【摘要】 本文在认真学习《医疗事故处理条例》及配套文件的基础上，总结了多年来的实践经验，提出了医疗文件书写应达到规范性、时限性、科学性、道德性和责任性的要求是实现《病历书写基本规范(试行)》的基本要求。对临床医师书写好医疗文件具有指导性和可操作性。

    关键词 医疗文件 书写质量 基本要求

    医疗文件，应包括病历(住院、门诊)或入院记录、病程记录、手术(各种有创检查)记录、麻醉记录、会诊记录、各种辅助检查报告、阶段小结、病人或家属留言等所有与病人诊疗过程有关的各种文字、符号、图片、影像、切片等资料。因其是记录和指导病人诊疗、科研和总结临床经验、医疗技术鉴定、司法医学鉴定、医疗保险赔付等方面的重要法定资料，同时它也是衡量医疗质量的一项重要标志，是临床医生必须掌握的一项基本技能，其书写质量必须达到《病历书写基本规范(试行)》的基本要求。

    1 规范性

    1.1 文字 所有记录，除了打印的以外，一律用蓝黑墨水，碳素墨水书写，门(急)诊病历和需要复写的资料可用蓝或黑油圆珠笔书写。医疗文件书写使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的疾病名称、手术名称、各种症状、体征等可使用外文，不得随意简化或缩写，应按国家规定或国际惯例书写 ......