急性肠系膜上动脉栓塞17例临床分析
【摘要】 目的 探讨急性肠系膜上动脉栓塞(SMAE)的诊断和治疗。方法 对1991～2004年3月收治的17例SMAE患者的临床资料进行回顾性分析。结果 17例患者均有剧烈的腹痛和心律失常、二尖瓣瓣膜病变或栓塞的病史。入院诊断正确率41.2%。7例选择性SMA造影确诊。手术切除坏死肠管11例(64.7%)，SMA切开取栓1例，血管造影罂粟碱灌注治疗2例，非手术治疗1例，放弃治疗2例。总体死亡率47.1%(8/17)，坏死肠管切除患者死亡率54.5%(6/11)。6例就诊时间≥24h，肠坏死率100%，死亡4例(66.7%)。坏死肠管切除的患者中，6例死亡患者入院距手术的时间(25.2±11.1)h显著长于存活的5例病人(6.2±3.3)h(P<0.05)。结论 提高对SMAE的认识，提高入院诊断的正确率。SMA造影是诊断的金标准。早期行血管造影和罂粟碱灌注、及时切除坏死肠管是提高生存率的关键。
Wang Yajun，Li Duo，Liu Qiang，et al.
Department of General Surgery，Xuanwu Hospital of Capital University of Medical Science，Beijjing100053.
【Abstract】 Objective To discuss the diagnosis and treatment of superior mesenteric arterial embolism(SMAE).Methods Seventeen patients with SMAE between1991and March2004were available for retrospective evaluation.Reˉsults All17patients demonstrated severe abdominal pain and admission.Seven cases was identified by selective SMA arteriography.Eleven cases was subjected to excise necrotic intestine.Removal of embolus from SMA and nonoperative therapy were carried out for one patients respectively.Intramesenteric artery papaverine infusion and refusing to therapy were performed for2cases respectively.The total mortality was47.1%(8/17)，and54.5%(6/11)in the cases with necrotic intestine excision.The interval from symptom onset to admission exceeded24h in6cases，and the intestine necroˉsis rate and mortality was100%and66.7%respectively.In the bowel excision patients，the interval from admission to operation in the6died patients(25.2±11.1)h was significantly longer than that of the5survived ones(6.2±3.3)h(P<0.05).Conclusion Clinicians must improve the recognition of SMAE and diagnostic validity at admission.Arteriograˉphy is the golden standard for diagnosis.Arteriography Early with papaverine infusion and prompt excision of necrotic bowel is the key to improve survival rate.
Key words mesenteric vascular embolism diagnosis treatment
急性肠系膜上动脉及其分支栓塞(SMAE)是肠系膜血管急性血循环障碍，导致肠管的缺血坏死及其相应的病理生理改变。随着人口的老龄化，临床已不少见。由于起病急，缺乏特异的检查手段，加之临床医师对该病认识不足，易延误诊治，死亡率高达60%～100%，尽早正确诊断、及时治疗是降低病死率的关键 [1] 。我院自1991年以来共收治17例SMAE患者，回顾分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 17例患者均经手术或肠系膜上动脉(SMA)造影证实SMA或其分支的栓塞。17例患者中男9例(53%)，女8例(47%)，年龄(41～85)岁，平均(65.3±12.8)岁。
1.2 症状和体征 持续剧烈腹痛8例(47%)，腹痛伴有恶心呕吐7例(41%)，腹痛腹胀，恶心呕吐伴停止排气排便2例(12%)。有3例呕吐淡血性液，3例有血便。自发病到入院诊治时间4h～5天不等，平均(29.9±31.9)h。入院查体:体温(36.3～38.9)℃，平均(37.5±0.7)℃，腹部均有压痛，伴有反跳痛7例，腹肌紧张5例。1例有休克症状。15例腹腔穿刺，3例腹穿未穿出液体，7例穿出淡血性液，5例穿出黄色液。
1.3 实验室检查 血常规、肾功、电解质及酸碱度检查见表1。
表1 20例肠系膜血管栓塞患者常规化验检查检验略
1.4 辅助检查 心电图检查:17例患者中14例(83%)存在异常，10例存在房颤，2例有急性或陈旧性心肌梗死，8例有冠心病ST-T改变或高电压。立位腹部平片:4例无异常，6例有肠管积气，7例发现有多少不等的气液平。8例患者腹部B超检查，除可见肠管积气扩张、腹腔积液或胸腔积液外，无特异发现。6例行腹部CT检查，1例提示SMA狭窄，有栓塞可能;1例可见空肠扩张，积气、液平，下端肠管狭窄，肠壁增厚强化降低，肠系膜水肿，有SMAE可能;1例肠管密度减低，腹腔游离液，提示肠管坏死。7例SMA造影显示，SMA主干(4～6)cm处或分支的造影剂中断或充盈缺损，其远端根据侧支循环是否建立而能否显影。
1.5 伴发疾病 17例患者合并心脏疾病15例，10例有房颤，风湿性心脏病合并二尖瓣瓣膜病变2例，先天性心脏病二尖瓣置换术后1例，2例分别有急性和陈旧性心肌梗死。另外2例分别为左髂动脉血栓Forgarty导管取栓术后合并SMA主干栓塞和陈旧性脑梗塞。
2 结果
2.1 入院诊断 17例患者中，入院诊断考虑SMAE7例(41.2%)，初步诊断急性肠梗阻4例，消化道穿孔2例，阑尾炎穿孔2例，肠扭转1例，急性胰腺炎1例。
2.2 治疗 开腹手术切除坏死肠管11例(65%)，从入院到开腹手术时间为(2～39)h，平均(15.2±12.7)h。术中见腹腔多数有暗红色腹水，小肠广泛坏死，最长切除距屈氏韧带28cm以下至横结肠中部;距屈氏韧带45cm、100cm、110cm、150cm、200cm远端至盲肠或升结肠切除5例，空、回肠部分切除60cm～400cm的5例。大部分患者肠系膜内可见血栓。SMA切开取栓1例。腹腔镜探查2例，1例无肠管坏死，继续尿激酶/罂粟碱治疗，另1例肠管广泛坏死，家属放弃治疗。血管造影罂粟碱灌注治疗1例。非手术治疗1例，患者无腹膜炎体征，DSA造影见回肠动脉和小肠分支远端充盈缺损，给予罂粟碱、抗凝、祛聚保守治疗缓解。1例高龄休克患者，家属要求放弃治疗，4例典型病例的造影或CT结果，见图1。
2.3 并发症和预后 17例患者，发生呼吸道、肠道、泌尿系感染，霉菌感染，心功能不全，肾功能不全，呼吸衰竭的8例(47%)，其中6例发生在有坏死肠管切除的病人。总体死亡8例，死亡率47%。因放弃治疗死亡2例，脑栓塞死亡1例，严重的心脏病变死亡2例，严重的全身感染、多器官功能衰竭死亡3例。有6例患者就诊时间≥24h，均有肠坏死，死亡4例(66.7%)。坏死肠管切除的11例病人中，死亡6例入院到手术的时间为(25.2±11.1)h，存活的5例入院后(6.2±3.3)h手术，两者差异有显著性(t=3.6，P=0.005)。
3 讨论
3.1 诊断 SMAE是肠系膜血管阻塞引起肠壁血运障碍的一种急腹症，它的发生与其解剖特殊因素有关，SMA是一大口径的动脉，由腹腔主动脉锐角发出，与血流方向一致，脱落的栓子易于进入。SMAE患者往往合并风湿性心脏病、房颤、冠心病、脑梗塞、动脉粥样硬化等诱发疾病，本组17例中均能追问到上述病史。因此，有学者提出本病的高危因素包括年龄>50岁、瓣膜性心脏病、心律失常、近期心肌梗死 [2] 。值得注意的是本组有4例年龄≤50岁，但4例均有心脏病合并房颤。临床表现的特点是剧烈腹痛为首发症状，早期与体征不符，病变发展肠管坏死，可出现腹膜炎、腹水、休克，少数可有呕吐咖啡样物、便血。血WBC总数及分类明显升高，很快出现肾前性肾功能不全、代谢性酸中毒和水、电解质平衡失调。血清肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶及氧化谷胱甘肽等增高有助于肠坏死的诊断，血清脂肪酸结合蛋白测定可作为诊断早期肠缺血的敏感方法 [3] 。本组WBC计数平均为20×10 9 /L，BUN和Cr升高，血糖明显升高，pH值平均为7.28。实验室检查结果对SMAE诊断无特异性，但能反映病情的危重程度，有助于提出疑诊和排除诊断。
心电图对SMAE诊断有特殊的价值，不仅排除其他疾病，更能提示诊断。本组83%患者存在心电图异常，59%患者有房颤。CT检查可见肠壁强化减弱，肠壁增厚，肠管弥漫性积气扩张，肠系膜水肿和腹水，对SMAE诊断无特异性，主要除外其他急腹症。近年来，两阶段CT(Biphasic CT)血管造影对肠系膜血管栓塞诊断的特异性和敏感性达到100%和73% [4] 。选择性腹腔动脉造影被认为是诊断SMAE的金标准，SMA的栓子阻塞一般位于距SMA起点4～7cm、大的分支起点处，多位于结肠中动脉起始处，可能充满第一支空肠动脉，选择性SMA造影可清晰地显示栓子，有无侧支循环存在，有时可发现微小的栓子堵塞于周围的肠系膜动脉分支处，结束血管造影后，停留造影管于SMA处，以便应用药物如解痉药或溶栓药治疗，而且在手术后仍可通过该插管灌注药物作辅助治疗，更可通过再次造影。主要表现为SMA或分支中断、充盈缺损、肠壁强化减弱，诊断敏感性为96% [5] 。
早期诊断是治疗的关键，在肠坏死之前没有能够作出正确诊断的死亡率在70%～90% [6] 。早期临床表现与急腹症的发作形式相似，缺乏快速简便的检查手段，加之临床医生可能的认识不足，忽视了伴随疾病及诱因而极易误诊。本组17例患者入院诊断正确率仅40%，容易误诊为非血运性肠梗阻、消化道穿孔、阑尾炎穿孔、肠扭转、胰腺炎等疾病。所以，我们认为急腹症患者中出现腹部体征与疼痛的剧烈程度不成比例，又合并有心脑血管疾病史，尤其有房颤、瓣膜病、心肌梗死、脑梗塞，应高度怀疑本病，尽快行血管造影检查。更有学者提出激进的态度，凡有危险因素合并腹痛体征分离的病人必须肠系膜血管造影，无条件DSA检查，及时行手术探查 [6] 。
3.2 治疗
3.2.1 非手术治疗 对于没有肠管坏死，动脉造影证实SMA分支部分栓塞，远端血流仍能充盈的患者可以给予罂粟碱肌注、抗凝、祛聚保守治疗，同时必需去除诱发疾病，治疗心律失常，防止其它部位的栓子脱落，相对缺血的肠管会随着侧支循环的建立而恢复血供。治疗过程中必须密切观察病情发展趋势，必要时重复血管造影。
3.2.2 介入治疗 (1)经SMA灌注罂粟碱:造影确诊为SMAE，SMA留置管导，以30～60mg/h的速度输入罂粟碱，持续灌注24～48h后，再行造影，证实肠系膜血管扩张充盈、血栓解除后，才可拔管。经插管灌注罂粟碱无效或已有腹膜炎者，应行手术治疗 [7] 。即使已决定进行手术，术前血管造影检查仍为术中进行正确处理所必需，同时也是术前和术后缓解肠系膜血管收缩的最佳方法。但有动物实验发现持续灌注罂粟碱30μg/(kg·min)48h，不仅没有增加反而缩短通过侧支循环形成存活的肠管 [8] 。(2)经SMA 尿激酶溶栓:对于症状发作6～8h内、无肠管坏死征象的患者，可行尿激酶溶栓治疗，与传统治疗相比，可避免肠管的切除或缩小坏死的范围，一定程度上降低死亡率 [9] 。Simo等认为尿激酶溶栓治疗没有肠绞窄 [10] 。(3)经皮SMA吸栓治疗:近年来有学者用口径大、带有扩张管的动脉长鞘作为取栓工具，负压抽吸取栓，取栓同时可以给予罂粟碱/尿激酶解痉和溶栓，效果满意 [11] 。
3.2.3 外科治疗 (1)肠切除术:肠管已缺血坏死者应及早行坏死肠管切除术。对于不能完全肯定肠管是否仍有活力者，可以术后24～36h再次剖腹探查观察肠管情况，但二次手术无疑对患者又是一次严重打击。所以可以应用将活力可疑肠管外置的方法，尽量避免对高危病人的干扰，待病人渡过急性期后再行二次处理 [12] 。本组11例患者术中切除明显坏死肠管后，肠系膜根部封闭，用温热等渗盐水纱布垫覆盖两端缺血肠管10～20min，观察肠管的色泽、蠕动及血管搏动，可以确定活力。(2)切开取栓术:SMAE早期诊断时，可单纯行栓子摘除术，即使患者已发生肠梗塞也应先行取栓术，使部分缺血的肠管血运恢复，肠切除范围缩小，避免短肠综合征。经SMA切开用Fogarty球囊导管取栓是主要的手术方法。本组1例未发生肠管坏死患者，栓子位于中结肠动脉远端SMA主干，游离SMA及分支，在中结肠动脉开口稍上方切开SMA前壁，取出栓子，远端血管恢复搏动。(3)SMA转流术:栓子取出后动脉喷血不畅，说明近端动脉有阻塞性病变，此时施行SMA一腹主动脉转流术。临床上多采用大隐静脉(也可用人造血管)在腹主动脉和SMA间作旁路吻合。
3.3 预后 SMAE的死亡率很高，腹膜炎和肠坏死是独立预后指标 [13] 。是否发生肠坏死与发作到就诊时间密切相关，本组17例患者中，6例就诊时间≥24h，发生肠坏死为100%，死亡率达66.7%。本组总体死亡率47%，肠切除11例患者，死亡6例，死亡率54.5%，与文献大样本统计的死亡率54.1%相似 [14] 。肠切除死亡的6例患者，入院到手术的时间(25h)明显长于存活的5例患者(6h)(P<0.05)。由此看出，SMAE如此高的死亡率可能与发生症状到入院时间偏长(35h)、入院后手术偏晚(15h)有一定的关系。所以，尽早正确诊断、及时治疗是降低病死率的关键。具体的诊疗计划见图2。因此，临床医生应对本病有较高的认识和警觉，争取在肠坏死之前得以诊断和处理，当已有肠梗阻乃至腹膜炎征象时，应及时果断地进行手术探查，不可强调诊断的精确性而拖延治疗时间。(本文图片略)
参考文献
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11 Ogihara S，Yamamura S，Tomono H，et al.Superior mesenteric arterial embolism:treatment by trans-catheter thrombo-aspiration.J Gastroenˉterol，2003，38(3):272-277.
12 Luther B，Moussazadeh K，Muller BT，et al.The acute mesenteric isˉchemia-not understood or incurable?Zentralbl Chir，2002，127(8):674-684.
13 Edwards MS，Cherr GS，Craven TE，et al.Acute occlusive mesenteric isˉchemia:surgical management and outcomes.Olsen AW，Plonk GW，Geary RL，Ligush JL，Hansen KJ.Ann Vasc Surg，2003，17(1):72-79.
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作者单位:100053北京首都医科大学宣武医院普外科
(收稿日期:2004-06-14) (编辑青 海), 百拇医药(王亚军 李铎 刘强 孙家邦)
Wang Yajun，Li Duo，Liu Qiang，et al.
Department of General Surgery，Xuanwu Hospital of Capital University of Medical Science，Beijjing100053.
【Abstract】 Objective To discuss the diagnosis and treatment of superior mesenteric arterial embolism(SMAE).Methods Seventeen patients with SMAE between1991and March2004were available for retrospective evaluation.Reˉsults All17patients demonstrated severe abdominal pain and admission.Seven cases was identified by selective SMA arteriography.Eleven cases was subjected to excise necrotic intestine.Removal of embolus from SMA and nonoperative therapy were carried out for one patients respectively.Intramesenteric artery papaverine infusion and refusing to therapy were performed for2cases respectively.The total mortality was47.1%(8/17)，and54.5%(6/11)in the cases with necrotic intestine excision.The interval from symptom onset to admission exceeded24h in6cases，and the intestine necroˉsis rate and mortality was100%and66.7%respectively.In the bowel excision patients，the interval from admission to operation in the6died patients(25.2±11.1)h was significantly longer than that of the5survived ones(6.2±3.3)h(P<0.05).Conclusion Clinicians must improve the recognition of SMAE and diagnostic validity at admission.Arteriograˉphy is the golden standard for diagnosis.Arteriography Early with papaverine infusion and prompt excision of necrotic bowel is the key to improve survival rate.
Key words mesenteric vascular embolism diagnosis treatment
急性肠系膜上动脉及其分支栓塞(SMAE)是肠系膜血管急性血循环障碍，导致肠管的缺血坏死及其相应的病理生理改变。随着人口的老龄化，临床已不少见。由于起病急，缺乏特异的检查手段，加之临床医师对该病认识不足，易延误诊治，死亡率高达60%～100%，尽早正确诊断、及时治疗是降低病死率的关键 [1] 。我院自1991年以来共收治17例SMAE患者，回顾分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 17例患者均经手术或肠系膜上动脉(SMA)造影证实SMA或其分支的栓塞。17例患者中男9例(53%)，女8例(47%)，年龄(41～85)岁，平均(65.3±12.8)岁。
1.2 症状和体征 持续剧烈腹痛8例(47%)，腹痛伴有恶心呕吐7例(41%)，腹痛腹胀，恶心呕吐伴停止排气排便2例(12%)。有3例呕吐淡血性液，3例有血便。自发病到入院诊治时间4h～5天不等，平均(29.9±31.9)h。入院查体:体温(36.3～38.9)℃，平均(37.5±0.7)℃，腹部均有压痛，伴有反跳痛7例，腹肌紧张5例。1例有休克症状。15例腹腔穿刺，3例腹穿未穿出液体，7例穿出淡血性液，5例穿出黄色液。
1.3 实验室检查 血常规、肾功、电解质及酸碱度检查见表1。
表1 20例肠系膜血管栓塞患者常规化验检查检验略
1.4 辅助检查 心电图检查:17例患者中14例(83%)存在异常，10例存在房颤，2例有急性或陈旧性心肌梗死，8例有冠心病ST-T改变或高电压。立位腹部平片:4例无异常，6例有肠管积气，7例发现有多少不等的气液平。8例患者腹部B超检查，除可见肠管积气扩张、腹腔积液或胸腔积液外，无特异发现。6例行腹部CT检查，1例提示SMA狭窄，有栓塞可能;1例可见空肠扩张，积气、液平，下端肠管狭窄，肠壁增厚强化降低，肠系膜水肿，有SMAE可能;1例肠管密度减低，腹腔游离液，提示肠管坏死。7例SMA造影显示，SMA主干(4～6)cm处或分支的造影剂中断或充盈缺损，其远端根据侧支循环是否建立而能否显影。
1.5 伴发疾病 17例患者合并心脏疾病15例，10例有房颤，风湿性心脏病合并二尖瓣瓣膜病变2例，先天性心脏病二尖瓣置换术后1例，2例分别有急性和陈旧性心肌梗死。另外2例分别为左髂动脉血栓Forgarty导管取栓术后合并SMA主干栓塞和陈旧性脑梗塞。
2 结果
2.1 入院诊断 17例患者中，入院诊断考虑SMAE7例(41.2%)，初步诊断急性肠梗阻4例，消化道穿孔2例，阑尾炎穿孔2例，肠扭转1例，急性胰腺炎1例。
2.2 治疗 开腹手术切除坏死肠管11例(65%)，从入院到开腹手术时间为(2～39)h，平均(15.2±12.7)h。术中见腹腔多数有暗红色腹水，小肠广泛坏死，最长切除距屈氏韧带28cm以下至横结肠中部;距屈氏韧带45cm、100cm、110cm、150cm、200cm远端至盲肠或升结肠切除5例，空、回肠部分切除60cm～400cm的5例。大部分患者肠系膜内可见血栓。SMA切开取栓1例。腹腔镜探查2例，1例无肠管坏死，继续尿激酶/罂粟碱治疗，另1例肠管广泛坏死，家属放弃治疗。血管造影罂粟碱灌注治疗1例。非手术治疗1例，患者无腹膜炎体征，DSA造影见回肠动脉和小肠分支远端充盈缺损，给予罂粟碱、抗凝、祛聚保守治疗缓解。1例高龄休克患者，家属要求放弃治疗，4例典型病例的造影或CT结果，见图1。
2.3 并发症和预后 17例患者，发生呼吸道、肠道、泌尿系感染，霉菌感染，心功能不全，肾功能不全，呼吸衰竭的8例(47%)，其中6例发生在有坏死肠管切除的病人。总体死亡8例，死亡率47%。因放弃治疗死亡2例，脑栓塞死亡1例，严重的心脏病变死亡2例，严重的全身感染、多器官功能衰竭死亡3例。有6例患者就诊时间≥24h，均有肠坏死，死亡4例(66.7%)。坏死肠管切除的11例病人中，死亡6例入院到手术的时间为(25.2±11.1)h，存活的5例入院后(6.2±3.3)h手术，两者差异有显著性(t=3.6，P=0.005)。
3 讨论
3.1 诊断 SMAE是肠系膜血管阻塞引起肠壁血运障碍的一种急腹症，它的发生与其解剖特殊因素有关，SMA是一大口径的动脉，由腹腔主动脉锐角发出，与血流方向一致，脱落的栓子易于进入。SMAE患者往往合并风湿性心脏病、房颤、冠心病、脑梗塞、动脉粥样硬化等诱发疾病，本组17例中均能追问到上述病史。因此，有学者提出本病的高危因素包括年龄>50岁、瓣膜性心脏病、心律失常、近期心肌梗死 [2] 。值得注意的是本组有4例年龄≤50岁，但4例均有心脏病合并房颤。临床表现的特点是剧烈腹痛为首发症状，早期与体征不符，病变发展肠管坏死，可出现腹膜炎、腹水、休克，少数可有呕吐咖啡样物、便血。血WBC总数及分类明显升高，很快出现肾前性肾功能不全、代谢性酸中毒和水、电解质平衡失调。血清肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶及氧化谷胱甘肽等增高有助于肠坏死的诊断，血清脂肪酸结合蛋白测定可作为诊断早期肠缺血的敏感方法 [3] 。本组WBC计数平均为20×10 9 /L，BUN和Cr升高，血糖明显升高，pH值平均为7.28。实验室检查结果对SMAE诊断无特异性，但能反映病情的危重程度，有助于提出疑诊和排除诊断。
心电图对SMAE诊断有特殊的价值，不仅排除其他疾病，更能提示诊断。本组83%患者存在心电图异常，59%患者有房颤。CT检查可见肠壁强化减弱，肠壁增厚，肠管弥漫性积气扩张，肠系膜水肿和腹水，对SMAE诊断无特异性，主要除外其他急腹症。近年来，两阶段CT(Biphasic CT)血管造影对肠系膜血管栓塞诊断的特异性和敏感性达到100%和73% [4] 。选择性腹腔动脉造影被认为是诊断SMAE的金标准，SMA的栓子阻塞一般位于距SMA起点4～7cm、大的分支起点处，多位于结肠中动脉起始处，可能充满第一支空肠动脉，选择性SMA造影可清晰地显示栓子，有无侧支循环存在，有时可发现微小的栓子堵塞于周围的肠系膜动脉分支处，结束血管造影后，停留造影管于SMA处，以便应用药物如解痉药或溶栓药治疗，而且在手术后仍可通过该插管灌注药物作辅助治疗，更可通过再次造影。主要表现为SMA或分支中断、充盈缺损、肠壁强化减弱，诊断敏感性为96% [5] 。
早期诊断是治疗的关键，在肠坏死之前没有能够作出正确诊断的死亡率在70%～90% [6] 。早期临床表现与急腹症的发作形式相似，缺乏快速简便的检查手段，加之临床医生可能的认识不足，忽视了伴随疾病及诱因而极易误诊。本组17例患者入院诊断正确率仅40%，容易误诊为非血运性肠梗阻、消化道穿孔、阑尾炎穿孔、肠扭转、胰腺炎等疾病。所以，我们认为急腹症患者中出现腹部体征与疼痛的剧烈程度不成比例，又合并有心脑血管疾病史，尤其有房颤、瓣膜病、心肌梗死、脑梗塞，应高度怀疑本病，尽快行血管造影检查。更有学者提出激进的态度，凡有危险因素合并腹痛体征分离的病人必须肠系膜血管造影，无条件DSA检查，及时行手术探查 [6] 。
3.2 治疗
3.2.1 非手术治疗 对于没有肠管坏死，动脉造影证实SMA分支部分栓塞，远端血流仍能充盈的患者可以给予罂粟碱肌注、抗凝、祛聚保守治疗，同时必需去除诱发疾病，治疗心律失常，防止其它部位的栓子脱落，相对缺血的肠管会随着侧支循环的建立而恢复血供。治疗过程中必须密切观察病情发展趋势，必要时重复血管造影。
3.2.2 介入治疗 (1)经SMA灌注罂粟碱:造影确诊为SMAE，SMA留置管导，以30～60mg/h的速度输入罂粟碱，持续灌注24～48h后，再行造影，证实肠系膜血管扩张充盈、血栓解除后，才可拔管。经插管灌注罂粟碱无效或已有腹膜炎者，应行手术治疗 [7] 。即使已决定进行手术，术前血管造影检查仍为术中进行正确处理所必需，同时也是术前和术后缓解肠系膜血管收缩的最佳方法。但有动物实验发现持续灌注罂粟碱30μg/(kg·min)48h，不仅没有增加反而缩短通过侧支循环形成存活的肠管 [8] 。(2)经SMA 尿激酶溶栓:对于症状发作6～8h内、无肠管坏死征象的患者，可行尿激酶溶栓治疗，与传统治疗相比，可避免肠管的切除或缩小坏死的范围，一定程度上降低死亡率 [9] 。Simo等认为尿激酶溶栓治疗没有肠绞窄 [10] 。(3)经皮SMA吸栓治疗:近年来有学者用口径大、带有扩张管的动脉长鞘作为取栓工具，负压抽吸取栓，取栓同时可以给予罂粟碱/尿激酶解痉和溶栓，效果满意 [11] 。
3.2.3 外科治疗 (1)肠切除术:肠管已缺血坏死者应及早行坏死肠管切除术。对于不能完全肯定肠管是否仍有活力者，可以术后24～36h再次剖腹探查观察肠管情况，但二次手术无疑对患者又是一次严重打击。所以可以应用将活力可疑肠管外置的方法，尽量避免对高危病人的干扰，待病人渡过急性期后再行二次处理 [12] 。本组11例患者术中切除明显坏死肠管后，肠系膜根部封闭，用温热等渗盐水纱布垫覆盖两端缺血肠管10～20min，观察肠管的色泽、蠕动及血管搏动，可以确定活力。(2)切开取栓术:SMAE早期诊断时，可单纯行栓子摘除术，即使患者已发生肠梗塞也应先行取栓术，使部分缺血的肠管血运恢复，肠切除范围缩小，避免短肠综合征。经SMA切开用Fogarty球囊导管取栓是主要的手术方法。本组1例未发生肠管坏死患者，栓子位于中结肠动脉远端SMA主干，游离SMA及分支，在中结肠动脉开口稍上方切开SMA前壁，取出栓子，远端血管恢复搏动。(3)SMA转流术:栓子取出后动脉喷血不畅，说明近端动脉有阻塞性病变，此时施行SMA一腹主动脉转流术。临床上多采用大隐静脉(也可用人造血管)在腹主动脉和SMA间作旁路吻合。
3.3 预后 SMAE的死亡率很高，腹膜炎和肠坏死是独立预后指标 [13] 。是否发生肠坏死与发作到就诊时间密切相关，本组17例患者中，6例就诊时间≥24h，发生肠坏死为100%，死亡率达66.7%。本组总体死亡率47%，肠切除11例患者，死亡6例，死亡率54.5%，与文献大样本统计的死亡率54.1%相似 [14] 。肠切除死亡的6例患者，入院到手术的时间(25h)明显长于存活的5例患者(6h)(P<0.05)。由此看出，SMAE如此高的死亡率可能与发生症状到入院时间偏长(35h)、入院后手术偏晚(15h)有一定的关系。所以，尽早正确诊断、及时治疗是降低病死率的关键。具体的诊疗计划见图2。因此，临床医生应对本病有较高的认识和警觉，争取在肠坏死之前得以诊断和处理，当已有肠梗阻乃至腹膜炎征象时，应及时果断地进行手术探查，不可强调诊断的精确性而拖延治疗时间。(本文图片略)
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作者单位:100053北京首都医科大学宣武医院普外科
(收稿日期:2004-06-14) (编辑青 海), 百拇医药(王亚军 李铎 刘强 孙家邦)