“T”型管引流对胆道的危害因素探讨
【摘要】 目的 通过术中观察“T”型管对胆道的损伤程度。方法 自1995年10月～2000年10月，我们对二次胆道手术及带管半年以上的32例患者进行了术中观察。结果 发现“T”型管对胆管壁:(1)有局部毒性作用，可导致橡皮管性胆管炎。(2)为细菌侵入胆道提供通路。(3)胆管对“T”型管产生迟发性排异反应，致胆管壁增厚，胆管腔内粘膜瘢痕形成及挛缩，引流管后方胆道阻塞2例。结论 (1)“T”型管引流不宜长期开放，应间断在每次饮食前夹闭。(2)定期冲洗胆道，使胆管壁上的粘附物及凝结碎片冲入肠道。(3)Roux-en-Y型胆管端与空肠侧粘膜对粘膜间断吻合，可获一次性成功，经3例观察效果良好。
1 临床资料
32例患者中，男9例，女23例，年龄最小23岁，年龄最大78岁，平均51±1.5岁，所有病例均为第二或第三次胆道探查“T”型管引流者，其中带管长达半年以上者16例。术中见胆道壁增厚达到0.3～0.5cm8例，0.6～0.8cm14例，0.9～1.5cm10例，其中“T”型引流管后方胆道阻塞的2例，吻合口处狭窄3例。
2 讨论
众所周知，“T”型管引流对降低胆道压力，防止胆漏，预防损伤段胆道狭窄起着暂时性支撑作用。但久之将对胆道壁产生反应性增生，给再次胆道探查带来极大困难。少数患者致“T”型引流管后方阻塞，即使拨除“T”型管后仍有部分患者因损伤处胆管挛缩引起再狭窄，仅就危害因素加以探讨。
2.1 “T”型管对胆道的局部毒性作用 目前临床应用的“T”型引流管全是国产黄橡胶管，其生物相容性极差，对胆管壁及胆道粘膜产生一种毒性刺激反应，久留之可导致橡皮管性胆管炎。“T”型引流管下方邻近胆道粘膜受到长期活动性异物刺激，使邻近胆道粘膜、，充血、水肿破损极为严重，促使粘膜的瘢痕形成及挛缩 [1] 。
2.2 细菌侵入胆道的通路 “T”型管长期留置胆道内，给细菌侵入胆道提供一条通路，导致胆道管腔内混合感染，又由于“T”型引流管下段胆道压力低，胆汁流速缓慢，胆色素沉淀物及胆道的凝结碎片易蓄积在“T”型引流管的后方，为细菌的生长繁殖提供条件，重者可引起化脓性胆管炎。
2.3 胆道对橡胶“T”型管产生迟发排异反应 橡胶管久留胆道，可使人体产生一种排异反应，又可诱导胆道内的炎症反应，这些炎症介质可激活周身的网状内皮系统，产生较多的趋化因子、组织因子及粘附因子，对T细胞具有趋化活性，促使大量的白细胞、巨噬细胞及淋巴细胞向“T”型管所在处定向迁移，激活的白细胞亦可损害胆管的柱状上皮细胞及周围组织，形成炎性肉芽肿，胆管外结缔组织层的结缔组织纤维大量增殖，中层的弹力纤维变性，使胆管壁变硬，管腔狭窄，又由于粘附因子的存在，胆色素沉淀物及凝结碎片易粘着在胆管壁上，加重“T”型引流管后方的胆道阻塞。
2.4 预防措施 (1)“T”型管长期留置，不宜长期开放，应定时夹闭“T”型管，可增加“T”型引流管后方胆道的压力，迫使胆汁及残渣流入消化道，减少废用性萎缩，尤其是在饮食前1h夹闭“T”型管可助增患者的消化吸收。(2)定期冲洗“T”型管，清洗胆管腔内沉淀物及胆管壁上的粘附物，减少诱发感染及胆管狭窄的因素。(3)长期“T”型管胆道引流多用于医源性胆道损伤，部分患者“T”型引流管在胆道内支撑长达成6～12个月之久，但拨除“T”型管后，吻合 口处仍可挛缩及狭窄，最终采取Roux-en-Y解决问题，经腹腔镜引起的高位胆管损伤患者，将损伤胆管与空肠一期胆肠缝合:即近端胆管扩大成形，远端胆管双重结扎，空肠残端封闭，纵形切开空肠侧浆肌层分出肠粘膜，再将粘膜提起剪一与胆管成形端相应的洞孔，胆管端与空肠侧粘膜间断吻合数针，吻合口处一定防止胆壁及肠壁碎片残留，胆管向肠腔内插入约1.0cm形成乳头状，外层的空肠壁浆肌层与胆管壁结缔组织层加强一层，支撑管自肠壁引出体外，6周至4个月后即可拨除支撑管，由于肠粘膜无瘢痕收缩期，采取Roux-en-Y一期胆肠吻合，可获一次性成功，经3例临床观察效果良好。
参考文献
1 Kuroda Y，Suzuki Y，Kug Y，et al.Biliary-enteric anastomosis by means of a single Layer of Sero-submucosal Sutures WithoutT-tube drainage.Arch-Surg，1996，131(6):637-639.
(收稿日期:2004-07-26)
作者单位:125000辽宁省葫芦岛313医院
(编辑李建伟), 百拇医药(杨才华 王子昱 冯中华)
1 临床资料
32例患者中，男9例，女23例，年龄最小23岁，年龄最大78岁，平均51±1.5岁，所有病例均为第二或第三次胆道探查“T”型管引流者，其中带管长达半年以上者16例。术中见胆道壁增厚达到0.3～0.5cm8例，0.6～0.8cm14例，0.9～1.5cm10例，其中“T”型引流管后方胆道阻塞的2例，吻合口处狭窄3例。
2 讨论
众所周知，“T”型管引流对降低胆道压力，防止胆漏，预防损伤段胆道狭窄起着暂时性支撑作用。但久之将对胆道壁产生反应性增生，给再次胆道探查带来极大困难。少数患者致“T”型引流管后方阻塞，即使拨除“T”型管后仍有部分患者因损伤处胆管挛缩引起再狭窄，仅就危害因素加以探讨。
2.1 “T”型管对胆道的局部毒性作用 目前临床应用的“T”型引流管全是国产黄橡胶管，其生物相容性极差，对胆管壁及胆道粘膜产生一种毒性刺激反应，久留之可导致橡皮管性胆管炎。“T”型引流管下方邻近胆道粘膜受到长期活动性异物刺激，使邻近胆道粘膜、，充血、水肿破损极为严重，促使粘膜的瘢痕形成及挛缩 [1] 。
2.2 细菌侵入胆道的通路 “T”型管长期留置胆道内，给细菌侵入胆道提供一条通路，导致胆道管腔内混合感染，又由于“T”型引流管下段胆道压力低，胆汁流速缓慢，胆色素沉淀物及胆道的凝结碎片易蓄积在“T”型引流管的后方，为细菌的生长繁殖提供条件，重者可引起化脓性胆管炎。
2.3 胆道对橡胶“T”型管产生迟发排异反应 橡胶管久留胆道，可使人体产生一种排异反应，又可诱导胆道内的炎症反应，这些炎症介质可激活周身的网状内皮系统，产生较多的趋化因子、组织因子及粘附因子，对T细胞具有趋化活性，促使大量的白细胞、巨噬细胞及淋巴细胞向“T”型管所在处定向迁移，激活的白细胞亦可损害胆管的柱状上皮细胞及周围组织，形成炎性肉芽肿，胆管外结缔组织层的结缔组织纤维大量增殖，中层的弹力纤维变性，使胆管壁变硬，管腔狭窄，又由于粘附因子的存在，胆色素沉淀物及凝结碎片易粘着在胆管壁上，加重“T”型引流管后方的胆道阻塞。
2.4 预防措施 (1)“T”型管长期留置，不宜长期开放，应定时夹闭“T”型管，可增加“T”型引流管后方胆道的压力，迫使胆汁及残渣流入消化道，减少废用性萎缩，尤其是在饮食前1h夹闭“T”型管可助增患者的消化吸收。(2)定期冲洗“T”型管，清洗胆管腔内沉淀物及胆管壁上的粘附物，减少诱发感染及胆管狭窄的因素。(3)长期“T”型管胆道引流多用于医源性胆道损伤，部分患者“T”型引流管在胆道内支撑长达成6～12个月之久，但拨除“T”型管后，吻合 口处仍可挛缩及狭窄，最终采取Roux-en-Y解决问题，经腹腔镜引起的高位胆管损伤患者，将损伤胆管与空肠一期胆肠缝合:即近端胆管扩大成形，远端胆管双重结扎，空肠残端封闭，纵形切开空肠侧浆肌层分出肠粘膜，再将粘膜提起剪一与胆管成形端相应的洞孔，胆管端与空肠侧粘膜间断吻合数针，吻合口处一定防止胆壁及肠壁碎片残留，胆管向肠腔内插入约1.0cm形成乳头状，外层的空肠壁浆肌层与胆管壁结缔组织层加强一层，支撑管自肠壁引出体外，6周至4个月后即可拨除支撑管，由于肠粘膜无瘢痕收缩期，采取Roux-en-Y一期胆肠吻合，可获一次性成功，经3例临床观察效果良好。
参考文献
1 Kuroda Y，Suzuki Y，Kug Y，et al.Biliary-enteric anastomosis by means of a single Layer of Sero-submucosal Sutures WithoutT-tube drainage.Arch-Surg，1996，131(6):637-639.
(收稿日期:2004-07-26)
作者单位:125000辽宁省葫芦岛313医院
(编辑李建伟), 百拇医药(杨才华 王子昱 冯中华)