肝脓肿MR诊断(附12例报告)
【摘要】 目的 分析肝脓肿的MR表现，探讨MR的诊断和鉴别诊断的价值。方法 肝脓肿患者12例均行MR平扫及增强后动态扫描。结果 典型肝脓肿10例，病灶在T2WI呈高或等高信号，在T1WI呈低或等低信号，脓肿壁呈低信号。6例病灶中心有分隔。增强后分隔及壁明显强化。不典型肝脓肿2例，1例呈多房状改变，病灶中心呈长T1长T2信号改变。增强后脓肿壁及分隔不均匀强化。1例为实质性团块状，病灶在T2WI呈略高信号，在T1WI呈略低信号，伴有包膜，增强后可见强化。结论 MR能更好的显示肝脓肿的特征表现，有助于对肝脓肿的诊断和鉴别诊断。
Wu Hai
Department of Radiology，Wenzhou Third People’s Hospital，Zhejiang325000.
【Abstract】 Objective To analyze MR findings of liver abscesses and to evaluate diagnosis and differential diˉagnosis value of MR.Methods The plain MRI and enhanced MRI were performed in all12liver abscesses.Results 10typical liver abscesses，lesions were isointense or hyperintense on T2W1.On T1WI，lesions showed mild isoinˉtense or hypointense.The wall of abscesses showed hypointense.6lesions showed separations.After contrast，the sepaˉtations and wall showed enhancement.2atypical liver abscesses，one lesion appeared as multilocular and the centre of lesion showed long T1and long T2signal.After contrast，the sepatations and wall showed unequal enhancement.The other lesion appeared as a mass and showed moderate hyperintense on T2WI and on T1WI was mild hypointense，the lesion was circumscribed with the capsule，after contrast，the wall showed enhancement.Conclusion MR can display the characteristic phenomena of liver abscesses better，and MR can help to make the diagnosis and differential diagnoˉsis.
Key words liver abscess MRI
肝脓肿(liver abscess)分细菌性和阿米巴性两类或典型与不典型 [1] 。肝脓肿在我国并非少见，随着抗生素的广泛应用和感染途径的变化 [2] ，肝脓肿的病理演变在个体间差异较大，不典型影像表现渐趋增多，误诊为恶性占位的为数不少。MR对肝脓肿的敏感性高，且有一定的特征性，是诊断肝脓肿的主要检查方法之一。笔者对本院从2001年11月～2003年9月收治经临床、手术、病理证实的12例肝脓肿的MR表现作回顾性分析。
1 资料与方法
本组12例中男9例，女3例，年龄13～81岁，平均58.8岁。本组所有病例均有发热、腹痛、白细胞超过10.0×10 9 /L的病史，其中伴胆道感染病史4例，胆道结石伴感染史6例，伴肝血管瘤2例，伴肝内多发囊肿1例，肝肿大2例，胸腔积液2例。MR成像设备采用德国西门子1.50T超导机，均经平扫后，静脉注射Gd-DTPA0.1mmol/kg，于病灶处动态扫描。
2 结果
2.1 病灶部位、大小、数目 12例中4例为多发病灶，8例为单发病灶，11例在肝右叶，1例在肝右叶及方叶。其中最大者14.5cm×10.0cm，最小者1.2cm×2.0cm。其中5cm以下4例，5～10cm5例，10cm以上3例。10例边界不清，2例边界清晰。
2.2 MR表现
2.2.1 典型肝脓肿MR信号表现 (1)平扫:9例单发肝脓肿与1例多发肝脓肿，在T2加权像上，9例脓腔呈高信号，1例脓腔呈等高信号，而10例脓肿壁均呈低信号(图1、2)，在T1加权像上，6例脓腔呈低信号，4例呈等低信号，而脓肿壁均呈低信号。该10例中6例病灶内在T1加权像上有低信号分隔)图3、4)。8例在T1加权像、T2加权像及压脂序列均出现“环”征，其中“单环”征1例，“双环”征4例(图5)，“三环”征3例(图6)。(2)增强:全部病例均行动脉。门静脉双期MR扫描，在T1加权像所有病例脓腔壁及分隔在动脉期均明显强化，门脉期及延迟期始终持续强化，脓腔始终未见强化(图7、8)。
2.2.2 不典型肝脓肿MR信号表现 (1)平扫:1例病灶呈多房状改变，病灶直径均在1.2～2.0cm，呈蜂窝状改变，在T1加权像呈相对较低信号，在T2加权像呈相对较高信号，但明显低于胆汁信号。1例病灶为实质性团块状，在T1加权像为略低信号，T 2 加权像为略高信号，有包膜，边界尚清晰，并可见“单环”征。(2)增强:多房状改变病例增强后脓肿壁及分隔在T1加权像不均匀强化;团块状病例增强后见内部成分不规则强化，中央可见数个无强化区，包膜可见强化。
3 讨论
3.1 肝脓肿的MR表现与组织病理关系 (1)圆形或类圆形长T1长T2液化区伴环状强化，病灶中心可见不同程度的分隔，反映了脓肿形成期，肝脏组织炎性细胞浸润、坏死液化形成空腔内充满脓液，伴周围组织炎性增生反应形成肉芽肿并纤维包膜。(2)环征，Mathieu等其看作肝脓肿的特征性表现 [3] 。环征可以是单环、双环甚至三环。三个环相当于脓肿壁的三种病理结构:即水肿，纤维肉芽组织或炎性坏死组织 [1] 。Mathieu等 [3] 报道肝脓肿中“双环征”占30%。本组病例环征出现率为75%，其中单环16.7%，双环33.3%，三环25.0%，其中常规T1、T2序列上呈单环及双环的病例各一例，在压脂序列上显示为双环及三环，其余病例在压脂序列上“环征”更加明显、易见。可见压脂序列在肝脓肿的MR检查中是很必要的，可以清楚显示脓肿周围水肿、纤维肉芽组织及炎性坏死组织。(3)蜂窝状脓肿，可逐渐演变成具明显强化分隔的多房性病灶。Jeffrey称之谓“簇状征” [4] ，多为小脓肿相互沟通或融合演变而成。此种征象本组中只有一例。(4)实质性团块状脓肿很可能是少数肝脓肿的一种过渡形式或吸收好转方式，此类肝脓肿也较少见，本组中也只有一例。病灶内纤维组织增生、凝固坏死混杂小片液化坏死、炎性细胞浸润，多数有明显纤维包膜或腔壁样结构。因此病灶在T1加权像为相对低信号，在T2加权像上为不均匀的相对高信号，加上包膜样结构，酷似肝内恶性肿瘤。增强后突出的表现是包膜延迟强化，病灶边缘部也可出现不规则延迟强化。
3.2 诊断与鉴别诊断
3.2.1 肝癌 巨大肝癌常有中心坏死甚至液化，与肝脓肿相似，临床也可有发热、上腹疼痛。鉴别要点为肝癌病灶边缘明显凹凸不平，且早期强化明显但持续时间很短。增强后病变与正常组织分界清楚，门脉中可有癌栓也是诊断肝癌的间接证据。AFP升高、有肝炎、肝硬化病史可作为参考。实质性团块状肝脓肿的形态学和MRI信号均难以与恶性肿瘤区别，这类脓肿是诊断和鉴别诊断的难点。但只要以动态增强表现为主要依据，结合平扫信号表现，有无发热史、肝炎史等其他病史，可作出提示性诊断 [5] 。如果肿块 包膜完整，增强后延迟强化明显、实质部分在动脉早期无明显强化，同时临床上伴有高热、白细胞升高，又无肝炎、肝硬化病史，可提示肝脓肿。也有部分胆管细胞型肝癌表现为边界清楚、类圆形长T1长T2病灶，因继发感染等原因致边缘明显强化，类似于肝脓肿，二者的临床诊断有时较难，互有误诊。但是，肝脓肿的强化常较明显，持续时间较长，边缘多清晰锐利，多房常见;临床表现较重，畏寒、发热、血白细胞升高等可资鉴别。
3.2.2 转移性肝癌 转移癌的“牛眼征”与肝脓肿的“环征”十分相似。“牛眼征”即病灶中心T2加权像呈高信号，T1加权像呈低信号，边缘强化，最外层T1信号又低于肝实质，外层是正常肝组织和血窦的受压改变。“牛眼征”不论病灶大小，中央均可见点状坏死灶，呈长T1、长T2信号。边缘为低于邻近正常肝组织信号的环。而“环征”以单发或较大肝脓肿才可见到。还有一种转移瘤在T2加权像呈高信号，在T1加权像呈低信号，被称为囊性转移灶，往往是边缘强化，可与脓肿混淆。但转移瘤周围无水肿带，无发热，白细胞升高等急性感染症状。
总之，MR扫描可全方位了解肝脓肿的位置，大小，形态，包膜。通过不同的MR序列可以更好的显示肝脓肿的多个特征性影像学表现，如“环征”、“族状征”。能够更清晰的显示脓肿形成的不同时期的不同表现。同时增强扫描有助于肝脓肿的诊断和鉴别诊断。
(本文图片见附页1)(略)
参考文献
1 周康荣.腹部CT.上海:上海医科大学出版社，1994，55-56.
2 Seeto PK，Rockey DC.Pyogenic liver abscess.Change in etiology，manˉagement and outcome.Medicine Baltimore，1996，75(2):99-113.
3 Mathieu D，Vasile N，Fagnnicz PL，et al.Dynamic CT features of hepatic abscesses.Radiology，1985，154(7):749-752.
4 Jeffrey RB.CT of small pyogenic heqatic abscesses:the cluster sign.A J R，1988，151(4):487-489.
5 陆建平，王莉，刘崎.不典型肝脓肿的MRI诊断.第二军医大学学报，2000，21(8):764-767.
作者单位:325000浙江省温州市第三人民医院影像科
(编辑守 中), 百拇医药(吴海)
Wu Hai
Department of Radiology，Wenzhou Third People’s Hospital，Zhejiang325000.
【Abstract】 Objective To analyze MR findings of liver abscesses and to evaluate diagnosis and differential diˉagnosis value of MR.Methods The plain MRI and enhanced MRI were performed in all12liver abscesses.Results 10typical liver abscesses，lesions were isointense or hyperintense on T2W1.On T1WI，lesions showed mild isoinˉtense or hypointense.The wall of abscesses showed hypointense.6lesions showed separations.After contrast，the sepaˉtations and wall showed enhancement.2atypical liver abscesses，one lesion appeared as multilocular and the centre of lesion showed long T1and long T2signal.After contrast，the sepatations and wall showed unequal enhancement.The other lesion appeared as a mass and showed moderate hyperintense on T2WI and on T1WI was mild hypointense，the lesion was circumscribed with the capsule，after contrast，the wall showed enhancement.Conclusion MR can display the characteristic phenomena of liver abscesses better，and MR can help to make the diagnosis and differential diagnoˉsis.
Key words liver abscess MRI
肝脓肿(liver abscess)分细菌性和阿米巴性两类或典型与不典型 [1] 。肝脓肿在我国并非少见，随着抗生素的广泛应用和感染途径的变化 [2] ，肝脓肿的病理演变在个体间差异较大，不典型影像表现渐趋增多，误诊为恶性占位的为数不少。MR对肝脓肿的敏感性高，且有一定的特征性，是诊断肝脓肿的主要检查方法之一。笔者对本院从2001年11月～2003年9月收治经临床、手术、病理证实的12例肝脓肿的MR表现作回顾性分析。
1 资料与方法
本组12例中男9例，女3例，年龄13～81岁，平均58.8岁。本组所有病例均有发热、腹痛、白细胞超过10.0×10 9 /L的病史，其中伴胆道感染病史4例，胆道结石伴感染史6例，伴肝血管瘤2例，伴肝内多发囊肿1例，肝肿大2例，胸腔积液2例。MR成像设备采用德国西门子1.50T超导机，均经平扫后，静脉注射Gd-DTPA0.1mmol/kg，于病灶处动态扫描。
2 结果
2.1 病灶部位、大小、数目 12例中4例为多发病灶，8例为单发病灶，11例在肝右叶，1例在肝右叶及方叶。其中最大者14.5cm×10.0cm，最小者1.2cm×2.0cm。其中5cm以下4例，5～10cm5例，10cm以上3例。10例边界不清，2例边界清晰。
2.2 MR表现
2.2.1 典型肝脓肿MR信号表现 (1)平扫:9例单发肝脓肿与1例多发肝脓肿，在T2加权像上，9例脓腔呈高信号，1例脓腔呈等高信号，而10例脓肿壁均呈低信号(图1、2)，在T1加权像上，6例脓腔呈低信号，4例呈等低信号，而脓肿壁均呈低信号。该10例中6例病灶内在T1加权像上有低信号分隔)图3、4)。8例在T1加权像、T2加权像及压脂序列均出现“环”征，其中“单环”征1例，“双环”征4例(图5)，“三环”征3例(图6)。(2)增强:全部病例均行动脉。门静脉双期MR扫描，在T1加权像所有病例脓腔壁及分隔在动脉期均明显强化，门脉期及延迟期始终持续强化，脓腔始终未见强化(图7、8)。
2.2.2 不典型肝脓肿MR信号表现 (1)平扫:1例病灶呈多房状改变，病灶直径均在1.2～2.0cm，呈蜂窝状改变，在T1加权像呈相对较低信号，在T2加权像呈相对较高信号，但明显低于胆汁信号。1例病灶为实质性团块状，在T1加权像为略低信号，T 2 加权像为略高信号，有包膜，边界尚清晰，并可见“单环”征。(2)增强:多房状改变病例增强后脓肿壁及分隔在T1加权像不均匀强化;团块状病例增强后见内部成分不规则强化，中央可见数个无强化区，包膜可见强化。
3 讨论
3.1 肝脓肿的MR表现与组织病理关系 (1)圆形或类圆形长T1长T2液化区伴环状强化，病灶中心可见不同程度的分隔，反映了脓肿形成期，肝脏组织炎性细胞浸润、坏死液化形成空腔内充满脓液，伴周围组织炎性增生反应形成肉芽肿并纤维包膜。(2)环征，Mathieu等其看作肝脓肿的特征性表现 [3] 。环征可以是单环、双环甚至三环。三个环相当于脓肿壁的三种病理结构:即水肿，纤维肉芽组织或炎性坏死组织 [1] 。Mathieu等 [3] 报道肝脓肿中“双环征”占30%。本组病例环征出现率为75%，其中单环16.7%，双环33.3%，三环25.0%，其中常规T1、T2序列上呈单环及双环的病例各一例，在压脂序列上显示为双环及三环，其余病例在压脂序列上“环征”更加明显、易见。可见压脂序列在肝脓肿的MR检查中是很必要的，可以清楚显示脓肿周围水肿、纤维肉芽组织及炎性坏死组织。(3)蜂窝状脓肿，可逐渐演变成具明显强化分隔的多房性病灶。Jeffrey称之谓“簇状征” [4] ，多为小脓肿相互沟通或融合演变而成。此种征象本组中只有一例。(4)实质性团块状脓肿很可能是少数肝脓肿的一种过渡形式或吸收好转方式，此类肝脓肿也较少见，本组中也只有一例。病灶内纤维组织增生、凝固坏死混杂小片液化坏死、炎性细胞浸润，多数有明显纤维包膜或腔壁样结构。因此病灶在T1加权像为相对低信号，在T2加权像上为不均匀的相对高信号，加上包膜样结构，酷似肝内恶性肿瘤。增强后突出的表现是包膜延迟强化，病灶边缘部也可出现不规则延迟强化。
3.2 诊断与鉴别诊断
3.2.1 肝癌 巨大肝癌常有中心坏死甚至液化，与肝脓肿相似，临床也可有发热、上腹疼痛。鉴别要点为肝癌病灶边缘明显凹凸不平，且早期强化明显但持续时间很短。增强后病变与正常组织分界清楚，门脉中可有癌栓也是诊断肝癌的间接证据。AFP升高、有肝炎、肝硬化病史可作为参考。实质性团块状肝脓肿的形态学和MRI信号均难以与恶性肿瘤区别，这类脓肿是诊断和鉴别诊断的难点。但只要以动态增强表现为主要依据，结合平扫信号表现，有无发热史、肝炎史等其他病史，可作出提示性诊断 [5] 。如果肿块 包膜完整，增强后延迟强化明显、实质部分在动脉早期无明显强化，同时临床上伴有高热、白细胞升高，又无肝炎、肝硬化病史，可提示肝脓肿。也有部分胆管细胞型肝癌表现为边界清楚、类圆形长T1长T2病灶，因继发感染等原因致边缘明显强化，类似于肝脓肿，二者的临床诊断有时较难，互有误诊。但是，肝脓肿的强化常较明显，持续时间较长，边缘多清晰锐利，多房常见;临床表现较重，畏寒、发热、血白细胞升高等可资鉴别。
3.2.2 转移性肝癌 转移癌的“牛眼征”与肝脓肿的“环征”十分相似。“牛眼征”即病灶中心T2加权像呈高信号，T1加权像呈低信号，边缘强化，最外层T1信号又低于肝实质，外层是正常肝组织和血窦的受压改变。“牛眼征”不论病灶大小，中央均可见点状坏死灶，呈长T1、长T2信号。边缘为低于邻近正常肝组织信号的环。而“环征”以单发或较大肝脓肿才可见到。还有一种转移瘤在T2加权像呈高信号，在T1加权像呈低信号，被称为囊性转移灶，往往是边缘强化，可与脓肿混淆。但转移瘤周围无水肿带，无发热，白细胞升高等急性感染症状。
总之，MR扫描可全方位了解肝脓肿的位置，大小，形态，包膜。通过不同的MR序列可以更好的显示肝脓肿的多个特征性影像学表现，如“环征”、“族状征”。能够更清晰的显示脓肿形成的不同时期的不同表现。同时增强扫描有助于肝脓肿的诊断和鉴别诊断。
(本文图片见附页1)(略)
参考文献
1 周康荣.腹部CT.上海:上海医科大学出版社，1994，55-56.
2 Seeto PK，Rockey DC.Pyogenic liver abscess.Change in etiology，manˉagement and outcome.Medicine Baltimore，1996，75(2):99-113.
3 Mathieu D，Vasile N，Fagnnicz PL，et al.Dynamic CT features of hepatic abscesses.Radiology，1985，154(7):749-752.
4 Jeffrey RB.CT of small pyogenic heqatic abscesses:the cluster sign.A J R，1988，151(4):487-489.
5 陆建平，王莉，刘崎.不典型肝脓肿的MRI诊断.第二军医大学学报，2000，21(8):764-767.
作者单位:325000浙江省温州市第三人民医院影像科
(编辑守 中), 百拇医药(吴海)