对制订外来孕产妇保健政策的思考
本文应用卫生政策分析的方法，通过对上海市孕产妇保健效果指标中反映的外来孕产妇保健中存在问题的论证，进而从社会宏观管理方面到医疗保健服务的微观方面详细分析了问题的根源，提出了制订外来孕妇保健政策的目标与方法，并从政治、社会、经济、技术等方面进行可行性论证，并阐明了实施政策的环境及系统评价的方法。
1 问题论证
孕产妇死亡率是代表一个国家或地区的政治、经济、文化及卫生工作水平的综合性重要指标之一，已被列为中国妇女和儿童发展纲要的重要指标，并成为卫生工作的三大指标之一。上海市的孕产妇死亡率在卫生局领导及全市妇女保健及妇产科工作人员的努力下，尤其是通过孕产妇系统保健管理，已接近一些发达国家的水平。但近10年来，随着外来人口在沪分娩的增加，外来孕产妇死亡对上海市孕产妇死亡率带来了很大影响。见图1～3，表1～2。
表1 外来与本市孕产妇死亡原因比较略
表2 外来孕产妇死亡专家评审(12格法)结果略
从图2、图3可见，近10年来，外来人口在沪分娩比例从12%上升到33%，外来人口孕产妇死亡在全市孕产妇死亡比例从26%上升到79%(近两年外来孕产妇平均每年死亡23例)。从死亡的外来孕产妇个案分析发现以下特点:(1)文化低:62%小学以下文化;(2)经产妇多:64%属经产妇;(3)无产前检查多:79%产前未检查;(4)在家分娩多:在家发娩占53%。
从表1可见外来孕产妇死亡的主要原因为出血(40.65%)，其次为妊高征(10.57%)，两者占了死亡原因的半数，而这些正是反映孕产期保健情况的重要质量指标。
表2是按WHO推荐的12格评审要求由全市产科质量管理专家委员会评审的结果，提示社会对外来孕产妇管理为首要问题。
2 根源分析见图4。
3 方案制订
制订“外来孕产妇保健管理方案”。
3.1 目标及指标 目标:为外来贫困孕产妇提供便捷适宜、价格低廉的孕产期保健服务，使外来贫困孕产妇能自觉接受孕产期保健;保证她们能够得到必要的规范的基本保健服务并能负担基本保健的费用;避免在家非法接生;降低外来孕产妇死亡率，保障母婴安全。具体指标:(1)接受保健主动性;(2)接受系统保健覆盖率;(3)平均产前检查次数;(4)住院分娩率;(5)非法接生点(取缔);(6)孕产妇死亡率。
3.2 方法措施
3.2.1 组织网络 外来孕产妇保健管理是一社会系统工程，需要社会多部门的共同合作。除卫生部门承担主要的医疗保健服务外，还需要计划生育、外来人口管理、公安、民政、教育、劳动、财政等相关部门的通力合作。所以，需要成立外来孕产妇管理领导组和工作组，建立相关工作网络及工作职责，各部门应各司其职，协作配合。如卫生行政部门制订外来孕产妇保健服务的基本要求，组织各级医疗保健机构为外来孕产妇提供基本保健，并创造条件设立 专门的“外来孕产妇接产点”，取缔私人接生和堕胎的违法行为并开展健康教育工作;计划生育部门充分发挥网络优势，加强健康教育，并及时向卫生部门提供外来孕妇信息，协助开展对非法接生和人工流产的执法工作;公安部门需积极协助执法工作，严肃处置;财政部门给予贫困孕产妇适当生育经费补贴，或给予“外来孕产妇接产点”适当经费补贴。
3.2.2 机构设置 在外来人口集居、经卫生行政部门许可的助产技术服务机构内设立“外来孕产妇接产点”，设置一定床位数、分娩室并满足消毒隔离的基本要求;助产人员取得相关《母婴保健专项技术考核合格证书》，确保接产质量;并按《母婴保健专项技术许可》范围提供医疗保健及助产技术服务。
3.2.3 工作要求 一方面通过各方面的力量利用多种途径掌握外来孕产妇的基本信息，吸引鼓励她们进入上海市孕产妇系统保健网络;另一方面各“外来孕产妇接产点”在所属区县妇幼保健机构业务指导下，承担对区域内的外来贫困孕产妇基本保健服务，包括产前检查、住院分娩等服务，适当减少产前检查次数。如对正常孕妇提供三次产前检查，而高危孕妇则需要转入高危门诊随访及严密监护;对所有孕妇落实住院分娩;不得随意扩大服务项目及提高收费标准;建立奖惩机制鼓励责任性强、服务质量高、工作成效大的医务人员及相关各部门工作
人员。
3.2.4 对象限定 根据工作、收入情况界定贫困孕产妇，发放统一标识的“优惠生育卡”，做好相应的随访及信息统计工作。
3.3 效果预测 (1)健康教育覆盖率升高;(2)产前检查率升高;(3)住院分娩升高;(4)在家分娩(非法接生)下降;(5)孕产妇死亡率下降(产后出血及妊高征死亡率下降)。
3.4 所需资源条件 经费:筹集外来孕产妇保健专项经费。人员:各部门需要配备相关人员从事健康教育、医疗保健、执法等工作，保证充足的工作时间、业务技术的培训。信息:获得外来孕产妇尤其是处于“流动”状态的特困孕产妇基本信息。设施:外来孕产妇接产点产科工作的基本设施、药品配备、必需的交通通讯设备、计算机信息管理设备等。
4 可行性论证
4.1 政治可行性 孕产妇死亡率是反映一个国家或地区政治、经济、文化和卫生工作的综合性指标，已列入我国两个发展纲要的重要指标之一。
4.2 社会可行性 外来孕产妇死亡已成为影响到上海市卫生工作的重要因素，引起了政府关注。社会各相关部门对加强外来人口管理尤其是孕产妇的保健管理已达成共识。
4.3 经济可行性 各相关部门有着相应的人力资源。按每年在沪分娩的外来孕产妇3万(其中贫困占1/3)、平均每人生育所需基本费用1000元、政府补贴30%计划，共需花费300万元，应该可以通过适当的筹资途径予以解决。而由此换来的将是每年可以减少15～20例孕产妇死亡的结果。
4.4 技术可行性 承担主要医疗保健任务的专业人员接受相应的培训，掌握必需的技能并取得资格证书。其他各部门工作都已非常有序具体化，只要协调组织好各方面的优势，该项工作不存在技术问题。综上所述，该方案应该是适当(appropriate)、可能(possible)、可行(feasible)的，而且在宝山区试点已证明是可行的。
5 执行
5.1 政策宣传 首先在涉及外来孕产妇管理的各相关部门中进行宣传动员，统一人们的思想认识，并根据各自的工作职责要求各司其职。同时通过媒体等多种途径向广大群众宣传，使他们了解外来孕产妇保健的必要性和重要性，提高接受保健的自觉性，并保证贫困孕产妇保健服务的普及性。
5.2 物质准备、组织准备 做好必要的财力(经费)与物力(设备)准备。推选有关具体工作人员并明确责任，尤其要加强医疗保健专业人员的培训。制作通俗易懂的宣传资料并采取适宜的方式进行健康教育。制定必要的管理制度包括目标责任制度、检查监督制度作奖励惩罚标准。
5.3 政策实验、全面实施 选择试点单位进行实施，对实施中各环节、各方面的问题进行认真细致地分析、总结并予以解决，然后在总结经验的基础上进行全面推广。
5.4 协调与监控 贯穿于政策实施全过程。管理者重视管理制度严谨性和科学性、针对性和可行性;注重深入实际发现环节中的问题，提出合理的工作 指导性意见，建立落实科学的监督考核机制。通过行政、法律(母婴保健法)、经济和思想诱导等相结合的方法确保方案的落实。
6 环境分析
社会主义市场经济下的社会环境发生了较大的变化。目前我国在保障母亲安全方面有《中华人民共和国母婴保健法》及《实施办法》等法规，在健全保障体系方面有医疗保险及生育保险等基础条件，在促进社会稳定方面有着相关规范及协调部门，在规划社会事业方面以全面可持续为原则，这些为外来孕产妇保健管理提供了良好的外部环境。
从医疗卫生方面来说，降低孕产妇死亡率是妇幼卫生工作的重要内容。上海市卫生行政部门为提高本市产科质量、降低孕产妇死亡率已制订了相关措施:如成立上海市产科质量管理中心以及一系列全市性围产临床医学中心(心脏病、肝病、糖尿病等)，有关的业务部门制定了相关的工作规范与要求，培训了各级各类医务人员，开展了广泛的健康教育工作，引进和推广了一系列孕产期保健的适宜技术等，尤其在外来孕产妇保健管理方面已出台了有关工作要求，并有几个区试点探索积累了一些经验。这些为外来孕产妇保健管理提供了良好的内
部环境。
7 系统评价
评价政策优劣主要从政策解决问题的能力是否最大及政策导致的混乱震荡是否最小两方面去衡量。衡量卫生系统改革成效的标准为以下三方面:(1)能否缓解原有社会性卫生问题;(2)能否减少新的社会性卫生问题;(3)能否为保障社会稳定作出贡献。根据这些标准去衡量，相信通过外来贫困孕产妇保健管理，不仅有利于减少孕产妇死亡、降低孕产妇死亡率，而且也有利于减少围产儿死亡、提高出生人口质量。此外，贫困人群得到基本的社会保障对增进社会稳定也十分有利。
作者单位:200040上海市第一妇婴保健院，上海市妇女保健所
(收稿日期:2004-08-30) (编辑海 霞), 百拇医药(朱丽萍)
1 问题论证
孕产妇死亡率是代表一个国家或地区的政治、经济、文化及卫生工作水平的综合性重要指标之一，已被列为中国妇女和儿童发展纲要的重要指标，并成为卫生工作的三大指标之一。上海市的孕产妇死亡率在卫生局领导及全市妇女保健及妇产科工作人员的努力下，尤其是通过孕产妇系统保健管理，已接近一些发达国家的水平。但近10年来，随着外来人口在沪分娩的增加，外来孕产妇死亡对上海市孕产妇死亡率带来了很大影响。见图1～3，表1～2。
表1 外来与本市孕产妇死亡原因比较略
表2 外来孕产妇死亡专家评审(12格法)结果略
从图2、图3可见，近10年来，外来人口在沪分娩比例从12%上升到33%，外来人口孕产妇死亡在全市孕产妇死亡比例从26%上升到79%(近两年外来孕产妇平均每年死亡23例)。从死亡的外来孕产妇个案分析发现以下特点:(1)文化低:62%小学以下文化;(2)经产妇多:64%属经产妇;(3)无产前检查多:79%产前未检查;(4)在家分娩多:在家发娩占53%。
从表1可见外来孕产妇死亡的主要原因为出血(40.65%)，其次为妊高征(10.57%)，两者占了死亡原因的半数，而这些正是反映孕产期保健情况的重要质量指标。
表2是按WHO推荐的12格评审要求由全市产科质量管理专家委员会评审的结果，提示社会对外来孕产妇管理为首要问题。
2 根源分析见图4。
3 方案制订
制订“外来孕产妇保健管理方案”。
3.1 目标及指标 目标:为外来贫困孕产妇提供便捷适宜、价格低廉的孕产期保健服务，使外来贫困孕产妇能自觉接受孕产期保健;保证她们能够得到必要的规范的基本保健服务并能负担基本保健的费用;避免在家非法接生;降低外来孕产妇死亡率，保障母婴安全。具体指标:(1)接受保健主动性;(2)接受系统保健覆盖率;(3)平均产前检查次数;(4)住院分娩率;(5)非法接生点(取缔);(6)孕产妇死亡率。
3.2 方法措施
3.2.1 组织网络 外来孕产妇保健管理是一社会系统工程，需要社会多部门的共同合作。除卫生部门承担主要的医疗保健服务外，还需要计划生育、外来人口管理、公安、民政、教育、劳动、财政等相关部门的通力合作。所以，需要成立外来孕产妇管理领导组和工作组，建立相关工作网络及工作职责，各部门应各司其职，协作配合。如卫生行政部门制订外来孕产妇保健服务的基本要求，组织各级医疗保健机构为外来孕产妇提供基本保健，并创造条件设立 专门的“外来孕产妇接产点”，取缔私人接生和堕胎的违法行为并开展健康教育工作;计划生育部门充分发挥网络优势，加强健康教育，并及时向卫生部门提供外来孕妇信息，协助开展对非法接生和人工流产的执法工作;公安部门需积极协助执法工作，严肃处置;财政部门给予贫困孕产妇适当生育经费补贴，或给予“外来孕产妇接产点”适当经费补贴。
3.2.2 机构设置 在外来人口集居、经卫生行政部门许可的助产技术服务机构内设立“外来孕产妇接产点”，设置一定床位数、分娩室并满足消毒隔离的基本要求;助产人员取得相关《母婴保健专项技术考核合格证书》，确保接产质量;并按《母婴保健专项技术许可》范围提供医疗保健及助产技术服务。
3.2.3 工作要求 一方面通过各方面的力量利用多种途径掌握外来孕产妇的基本信息，吸引鼓励她们进入上海市孕产妇系统保健网络;另一方面各“外来孕产妇接产点”在所属区县妇幼保健机构业务指导下，承担对区域内的外来贫困孕产妇基本保健服务，包括产前检查、住院分娩等服务，适当减少产前检查次数。如对正常孕妇提供三次产前检查，而高危孕妇则需要转入高危门诊随访及严密监护;对所有孕妇落实住院分娩;不得随意扩大服务项目及提高收费标准;建立奖惩机制鼓励责任性强、服务质量高、工作成效大的医务人员及相关各部门工作
人员。
3.2.4 对象限定 根据工作、收入情况界定贫困孕产妇，发放统一标识的“优惠生育卡”，做好相应的随访及信息统计工作。
3.3 效果预测 (1)健康教育覆盖率升高;(2)产前检查率升高;(3)住院分娩升高;(4)在家分娩(非法接生)下降;(5)孕产妇死亡率下降(产后出血及妊高征死亡率下降)。
3.4 所需资源条件 经费:筹集外来孕产妇保健专项经费。人员:各部门需要配备相关人员从事健康教育、医疗保健、执法等工作，保证充足的工作时间、业务技术的培训。信息:获得外来孕产妇尤其是处于“流动”状态的特困孕产妇基本信息。设施:外来孕产妇接产点产科工作的基本设施、药品配备、必需的交通通讯设备、计算机信息管理设备等。
4 可行性论证
4.1 政治可行性 孕产妇死亡率是反映一个国家或地区政治、经济、文化和卫生工作的综合性指标，已列入我国两个发展纲要的重要指标之一。
4.2 社会可行性 外来孕产妇死亡已成为影响到上海市卫生工作的重要因素，引起了政府关注。社会各相关部门对加强外来人口管理尤其是孕产妇的保健管理已达成共识。
4.3 经济可行性 各相关部门有着相应的人力资源。按每年在沪分娩的外来孕产妇3万(其中贫困占1/3)、平均每人生育所需基本费用1000元、政府补贴30%计划，共需花费300万元，应该可以通过适当的筹资途径予以解决。而由此换来的将是每年可以减少15～20例孕产妇死亡的结果。
4.4 技术可行性 承担主要医疗保健任务的专业人员接受相应的培训，掌握必需的技能并取得资格证书。其他各部门工作都已非常有序具体化，只要协调组织好各方面的优势，该项工作不存在技术问题。综上所述，该方案应该是适当(appropriate)、可能(possible)、可行(feasible)的，而且在宝山区试点已证明是可行的。
5 执行
5.1 政策宣传 首先在涉及外来孕产妇管理的各相关部门中进行宣传动员，统一人们的思想认识，并根据各自的工作职责要求各司其职。同时通过媒体等多种途径向广大群众宣传，使他们了解外来孕产妇保健的必要性和重要性，提高接受保健的自觉性，并保证贫困孕产妇保健服务的普及性。
5.2 物质准备、组织准备 做好必要的财力(经费)与物力(设备)准备。推选有关具体工作人员并明确责任，尤其要加强医疗保健专业人员的培训。制作通俗易懂的宣传资料并采取适宜的方式进行健康教育。制定必要的管理制度包括目标责任制度、检查监督制度作奖励惩罚标准。
5.3 政策实验、全面实施 选择试点单位进行实施，对实施中各环节、各方面的问题进行认真细致地分析、总结并予以解决，然后在总结经验的基础上进行全面推广。
5.4 协调与监控 贯穿于政策实施全过程。管理者重视管理制度严谨性和科学性、针对性和可行性;注重深入实际发现环节中的问题，提出合理的工作 指导性意见，建立落实科学的监督考核机制。通过行政、法律(母婴保健法)、经济和思想诱导等相结合的方法确保方案的落实。
6 环境分析
社会主义市场经济下的社会环境发生了较大的变化。目前我国在保障母亲安全方面有《中华人民共和国母婴保健法》及《实施办法》等法规，在健全保障体系方面有医疗保险及生育保险等基础条件，在促进社会稳定方面有着相关规范及协调部门，在规划社会事业方面以全面可持续为原则，这些为外来孕产妇保健管理提供了良好的外部环境。
从医疗卫生方面来说，降低孕产妇死亡率是妇幼卫生工作的重要内容。上海市卫生行政部门为提高本市产科质量、降低孕产妇死亡率已制订了相关措施:如成立上海市产科质量管理中心以及一系列全市性围产临床医学中心(心脏病、肝病、糖尿病等)，有关的业务部门制定了相关的工作规范与要求，培训了各级各类医务人员，开展了广泛的健康教育工作，引进和推广了一系列孕产期保健的适宜技术等，尤其在外来孕产妇保健管理方面已出台了有关工作要求，并有几个区试点探索积累了一些经验。这些为外来孕产妇保健管理提供了良好的内
部环境。
7 系统评价
评价政策优劣主要从政策解决问题的能力是否最大及政策导致的混乱震荡是否最小两方面去衡量。衡量卫生系统改革成效的标准为以下三方面:(1)能否缓解原有社会性卫生问题;(2)能否减少新的社会性卫生问题;(3)能否为保障社会稳定作出贡献。根据这些标准去衡量，相信通过外来贫困孕产妇保健管理，不仅有利于减少孕产妇死亡、降低孕产妇死亡率，而且也有利于减少围产儿死亡、提高出生人口质量。此外，贫困人群得到基本的社会保障对增进社会稳定也十分有利。
作者单位:200040上海市第一妇婴保健院，上海市妇女保健所
(收稿日期:2004-08-30) (编辑海 霞), 百拇医药(朱丽萍)