糖皮质激素在严重感染和感染性休克中的应用
崔娜(综述) 刘大为(审校)【关键词】 严重感染； 休克，感染性； 糖皮质激素
复杂的生命过程中,各种来源的刺激(包括寒冷、疼痛、感染、创伤以及低血压等)超过一定阈值时，都将激活机体产生应激反应，出现下丘脑-垂体-肾上腺(hypothalamic -pituitary- adrenal，HPA)轴的激活，使促肾上腺皮质激素(adrenocorticotrophic hormone,ACTH)的释放以及血中皮质醇水平增高，这是机体适应和抵御疾病、维持内环境稳态和各系统器官功能正常的重要保证。即使是轻度的肾上腺皮质功能不全(AI)，也将导致应激宿主的迅速死亡。然而，有文献报道，相对性肾上腺皮质功能不全(relative adrenal insufficiency,RAI)在危重病患者中的发生率为30%，在严重感染和感染性休克患者中甚至高达50%~60%〔1〕，不经治疗的RAI患者病死率明显升高。因此，很多研究者在不断探索和评价严重感染和感染性休克中糖皮质激素所发挥的重要生理作用以及AI产生的机制，希望通过激素替代给予及时治疗，这对改善严重感染和感染性休克等危重病患者预后有重要意义〔2〕。
1 糖皮质激素的生理作用
糖皮质激素是维系生命的重要活性介质和机体应激反应的基本组成部分〔3〕。生理情况下，糖皮质激素具有维持循环功能稳定的作用。严重感染和感染性休克时，糖皮质激素释放增加，进一步诱导心肌细胞Na+-K+-ATP酶活性，提高肾上腺素能受体基因的转录和表达；抑制诱导型一氧化氮合酶 (inducible nitric oxide synthase，iNOS)活性〔4〕、减少一氧化氮(NO)过量生成，促进循环功能的恢复和稳定。同时，糖皮质激素还是体内重要的“升糖”调节激素之一，在机体代谢底物严重匮乏时，通过有效提高血糖水平，增加糖向组织细胞内的转运，提高能量供给，满足代谢需要。抗炎和免疫抑制作用是糖皮质激素的根本特性。糖皮质激素通过作用于核转录因子-κB(NF-κB)抑制多种细胞因子如白细胞介素-1β(IL-1β)、IL-2、IL-3、IL-6、肿瘤坏死因子(TNF)、γ-干扰素(IFN-γ) 和缓激肽、血清素、组胺等炎性介质合成，减少由内皮磷脂系统激活产生的花生四烯酸和血小板活化因子，降低内毒素诱导粒细胞趋化和黏附效应，在一定程度上增强某些抗炎介质如IL-1受体拮抗物、TNF受体融合蛋白、IL-10活性。这种抗炎和免疫抑制作用限制了早期炎症细胞的普遍激活，阻断了炎症的“瀑布样”链锁反应〔5〕，有效减少了自身组织在机体扩大的应激反应中所受炎性介质“双刃剑”的损伤 ......
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