和功能锻炼。
3.2 动-静脉瘘处理 本组3例化疗栓塞时药物及栓塞剂由肝动-静脉瘘入肺动脉造成急性肺水肿。预防:(1)如果动-静脉瘘发生在肿瘤近端，可用明胶海绵条先将动-静脉瘘栓塞后再进行肿瘤化疗栓塞;如果动-静脉瘘发生在肿瘤远端，不可栓塞治疗。(2)未发现动-静脉瘘，给药时也要严格控制碘油量及注药速度，注意右心膈角区有无 高密度影流入下腔静脉，严密观察有无急性肺水肿及肺栓塞的症状。一旦发生立即对症治疗。
3.3 操作技巧 本组1例肝动脉———Glinson氏鞘瘘是因超选时在血管分叉处跟进导丝时损伤动脉壁，造影剂及少量碘油漏到肝动脉外进入Glisson氏鞘。导丝断裂1例，导管断裂2例，为操作方法不当。预防:熟练、细致、轻巧的操作。
3.4 综合因素 血管内支架术中支架滑脱2例，可能因支架放置过程中支架弹出过快以及放置支架后以球囊再次扩支架导致支架与球囊牵在一起下滑。预防:(1)支架直径应足够大，汪忠稿等 [2] 认为支架直径大于管腔直径25%～30%时，可充分起到对抗管壁回缩的作用;(2)支架置放时动作且缓慢;(3)支架放置后再行扩张时，应在DSA电视监视下密切注意球囊及支架位置。介入治疗并发症的原因复杂，Chung等 [3] 认为伴有下列因素提示易发生较严重的并发症:门脉主干癌栓、肝储备功能不良、胆管堵塞、有胆管手术史、碘油用量>20ml、反复介入致肝动脉闭塞、未超选即栓塞等。另外肿瘤本身大小、位置、血供、患者的易感性和耐受性、血管解剖变异的影响和术者的经验和技术水平。(本文图片见封三)
参考文献
1 虞希祥，黄林芬，李阳，等.支气管动脉插管并发脊髓损伤治疗的再探讨.中国临床医学影像学杂志，2001，12(6):403-404.
2 契利宇，杨珏，庞瑞麟，等.肝动脉化疗栓塞术后并发胃穿孔二例.中华普通外科杂志，2003，18(11):659.
3 Chung JW，Park HJ，Im JG，et al.Pulmonary oil embolism after tranˉscatheter oily chemoembolization of hepatocellular carcinoma.Radiology，1993，187(3):689-693.
(编辑秋 实)
作者单位:130031吉林大学中日联谊医院放射线科, 百拇医药(吴晶涛 赵永生 杨海山 王宝明 王 策)