钝性创伤致升主动脉破裂1例抢救成功的护理配合
钝性创伤引起的胸主动脉破裂(traumatic aortic rupture，TAR)是胸部钝性伤中最致命的一种损伤 [1] ，临床罕见。据国外文献报道，TAR患者现场存活率9%，总死亡率高达98% [2] 。我院2003年1月31日收治1例因车祸导致升主动脉破裂的患者并抢救成功，现报告如下。
1 临床资料
患者，女，56岁，车祸后半小时来院急诊。查体:神清，面色苍白，头面部多处挫裂伤，脉搏112次/min，呼吸26次/min，血压90/60mmHg，左胸部压痛，胸廓挤压试验阳性，左肺呼吸音低，右大腿肿胀畸形，有反常活动。X线摄片示:左侧第8、9肋骨骨折，左胸腔积液，上纵隔增宽，右股骨中段骨折。胸部CT示:左侧肋骨骨折，左胸积液，纵隔内血肿。诊断:失血性休克，左侧外伤性血胸，主动脉破裂，左多发性肋骨骨折，右股骨中段骨折，头面部挫裂伤。立即建立3路静脉通道，快速补液及输血，直接送手术室，在全麻下紧急左侧开胸探查。术中发现胸腔内有不凝血3000ml，血凝块400ml，升主动脉前壁有一破裂口出血凶猛，破裂口周围胸膜下血肿。清除血肿后见破裂口呈横行，长约15mm。以手指压破裂口减缓出血速度，将收缩压控制在70～90mmHg，用3-0无损伤缝线间断外翻修补破裂口。修补完毕后，患者血压升至120/80mmHg。术中共出血7000ml。术后呼吸机辅助呼吸，24h后成功脱机，以硝普钠控制血压≤120mmHg两周，住院24天出院。患者术后随访至今9个月，胸部螺旋CT和彩色多普勒超声复查显示升主动脉无狭窄，血流通畅，血管内壁光滑。
2 术前抢救
2.1 快速补充血容量 患者救护车送至医院时，急诊间予套管针行静脉穿刺，建立3条静脉通路，大量快速输液，并即刻配血，考虑患者为TAR引起的胸腔内大量出血，处于休克代偿阶段。我们急诊间快速输注了大量复方氯化钠、血定安1000ml及少浆血200ml以补充血容量。
2.2 保持呼吸道通畅 通常休克状态下应予以平卧位，本例患者因出现急促呼吸困难，我们予以半卧位，并给予鼻导管吸O 2 3～4L/min，以保持患者有效通气。
2.3 严密监测神志、呼吸、脉搏、血压 急诊间即刻予以心电监护，密切注意患者呼吸改变、血压下降情况，初诊TAR后注意收缩压维持在90mmHg左右，勿使主动脉压力过高，以加重出血。患者每10min血压记录分别为90/60mmHg、77/40mmHg、95/40mmHg。另外迅速配合医生做好心肺复苏及手术前常规准备。本例患者在入院30min后做好了各项准备直接送往手术室。
3 术后护理
3.1 严格控制血压 在术后生命体征的监测中，血压的控制尤为重要，术后每15min监测一次并记录，平稳后改30min一次。如果术后收缩压过高，导致主动脉压力升高，将影响修补后破裂口的愈合，甚至可能使吻合口破裂大出血。本例患者术后通过微量输液泵予硝普钠50mg加入生理盐水50ml持续静脉推注，据血压调整推速，控制了收缩压≤120mmHg，并维持使用两周。另外我们还给予了乳果糖服用及镇痛镇静药物的及时使用，避免血压一过性升高的发生。
3.2 心脏功能的监护 主动脉裂伤修补术后注意限制补液量及补液速度，防止补液引起的肺水肿发生。术后除予以必需的大量少浆血、凝血因子、钙剂使用，我们还给予补液量1500～1750ml/d，以维持正常血容量。恢复饮食后控制补液量1000～1500ml/d，并使用输液泵控制滴速90～150ml/h。主动脉损伤后影响心肌血供，术后予以持续心电监护，注意ST段、T波的改变及有无心律失常的发生。本例患者曾出现偶发室性早搏，及时通知医生予以纠正。
3.3 呼吸系统的监护 本例患者术后出现了呼吸衰竭，予以呼吸机SIMV模式辅助呼吸，护士床边监护，24h后顺利脱机。予以鼻导管持续吸O 2 3～4L/min，持续监测指末SaO 2 ，每天二次查血气分析。鼓励患者深呼吸，给予超声雾化吸入、沐舒坦药物使用，床边协助翻身拍背，促进了患者的有效排痰。嘱咐患者咳嗽咳痰时切忌用力过猛，引起血压升高，影响主动脉吻合口的愈合。同时术后使用了镇痛泵避免因疼痛引起的限制性呼吸困难。
3.4 胸腔引流的监测 术后常规胸腔引流。引流液的色、质、量直接反映胸腔内积血积液情况。引流管应固定妥当，无扭曲受压，保持胸腔有效引流。术后初期引流液较多，应每15～30min挤压引流管一次，防止其堵塞。若出现烦躁不安、血压下降、尿量减少等应警惕引流管被血块堵塞。若引流量>200ml/h，连续3h [3] ，应警惕活动性出血。本例患者未发生上述并发症。
3.5 预防并发症 据文献报道，当主动脉阻断血流>20min时，有9%～20%的截瘫发生率 [4，5] 。术后我们及时观察患者四肢活动情况及有无肌力减退现象，并遵医嘱3天后开始床上翻身，加强预防褥疮的护理。该患者术后未发生截瘫或轻瘫并发症。
4 小结
通过对本例钝性伤引起的主动脉破裂的抢救及护理，说明术前积极有效的纠正缺氧和改善循环，术后严密监测呼吸、血压、心功能及有效胸腔引流是抢救成功必不可少的。
参考文献
1 张怀军.钝性创伤致胸主动脉破裂的外科治疗近况.国外医学·外科学分册，1987，(5):278-280.
2 Richens D，Kotidis K，Neale M，et al.Rupture of the aorta following road traffic accidents in the United Kingdom1992-1999.The results of the co-operative crash injury study.Eur-J-Cardiothorac-Surg.2003，23(2):143-148.
3 毛菊珍.重症心脏创伤救治的护理体会.护理学杂志，1997，12(4):214-215.
4 Svensson LG，Crawford ES，Hess KR，et al.Experience with1509paˉtients undergoing thoracoabdominal aortic operations.J Vasc Surg，1993，17:357-370.
5 Kron IL.Surgery of the thoracic aorta.Ann Thorac Surg，1997，64:1118 -1555.
作者单位:200052上海市普陀区中心医院十病区
(编辑李 木), http://www.100md.com(张桂丽 姚丽文)
1 临床资料
患者，女，56岁，车祸后半小时来院急诊。查体:神清，面色苍白，头面部多处挫裂伤，脉搏112次/min，呼吸26次/min，血压90/60mmHg，左胸部压痛，胸廓挤压试验阳性，左肺呼吸音低，右大腿肿胀畸形，有反常活动。X线摄片示:左侧第8、9肋骨骨折，左胸腔积液，上纵隔增宽，右股骨中段骨折。胸部CT示:左侧肋骨骨折，左胸积液，纵隔内血肿。诊断:失血性休克，左侧外伤性血胸，主动脉破裂，左多发性肋骨骨折，右股骨中段骨折，头面部挫裂伤。立即建立3路静脉通道，快速补液及输血，直接送手术室，在全麻下紧急左侧开胸探查。术中发现胸腔内有不凝血3000ml，血凝块400ml，升主动脉前壁有一破裂口出血凶猛，破裂口周围胸膜下血肿。清除血肿后见破裂口呈横行，长约15mm。以手指压破裂口减缓出血速度，将收缩压控制在70～90mmHg，用3-0无损伤缝线间断外翻修补破裂口。修补完毕后，患者血压升至120/80mmHg。术中共出血7000ml。术后呼吸机辅助呼吸，24h后成功脱机，以硝普钠控制血压≤120mmHg两周，住院24天出院。患者术后随访至今9个月，胸部螺旋CT和彩色多普勒超声复查显示升主动脉无狭窄，血流通畅，血管内壁光滑。
2 术前抢救
2.1 快速补充血容量 患者救护车送至医院时，急诊间予套管针行静脉穿刺，建立3条静脉通路，大量快速输液，并即刻配血，考虑患者为TAR引起的胸腔内大量出血，处于休克代偿阶段。我们急诊间快速输注了大量复方氯化钠、血定安1000ml及少浆血200ml以补充血容量。
2.2 保持呼吸道通畅 通常休克状态下应予以平卧位，本例患者因出现急促呼吸困难，我们予以半卧位，并给予鼻导管吸O 2 3～4L/min，以保持患者有效通气。
2.3 严密监测神志、呼吸、脉搏、血压 急诊间即刻予以心电监护，密切注意患者呼吸改变、血压下降情况，初诊TAR后注意收缩压维持在90mmHg左右，勿使主动脉压力过高，以加重出血。患者每10min血压记录分别为90/60mmHg、77/40mmHg、95/40mmHg。另外迅速配合医生做好心肺复苏及手术前常规准备。本例患者在入院30min后做好了各项准备直接送往手术室。
3 术后护理
3.1 严格控制血压 在术后生命体征的监测中，血压的控制尤为重要，术后每15min监测一次并记录，平稳后改30min一次。如果术后收缩压过高，导致主动脉压力升高，将影响修补后破裂口的愈合，甚至可能使吻合口破裂大出血。本例患者术后通过微量输液泵予硝普钠50mg加入生理盐水50ml持续静脉推注，据血压调整推速，控制了收缩压≤120mmHg，并维持使用两周。另外我们还给予了乳果糖服用及镇痛镇静药物的及时使用，避免血压一过性升高的发生。
3.2 心脏功能的监护 主动脉裂伤修补术后注意限制补液量及补液速度，防止补液引起的肺水肿发生。术后除予以必需的大量少浆血、凝血因子、钙剂使用，我们还给予补液量1500～1750ml/d，以维持正常血容量。恢复饮食后控制补液量1000～1500ml/d，并使用输液泵控制滴速90～150ml/h。主动脉损伤后影响心肌血供，术后予以持续心电监护，注意ST段、T波的改变及有无心律失常的发生。本例患者曾出现偶发室性早搏，及时通知医生予以纠正。
3.3 呼吸系统的监护 本例患者术后出现了呼吸衰竭，予以呼吸机SIMV模式辅助呼吸，护士床边监护，24h后顺利脱机。予以鼻导管持续吸O 2 3～4L/min，持续监测指末SaO 2 ，每天二次查血气分析。鼓励患者深呼吸，给予超声雾化吸入、沐舒坦药物使用，床边协助翻身拍背，促进了患者的有效排痰。嘱咐患者咳嗽咳痰时切忌用力过猛，引起血压升高，影响主动脉吻合口的愈合。同时术后使用了镇痛泵避免因疼痛引起的限制性呼吸困难。
3.4 胸腔引流的监测 术后常规胸腔引流。引流液的色、质、量直接反映胸腔内积血积液情况。引流管应固定妥当，无扭曲受压，保持胸腔有效引流。术后初期引流液较多，应每15～30min挤压引流管一次，防止其堵塞。若出现烦躁不安、血压下降、尿量减少等应警惕引流管被血块堵塞。若引流量>200ml/h，连续3h [3] ，应警惕活动性出血。本例患者未发生上述并发症。
3.5 预防并发症 据文献报道，当主动脉阻断血流>20min时，有9%～20%的截瘫发生率 [4，5] 。术后我们及时观察患者四肢活动情况及有无肌力减退现象，并遵医嘱3天后开始床上翻身，加强预防褥疮的护理。该患者术后未发生截瘫或轻瘫并发症。
4 小结
通过对本例钝性伤引起的主动脉破裂的抢救及护理，说明术前积极有效的纠正缺氧和改善循环，术后严密监测呼吸、血压、心功能及有效胸腔引流是抢救成功必不可少的。
参考文献
1 张怀军.钝性创伤致胸主动脉破裂的外科治疗近况.国外医学·外科学分册，1987，(5):278-280.
2 Richens D，Kotidis K，Neale M，et al.Rupture of the aorta following road traffic accidents in the United Kingdom1992-1999.The results of the co-operative crash injury study.Eur-J-Cardiothorac-Surg.2003，23(2):143-148.
3 毛菊珍.重症心脏创伤救治的护理体会.护理学杂志，1997，12(4):214-215.
4 Svensson LG，Crawford ES，Hess KR，et al.Experience with1509paˉtients undergoing thoracoabdominal aortic operations.J Vasc Surg，1993，17:357-370.
5 Kron IL.Surgery of the thoracic aorta.Ann Thorac Surg，1997，64:1118 -1555.
作者单位:200052上海市普陀区中心医院十病区
(编辑李 木), http://www.100md.com(张桂丽 姚丽文)