氯诺昔康联合丙泊酚在全麻围拔管期中的应用
【摘要】 目的 探讨氯诺昔康联合丙泊酚预防全麻围拔管期的心血管反应。方法 60例ASAⅠ～Ⅱ级择期行腹腔镜胆囊切除术患者，随机分为A、B、C三组，每组20例，三组患者全麻诱导相同，术中吸入1.5%～3%安氟醚，间断静注维库溴铵维持循环稳定。术毕前15min停吸安氟醚，5min后A组静注丙泊酚0.5mg/kg，然后用微泵以15～30μg·kg -1 ·min -1 维持到术毕前3～5min，同时缓慢静推氯诺昔康8mg，B组单用异丙酚，方法及剂量同A组，C组不作任何处理。结果 A组拔管前后心血管反应较轻，SBP、DBP、MAP、HR、RPP与诱导前相比无明显差异(P>0.05)，B组和C组上述参数显著增高(P<0.05)。结论 氯诺昔康联合丙泊酚能有效降低全麻围拔管期的心血管反应。
围拔管期中发生的心血管反应的潜在危险已越来越受到人们的关注，引起心血管反应的主要因素是麻醉减浅后疼痛刺激及气管粘膜的刺激使交感肾上腺髓质系统的活性增加，体内儿茶酚胺大量释放所致，近年来曾有多种方法在不同程度上减轻了此不良反应 [1] 。氯诺昔康(Lornoxicam，商品名Xefo可赛风)是一种新的非甾体类抗炎药，化学结构属于烯醇类，镇痛效应是双氯酚酸的6倍 [2] ，其半衰期短，3～5.5h，不良反应少。本文探讨氯诺昔康联合丙泊酚用于全麻围拔管期心血管反应预防中的临床实用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级的择期腹腔镜手术患者60例，有严重心肺疾病，中枢神经系统疾病以及手术时间短于60min为排除标准。
1.2 麻醉方法 所有病人术前30min肌注Luminal0.1g，Atˉropine0.5mg，麻醉诱导采用丙泊酚2mg/kg，维库溴铵0.10～0.15mg/kg，芬太尼2～4μg/kg。气管插管后均吸低流量安氟醚并逐渐增加其浓度，切皮前追加芬太尼0.1mg，术中维持吸入1.5%～3%安氟醚，间断追加维库溴铵2mg(最后1次1mg)维持循环稳定，术毕前约15min停吸安氟醚，并逐渐将其排放。A组待心率上升至90次/min以上即静脉注射丙泊酚0.5mg/kg，然后用微泵以15～30μg·kg -1 ·min -1 维持到术毕前3～5min，同时缓慢静推8mg氯诺昔康，B组单用丙泊酚，方法及剂量同A组，C组不作任何处理。
1.3 监测 用Datex.ohmeda监护仪记录诱导前、术毕前10min、拔管前5min及拔管后5min三组患者收缩压(SBP)舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、收缩压和心率乘积(RPP)。
1.4 统计学方法 所得数据以ˉx±s示，用SPSS800软件进行分析，组内采用配对t检验，组间采用单因素方差分析进行两两比较，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
两组病人性别、年龄、体重、及手术时间均无统计学差异。见表1。
表1 病人一般资料(略)
术毕三组患者自主呼吸均恢复良好，每分钟通气量正常指标三组PCO 2 相近，吸入空气时SpO 2 均≥96%。
三组患者术毕前10min至拔管后5min的血流动力学变化见表2。三组患者诱导前血流动力学相关指标相似(P>0.05)。在停用安氟醚后5min(术毕前10min)，A组由于使 用氯诺昔康联合丙泊酚作超前预防，使血压、心率回升幅度缓慢;而C组回升幅度较大，显著高于诱导前(P<0.05)，在拔管前后5min，B组和C组血压、心率均显著高于A组(P<0.05和P<0.01)，在拔管后30min才逐渐恢复正常。
表2 三组拔管前后血流动力学变化(略)
注:与诱导前比较 ˇ P<0.05， ˇˇ P<0.01;与A组比较， Δ P<0.05， ΔΔ P<0.01;RPP>14000，表示心肌耗氧量增加
3 讨论
丙泊酚是一种新型短效全麻药，具有清除率高，半衰期短的药代动力学特点，临床也用于麻醉恢复期的维持。它主要作用于中枢神经系统，尤其是海马部位突触后膜上γ-氨基丁酸(EABAA)受体，阻滞神经传递起到镇静催眠作用 [3] ，它还具有扩张外周血管，抑制运动中枢和阻断交感神经末梢释放去甲肾上腺素效应 [4] ，从而抑制围拔管期的心血管反应。但临床观察发现:小剂量丙泊酚并不能完全消除围拔管期的心血管反应，还需与其它药物结合发挥作用。氯诺昔康是一种新型的非甾体类抗炎药，它属于环氧化酶(COX)非特异性抑制剂，但具有较高的选择性COX-2抑制作用，它不仅通过抑制前列腺素的合成发挥抗炎镇痛作用，还同时激活神经内啡肽系统，增强其镇痛效果，与其它非甾体抗炎药相比，镇痛效果更强。它能有效降低腹腔镜胆囊切除术等中小手术创伤引起的痛觉过敏状态，与丙泊酚联合应用于全麻围拔管期能减少丙泊酚的用量，缩短苏醒时间，而丙泊酚能弥补氯诺昔康没有镇静作用的缺陷，从而维 持苏醒期适度的镇静，使引起围拔管期心血管反应的主要因素(疼痛刺激和不耐管刺激)得到有效的控制，从而减少围拔管期的心血管反应，使患者能安全度过围拔管期。
参考文献
1 Chen Cixiao，Zhuang Xinliang，Wang Xingde，et al.Application of isoket combined with propofol in patients with coronary heart disease during extubation.J Clin Anesthesiol，2002，18:245-247.
2 Pruss TP，Radhofer Welte S，Forret JB，et al.Overview of the pharmaˉcolical properties，harmacokinetics and aninal safety assessment of lornoxicam.Postgrad Med J，1990，66(Supp14):18-21.
3 Cocksholt ID.Propofol pharmacokinetics and metabolism anoveriew.Postgrad Med J，1985，61:45-50.
4 Lindgran L，Yli-Hankals A，Randell T，et al.Haemodynamic and catˉecholamine responses to induction of anaesthesia and tracheal intubaˉtion:comparison between propofol and thiopentone.BrJ Anaesth，1993，70:306.
作者单位:528031广东省佛山市禅城区中心医院
(编辑海 涛), 百拇医药(李丽 何妹仪 何建伟 周幼珍 彭旭导)
围拔管期中发生的心血管反应的潜在危险已越来越受到人们的关注，引起心血管反应的主要因素是麻醉减浅后疼痛刺激及气管粘膜的刺激使交感肾上腺髓质系统的活性增加，体内儿茶酚胺大量释放所致，近年来曾有多种方法在不同程度上减轻了此不良反应 [1] 。氯诺昔康(Lornoxicam，商品名Xefo可赛风)是一种新的非甾体类抗炎药，化学结构属于烯醇类，镇痛效应是双氯酚酸的6倍 [2] ，其半衰期短，3～5.5h，不良反应少。本文探讨氯诺昔康联合丙泊酚用于全麻围拔管期心血管反应预防中的临床实用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级的择期腹腔镜手术患者60例，有严重心肺疾病，中枢神经系统疾病以及手术时间短于60min为排除标准。
1.2 麻醉方法 所有病人术前30min肌注Luminal0.1g，Atˉropine0.5mg，麻醉诱导采用丙泊酚2mg/kg，维库溴铵0.10～0.15mg/kg，芬太尼2～4μg/kg。气管插管后均吸低流量安氟醚并逐渐增加其浓度，切皮前追加芬太尼0.1mg，术中维持吸入1.5%～3%安氟醚，间断追加维库溴铵2mg(最后1次1mg)维持循环稳定，术毕前约15min停吸安氟醚，并逐渐将其排放。A组待心率上升至90次/min以上即静脉注射丙泊酚0.5mg/kg，然后用微泵以15～30μg·kg -1 ·min -1 维持到术毕前3～5min，同时缓慢静推8mg氯诺昔康，B组单用丙泊酚，方法及剂量同A组，C组不作任何处理。
1.3 监测 用Datex.ohmeda监护仪记录诱导前、术毕前10min、拔管前5min及拔管后5min三组患者收缩压(SBP)舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、收缩压和心率乘积(RPP)。
1.4 统计学方法 所得数据以ˉx±s示，用SPSS800软件进行分析，组内采用配对t检验，组间采用单因素方差分析进行两两比较，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
两组病人性别、年龄、体重、及手术时间均无统计学差异。见表1。
表1 病人一般资料(略)
术毕三组患者自主呼吸均恢复良好，每分钟通气量正常指标三组PCO 2 相近，吸入空气时SpO 2 均≥96%。
三组患者术毕前10min至拔管后5min的血流动力学变化见表2。三组患者诱导前血流动力学相关指标相似(P>0.05)。在停用安氟醚后5min(术毕前10min)，A组由于使 用氯诺昔康联合丙泊酚作超前预防，使血压、心率回升幅度缓慢;而C组回升幅度较大，显著高于诱导前(P<0.05)，在拔管前后5min，B组和C组血压、心率均显著高于A组(P<0.05和P<0.01)，在拔管后30min才逐渐恢复正常。
表2 三组拔管前后血流动力学变化(略)
注:与诱导前比较 ˇ P<0.05， ˇˇ P<0.01;与A组比较， Δ P<0.05， ΔΔ P<0.01;RPP>14000，表示心肌耗氧量增加
3 讨论
丙泊酚是一种新型短效全麻药，具有清除率高，半衰期短的药代动力学特点，临床也用于麻醉恢复期的维持。它主要作用于中枢神经系统，尤其是海马部位突触后膜上γ-氨基丁酸(EABAA)受体，阻滞神经传递起到镇静催眠作用 [3] ，它还具有扩张外周血管，抑制运动中枢和阻断交感神经末梢释放去甲肾上腺素效应 [4] ，从而抑制围拔管期的心血管反应。但临床观察发现:小剂量丙泊酚并不能完全消除围拔管期的心血管反应，还需与其它药物结合发挥作用。氯诺昔康是一种新型的非甾体类抗炎药，它属于环氧化酶(COX)非特异性抑制剂，但具有较高的选择性COX-2抑制作用，它不仅通过抑制前列腺素的合成发挥抗炎镇痛作用，还同时激活神经内啡肽系统，增强其镇痛效果，与其它非甾体抗炎药相比，镇痛效果更强。它能有效降低腹腔镜胆囊切除术等中小手术创伤引起的痛觉过敏状态，与丙泊酚联合应用于全麻围拔管期能减少丙泊酚的用量，缩短苏醒时间，而丙泊酚能弥补氯诺昔康没有镇静作用的缺陷，从而维 持苏醒期适度的镇静，使引起围拔管期心血管反应的主要因素(疼痛刺激和不耐管刺激)得到有效的控制，从而减少围拔管期的心血管反应，使患者能安全度过围拔管期。
参考文献
1 Chen Cixiao，Zhuang Xinliang，Wang Xingde，et al.Application of isoket combined with propofol in patients with coronary heart disease during extubation.J Clin Anesthesiol，2002，18:245-247.
2 Pruss TP，Radhofer Welte S，Forret JB，et al.Overview of the pharmaˉcolical properties，harmacokinetics and aninal safety assessment of lornoxicam.Postgrad Med J，1990，66(Supp14):18-21.
3 Cocksholt ID.Propofol pharmacokinetics and metabolism anoveriew.Postgrad Med J，1985，61:45-50.
4 Lindgran L，Yli-Hankals A，Randell T，et al.Haemodynamic and catˉecholamine responses to induction of anaesthesia and tracheal intubaˉtion:comparison between propofol and thiopentone.BrJ Anaesth，1993，70:306.
作者单位:528031广东省佛山市禅城区中心医院
(编辑海 涛), 百拇医药(李丽 何妹仪 何建伟 周幼珍 彭旭导)