直接PCI与静脉溶栓治疗急性心肌梗死对缩小梗死面积的疗效比较
Key words primary PCI thrombolysis reperfused infarct size
近10余年，对急性心肌梗死(AMI)的治疗发生了很大进展，静脉溶栓和直接PCI治疗均可使梗死相关血管(IRA)尽早开通，从而挽救濒死心肌，缩小梗死面积，改善心功能，降低病死率，改善预后。本文旨在比较AMI时二种疗法在缩小梗死面积改善心功能方面的疗效。
1 材料与方法
1.1 病例选择 自1997年11月～1998年8月连续收入我院CCU并确诊为AMI的病人34例，年龄41～86岁(65.4±10.2岁)，男25例，女9例。梗死部位:前壁/侧壁15例，下壁/后壁/右室16例，混合3例。其中22例接受成功直接PCI治疗，12例为溶栓再通患者。直接PCI按常规方法进行，溶栓用药为链激酶(SK)150万U0.5～1h内静脉滴入，尿激酶(UK)150～300万U，半小时内静脉滴入。溶栓再通按中华心血管病杂志编委会于1996年推荐方案中的再通标准判定。
1.2 梗死面积指数测定 采用心肌核素断层显像方法，所有患者于入院后15～30天采用 99m Tc-甲氧基异丁基异晴( 99m Tc-MIBI)心肌核素断层显像后用圆周剖面定量法计算MI面积指数，用百分数表示。
1.3 左心室射血分数(LVEF)测定 采用二维超声心动图检查，所有患者在入院后15～30天进行超声检查，测定LVEF。
1.4 统计方法 数值以ˉx±s表示。两组间计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ 2 检验，P<0.05为差异具有显著性。
2 结果
2.1 直接PCI组患者梗死面积指数(0.24±0.07)低于溶栓再通组(0.35±0.08)，二者差异有显著性(P<0.01)。梗死面积指数低于30%者，直接PCI组(19例，86.4%)显著多于溶栓再通组(5例，41.6%)，P<0.05;直接PCI组中有7例(31.8%)MI面积指数小于20%，而溶栓再通组为0，二者相比差异有显著性(P<0.05)。MI面积指数大于30%者，溶栓再通组(7例，58.3%)显著多于直接PCI组(3例，13.6%)，差异有显著性(P<0.05);溶栓再通组，有3例(25%)面积指数在40%以上，而直接PCI组为0，二者相比差异有显著性(P<0.05)。
2.2 直接PCI组患者LVEF(50.25±5.38%)高于溶栓再通组(44.88±5.36%)，差异有显著性(P<0.05)，即经直接PCI治疗的患者的心功能明显好于溶栓再通组。
3 讨论
心肌梗死面积的大小直接关系到患者的预后。梗死面积较大者容易出现心功能不全及心律失常。一旦梗死面积达到或超过40%，即不可避免发生心源性休克，住院病死率达80%～90% [1] 。目前限制和缩小梗死面积的最佳方法是尽早开通梗死相关血管，挽救濒死心肌 [2] 。由于证实AMI发生机制是冠脉内血栓形成，从而给静脉内溶栓奠定了理论基础。20世纪80年代是AMI治疗的溶栓时代。各项大规模临床试验结果均显示溶栓治疗可显著降低心梗患者病死率，溶栓被认为是AMI治疗史上对病死率降低最具显著效果的方法，但是，溶栓对梗死相关血管的再开通率一般为65%～85%，再缺血事件发生率高(15%～20%)，严重了血的发生不可预测，而且存在溶栓禁忌证，使该疗法在某些AMI患者中的应用受到限制。80年代末期，经皮冠状动脉腔内球囊成形术(PCI)在AMI治疗中的应用得到逐步肯定。欧美国家组织了大规模多中心试验(GISS-1，ISIS-2等)，证明了梗死相关血管开通越早，治疗效果越好。发病后1h内开通血管效果最好，发病至血管开通时间与梗死心肌数量成正比[3～5] 。而直接PCI，是在AMI早期以PCI术扩 张梗死相关冠脉，它对梗死相关血管开通时间早而充分，再通率高，适应证广，可以更加有效地挽救心肌，减少梗死面积，改善左室功能，从而降低病死率，改善预后。
本文结果发现，直接PCI与溶栓疗法比较，直接PCI在减少MI面积上优势非常明显，这正是缘于直接PCI对闭塞冠脉的及时开通，从而在AMI后可挽救濒死心肌，减少梗死面积，从而进一步证实了直接PCI的AMI治疗中的优越性。
参考文献
1 胡大一.急性心肌梗死现代治疗，第1版.中国环境出版社，1997，52.
2 Lamas GA，Flaker GC，Mitchell G，et al.For the survival and ventricular enlargement investigation effect of infarct artery patency on prognosis afˉter acute myocardial infarction.Circulation，1995，92:1101-1109.
3 Stone GW，Rutherfold BD，McConhay Dr，et al.Direct Coronary angioˉplasty in actue myocardial infarction outcome in patients with single vesˉsel disease.J Am Coll Cardiol，1990，15:534-543.
4 Grines CL，Browne KF，Marco J，et al.A Comparision of immediate anˉgioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction.N Engl J Med，1993，328:673-679.
5 Lundergan CF，Reiner JS，Ross AM.Determinants of30day and one year Mortality in acute myocardial infarction.Benefit of early angiograˉphy.J Am Croll Cardiol，1996，27(Suppl A):153.
(收稿日期:2004-08-30)
作者单位:100020首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心
(编辑莉 莉), http://www.100md.com(李静 顼志敏 王铁 连桂清 杨新春 崔亮)
近10余年，对急性心肌梗死(AMI)的治疗发生了很大进展，静脉溶栓和直接PCI治疗均可使梗死相关血管(IRA)尽早开通，从而挽救濒死心肌，缩小梗死面积，改善心功能，降低病死率，改善预后。本文旨在比较AMI时二种疗法在缩小梗死面积改善心功能方面的疗效。
1 材料与方法
1.1 病例选择 自1997年11月～1998年8月连续收入我院CCU并确诊为AMI的病人34例，年龄41～86岁(65.4±10.2岁)，男25例，女9例。梗死部位:前壁/侧壁15例，下壁/后壁/右室16例，混合3例。其中22例接受成功直接PCI治疗，12例为溶栓再通患者。直接PCI按常规方法进行，溶栓用药为链激酶(SK)150万U0.5～1h内静脉滴入，尿激酶(UK)150～300万U，半小时内静脉滴入。溶栓再通按中华心血管病杂志编委会于1996年推荐方案中的再通标准判定。
1.2 梗死面积指数测定 采用心肌核素断层显像方法，所有患者于入院后15～30天采用 99m Tc-甲氧基异丁基异晴( 99m Tc-MIBI)心肌核素断层显像后用圆周剖面定量法计算MI面积指数，用百分数表示。
1.3 左心室射血分数(LVEF)测定 采用二维超声心动图检查，所有患者在入院后15～30天进行超声检查，测定LVEF。
1.4 统计方法 数值以ˉx±s表示。两组间计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ 2 检验，P<0.05为差异具有显著性。
2 结果
2.1 直接PCI组患者梗死面积指数(0.24±0.07)低于溶栓再通组(0.35±0.08)，二者差异有显著性(P<0.01)。梗死面积指数低于30%者，直接PCI组(19例，86.4%)显著多于溶栓再通组(5例，41.6%)，P<0.05;直接PCI组中有7例(31.8%)MI面积指数小于20%，而溶栓再通组为0，二者相比差异有显著性(P<0.05)。MI面积指数大于30%者，溶栓再通组(7例，58.3%)显著多于直接PCI组(3例，13.6%)，差异有显著性(P<0.05);溶栓再通组，有3例(25%)面积指数在40%以上，而直接PCI组为0，二者相比差异有显著性(P<0.05)。
2.2 直接PCI组患者LVEF(50.25±5.38%)高于溶栓再通组(44.88±5.36%)，差异有显著性(P<0.05)，即经直接PCI治疗的患者的心功能明显好于溶栓再通组。
3 讨论
心肌梗死面积的大小直接关系到患者的预后。梗死面积较大者容易出现心功能不全及心律失常。一旦梗死面积达到或超过40%，即不可避免发生心源性休克，住院病死率达80%～90% [1] 。目前限制和缩小梗死面积的最佳方法是尽早开通梗死相关血管，挽救濒死心肌 [2] 。由于证实AMI发生机制是冠脉内血栓形成，从而给静脉内溶栓奠定了理论基础。20世纪80年代是AMI治疗的溶栓时代。各项大规模临床试验结果均显示溶栓治疗可显著降低心梗患者病死率，溶栓被认为是AMI治疗史上对病死率降低最具显著效果的方法，但是，溶栓对梗死相关血管的再开通率一般为65%～85%，再缺血事件发生率高(15%～20%)，严重了血的发生不可预测，而且存在溶栓禁忌证，使该疗法在某些AMI患者中的应用受到限制。80年代末期，经皮冠状动脉腔内球囊成形术(PCI)在AMI治疗中的应用得到逐步肯定。欧美国家组织了大规模多中心试验(GISS-1，ISIS-2等)，证明了梗死相关血管开通越早，治疗效果越好。发病后1h内开通血管效果最好，发病至血管开通时间与梗死心肌数量成正比[3～5] 。而直接PCI，是在AMI早期以PCI术扩 张梗死相关冠脉，它对梗死相关血管开通时间早而充分，再通率高，适应证广，可以更加有效地挽救心肌，减少梗死面积，改善左室功能，从而降低病死率，改善预后。
本文结果发现，直接PCI与溶栓疗法比较，直接PCI在减少MI面积上优势非常明显，这正是缘于直接PCI对闭塞冠脉的及时开通，从而在AMI后可挽救濒死心肌，减少梗死面积，从而进一步证实了直接PCI的AMI治疗中的优越性。
参考文献
1 胡大一.急性心肌梗死现代治疗，第1版.中国环境出版社，1997，52.
2 Lamas GA，Flaker GC，Mitchell G，et al.For the survival and ventricular enlargement investigation effect of infarct artery patency on prognosis afˉter acute myocardial infarction.Circulation，1995，92:1101-1109.
3 Stone GW，Rutherfold BD，McConhay Dr，et al.Direct Coronary angioˉplasty in actue myocardial infarction outcome in patients with single vesˉsel disease.J Am Coll Cardiol，1990，15:534-543.
4 Grines CL，Browne KF，Marco J，et al.A Comparision of immediate anˉgioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction.N Engl J Med，1993，328:673-679.
5 Lundergan CF，Reiner JS，Ross AM.Determinants of30day and one year Mortality in acute myocardial infarction.Benefit of early angiograˉphy.J Am Croll Cardiol，1996，27(Suppl A):153.
(收稿日期:2004-08-30)
作者单位:100020首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心
(编辑莉 莉), http://www.100md.com(李静 顼志敏 王铁 连桂清 杨新春 崔亮)