微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿46例分析
我科于1988年11月～2003年12月用微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿46例，效果较满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组46例，男34例，女12例，年龄42～75岁，60岁以上为26例。其中有明确头部外伤史22例，占47.8%，外伤史在发病前39～84天，平均62天，其中轻微伤19例，重伤3例。24例无明显外伤史。头痛、头昏40例，精神症状2例。呕吐4例，偏身感觉障碍15例，轻偏瘫12例，中度偏瘫2例，重度偏瘫2例，轻度意识障碍3例，浅昏迷2例，中度昏迷1例，重度昏迷0级，视乳头水肿11例，语言障碍15例，癫痫发作1例，瞳孔变化2例。影像检查:术前头颅CT平扫39例，头颅MRI平扫7例，血肿位于单侧幕上20例，双侧幕上26例;头颅CT高密度影0例，轻度等密度影14例，低密影30例，混杂密度影2例。血肿量62～166ml，平均96ml。46例患者中轻度脑萎缩的17例，中度脑萎缩的7例，中线结构明显移位的24例，轻度移位的11例。
1.2 材料与方法 采用北京万特福有限公司生产的2～3cm长的YL-1型一次性颅内血肿穿刺针 [1] ，安装于牧田枪式电钻钻头，根据CT或MRI确定的血肿最集中部位在床旁局麻下穿刺进针，穿透颅骨、硬膜进入血肿部位，当针头进入血肿腔后取下钻头，拧上盖帽，连接侧管用10ml空针适当力度进行缓慢抽吸，直至不能抽出后再用生理盐水10ml反复冲洗血肿腔，同时可适当变换头部位置，当冲洗液基本清亮后留置穿刺针并用侧管连接引流袋固定于床旁作闭式引流1～3天，术后观察引流液量、颜色，如果引流液颜色稍深，则再次进行冲洗，术后1～3天复查头颅CT，了解血肿清除情况。当引流液颜色变淡，CT提示血肿清除达90%以上，且每日引流量<5ml时即可拔管。同时术后使用的3天左右抗生素，预防感染。
1.3 治疗结果 46例均一次穿刺成功，1例患者术中一次性血肿清除率为48%，次日选择另一部位穿刺清除血肿为45%，其余患者一次性血肿清除率均在65%以上，一次性平均清除率达78%。清除血肿后数分钟至数小时大部分患者症状体征明显好转或完全消失，术后住院2～14天，平均7天，无一例死亡，也无脑损伤、气颅、颅内血肿及感染等并发症发生，出院前复查头颅CT示:血肿均基本清除。术后1～3个月有14例患者再次查头颅CT示血肿腔消失，无复发病例，格拉斯哥治疗结果分级(GOS)良好46例，中残0例。
2 讨论
慢性硬膜下血肿来自头部轻微损伤，有的外伤史不清楚。多数病人年龄较大，当头部受伤后使引流上矢状窦的桥静脉被撕裂出血所致，而由脑表面其它小静脉或小动脉破裂出血少见。其发病机制尚无统一认识，一般认为由于出血缓慢，故在外伤后较长时间才形成血肿并产生临床症状。老年病人往往有多种慢性疾病，手术耐受性差，全身机体代偿力弱，微创穿刺术在床旁局麻下进行，病人只需承受一次性3mm点状损伤，损伤轻微，是目前治疗老年慢性硬膜下血肿最简捷安全的一种方法。传统的钻颅冲洗引流术可致脑损伤(甚至误将引流管插入脑内)、引力性气颅、颅内血肿、颅内感染、癫痫发作等并发症 [2，3] 。传统的治疗方法是在全麻下行钻颅引流术或去骨瓣开颅血肿清除及包膜切除术，需在手术室全麻下进行，术前准备手术时间长、费用高，对患者损伤大，患者及家属不易接受，而我们现在采用的是微创颅内血肿清除术，根据头颅CT简易定位，可于床边立即进行，只需要局麻，约半小时就能完成穿刺抽吸血肿及冲洗引流全过程，方法简便，创伤小，痛苦轻，疗效可靠。避免了全麻及复杂手术操作对患者身体的影响及时间的延误，手术费用低，可以大大减轻患者的负担，通过临床观察，该方法为治疗慢性硬膜下血肿的较好的方法，完全可替代传统的手术治疗，非常适合基层医院开展 [4] 。我们体会，穿刺进针时应严格控制进针的力度，防止穿刺过深，损伤脑组织;手术穿刺成功后抽吸应缓慢，防止过快抽吸后颅内压力急剧变化，引起脑组织急剧移位及颅内血管明显扩张而发生脑疝、颅内再出血等意外。
参考文献
1 贾宝祥，蒋盘宏，顾征，等.经针穿刺治疗颅内血肿.中华外科杂志，1996，34:104.
2 周跃，颜艾.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症防治体会.中华神经外科杂志，1998，14:315.
3 丁良才，龚松南.慢性硬膜下血肿钻孔冲洗引流术后并发症35例报告.苏州医学院学报，2000，20:640.
4 王赤，李军荣.微创治疗慢性硬膜下血肿38例疗效观察.中华医药杂志，2003，3(11):1000-1001.
作者单位:416000湖南吉首湘西自治州人民医院神经内科
(编辑元 红), http://www.100md.com(唐月学 周明欢 颜永忠)
1 临床资料
1.1 一般资料 本组46例，男34例，女12例，年龄42～75岁，60岁以上为26例。其中有明确头部外伤史22例，占47.8%，外伤史在发病前39～84天，平均62天，其中轻微伤19例，重伤3例。24例无明显外伤史。头痛、头昏40例，精神症状2例。呕吐4例，偏身感觉障碍15例，轻偏瘫12例，中度偏瘫2例，重度偏瘫2例，轻度意识障碍3例，浅昏迷2例，中度昏迷1例，重度昏迷0级，视乳头水肿11例，语言障碍15例，癫痫发作1例，瞳孔变化2例。影像检查:术前头颅CT平扫39例，头颅MRI平扫7例，血肿位于单侧幕上20例，双侧幕上26例;头颅CT高密度影0例，轻度等密度影14例，低密影30例，混杂密度影2例。血肿量62～166ml，平均96ml。46例患者中轻度脑萎缩的17例，中度脑萎缩的7例，中线结构明显移位的24例，轻度移位的11例。
1.2 材料与方法 采用北京万特福有限公司生产的2～3cm长的YL-1型一次性颅内血肿穿刺针 [1] ，安装于牧田枪式电钻钻头，根据CT或MRI确定的血肿最集中部位在床旁局麻下穿刺进针，穿透颅骨、硬膜进入血肿部位，当针头进入血肿腔后取下钻头，拧上盖帽，连接侧管用10ml空针适当力度进行缓慢抽吸，直至不能抽出后再用生理盐水10ml反复冲洗血肿腔，同时可适当变换头部位置，当冲洗液基本清亮后留置穿刺针并用侧管连接引流袋固定于床旁作闭式引流1～3天，术后观察引流液量、颜色，如果引流液颜色稍深，则再次进行冲洗，术后1～3天复查头颅CT，了解血肿清除情况。当引流液颜色变淡，CT提示血肿清除达90%以上，且每日引流量<5ml时即可拔管。同时术后使用的3天左右抗生素，预防感染。
1.3 治疗结果 46例均一次穿刺成功，1例患者术中一次性血肿清除率为48%，次日选择另一部位穿刺清除血肿为45%，其余患者一次性血肿清除率均在65%以上，一次性平均清除率达78%。清除血肿后数分钟至数小时大部分患者症状体征明显好转或完全消失，术后住院2～14天，平均7天，无一例死亡，也无脑损伤、气颅、颅内血肿及感染等并发症发生，出院前复查头颅CT示:血肿均基本清除。术后1～3个月有14例患者再次查头颅CT示血肿腔消失，无复发病例，格拉斯哥治疗结果分级(GOS)良好46例，中残0例。
2 讨论
慢性硬膜下血肿来自头部轻微损伤，有的外伤史不清楚。多数病人年龄较大，当头部受伤后使引流上矢状窦的桥静脉被撕裂出血所致，而由脑表面其它小静脉或小动脉破裂出血少见。其发病机制尚无统一认识，一般认为由于出血缓慢，故在外伤后较长时间才形成血肿并产生临床症状。老年病人往往有多种慢性疾病，手术耐受性差，全身机体代偿力弱，微创穿刺术在床旁局麻下进行，病人只需承受一次性3mm点状损伤，损伤轻微，是目前治疗老年慢性硬膜下血肿最简捷安全的一种方法。传统的钻颅冲洗引流术可致脑损伤(甚至误将引流管插入脑内)、引力性气颅、颅内血肿、颅内感染、癫痫发作等并发症 [2，3] 。传统的治疗方法是在全麻下行钻颅引流术或去骨瓣开颅血肿清除及包膜切除术，需在手术室全麻下进行，术前准备手术时间长、费用高，对患者损伤大，患者及家属不易接受，而我们现在采用的是微创颅内血肿清除术，根据头颅CT简易定位，可于床边立即进行，只需要局麻，约半小时就能完成穿刺抽吸血肿及冲洗引流全过程，方法简便，创伤小，痛苦轻，疗效可靠。避免了全麻及复杂手术操作对患者身体的影响及时间的延误，手术费用低，可以大大减轻患者的负担，通过临床观察，该方法为治疗慢性硬膜下血肿的较好的方法，完全可替代传统的手术治疗，非常适合基层医院开展 [4] 。我们体会，穿刺进针时应严格控制进针的力度，防止穿刺过深，损伤脑组织;手术穿刺成功后抽吸应缓慢，防止过快抽吸后颅内压力急剧变化，引起脑组织急剧移位及颅内血管明显扩张而发生脑疝、颅内再出血等意外。
参考文献
1 贾宝祥，蒋盘宏，顾征，等.经针穿刺治疗颅内血肿.中华外科杂志，1996，34:104.
2 周跃，颜艾.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症防治体会.中华神经外科杂志，1998，14:315.
3 丁良才，龚松南.慢性硬膜下血肿钻孔冲洗引流术后并发症35例报告.苏州医学院学报，2000，20:640.
4 王赤，李军荣.微创治疗慢性硬膜下血肿38例疗效观察.中华医药杂志，2003，3(11):1000-1001.
作者单位:416000湖南吉首湘西自治州人民医院神经内科
(编辑元 红), http://www.100md.com(唐月学 周明欢 颜永忠)