医源性假性动脉瘤9例治疗体会
医源性假性动脉瘤(PSA)是动脉损伤破裂后血液通过动脉壁裂口进入血管周围软组织，形成1个或多个腔隙的局限性搏动性血肿，以后逐渐被增生的纤维组织所包围，收缩期动脉血通过瘤颈部进入瘤腔，舒张期反流入动脉内。随着有创血管诊疗技术及围手术期抗凝药物运用的日益增多，PSA发生率明显增加。1999～2004年我院出现PSA9例，经治疗均痊愈，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 9例患者为近4年我院血液透析及心血管介入手术后并发症患者，其中男3例，女6例，年龄51.5±22.4岁，动脉瘤大小1.21cm(1.21±0.57)×2.42cm(2.42±1.16)，瘤颈部宽度1.68mm(1.68±0.35)。其中血液透析患者5例，心血管介入患者3例，均为股动脉穿刺发生的股动脉假性动脉瘤。7例出现在术后24h，3例发生在术后第2天，1例在术后第3天大便时发生。
1.2 治疗方法 6例通过局部加压包扎好转，持续手压0.5～2h，压迫有效标准为听诊无血管杂音及不能扪及动脉瘤搏动。3例因局部压迫无效予以超声引导下局部压迫(URˉCG)治疗，2例获得成功，先对PSA进行彩色多普勒检查，辨别出瘤颈部，在彩色多普勒实时监测下手压PSA颈部，多普勒检测无来回血流信号，一般20～40min后减压，加压包扎12～20h，卧床24h。1例因前述治疗无效行超声引导下瘤体内注射凝血酶(UGTI)成功。具体方法:先以彩色多普勒确定PSA颈部长度、宽度，瘤腔大小、个数，与股动脉关系。将穿刺针通过三通连接生理盐水及凝血酶(150IU/ml)注射器，关闭凝血酶通道，在超声实时引导下进入瘤腔，推注生理盐水，超声波可见针尖部伞状放射的五彩花色血流信号，后退穿刺针至瘤腔边缘远离颈部，再次推注生理盐水明确部位，关闭生理盐水通道，缓慢推注凝血酶1～2ml，可见自针尖部位缓慢形成增强血栓回声，逐渐向瘤颈部靠近，瘤颈部及瘤腔内彩色血流信号逐渐消失。待瘤颈部无来回血流信号后拔针，加压包扎6～12h，卧床24h后下床活动。
2 治疗结果
所有患者术后48h复查超声提示PSA痊愈。随访3个月无复发，患者日常活动无影响。
3 讨论
PSA是一个常见的并发症，常见于股动脉、桡动脉、足背动脉，偶见于髂动脉、锁骨下动脉，表现为穿刺部位的搏动性肿块，听诊有吹风样杂音，常进行性增大。动脉瘤若太大，常常出现局部疼痛、搏动性肿胀感，压迫神经而出现肢端麻木、活动障碍，损伤导致大出血等 [1] 。彩色多普勒是诊断PSA较准确的方法，对PSA的定性诊断几乎达100% [2] 。心血管介入所致PSA较血液透析大，分别为1.40cm(1.40±0.81)×2.80cm(2.80±1.29)，1.02cm(1.02±0.50)×1.60cm(1.60±0.65)，差异有显著性(P<0.05)。以前常规治疗为外科手术修复，治疗疗效可靠 [3，4] ，但外科手术创伤大，费用高，住院时间长。Fellmeth [5] 等于1991年首先倡用的UGCR较好解决了这个问题，取得满意的效果。我院2例PSA患者通过URCG处理，均获得成功。其机制为通过压迫动脉瘤入口，使动脉瘤内的血液最终凝固、机化和吸收，达到封闭动脉瘤的目的。但上述方法易出现局部皮肤坏死、深静脉血栓形成，皮肤坏死严重者需外科植皮治疗，压迫时间过长可出现迷走反射导致低血压休克。仍有部分患者需外科干预。Liau于1997年始行UGTI，国内目前报道不多，Paulson [6] 等报道，UGTI治疗PSA，其治愈率高达96%，高于单纯UGCR，瘤腔内血栓形成时间平均为6秒。Weinˉmann [7] 等报道首次UTGI治疗成功率100%，UGCR治疗成功率为87%，第三军医大学新桥医院报告 [8] UTGI治疗PSA9例，成功率100%。我科1例PSA患者通过UTGI均获得成功。UTGI治疗主要并发症是急性动脉内血栓形成，Sackˉett[9] 报道30例股动脉PSA采用UTGI治疗，1例发生急性股动脉血栓形成，Paulson报道114例中2例在注射凝血酶后4～15h出现下肢缺血性表现。国外也有报道UTGI治疗出现穿刺处感染。
我们的经验是:(1)尽量减少PSA产生，避免多次穿刺，股动脉穿刺位置不应过低，以免穿入股浅动脉，心血管患者介入(特别是使用鞘管患者)术后应严格卧床制动20h以上;(2)对PSA先行局部加压包扎，无效行URCG，若瘤腔仍未闭合，行UTGI操作;(3)UTGI时严格无菌操作;(4)确保穿刺针停留在瘤腔内，并在多普勒适时监测下进行;(5)凝血酶浓度在100～200IU/ml，缓慢推注，凝血酶总量控制在200～500IU(国外报道最大剂量可达1500IU)。瘤腔边缘血栓形成后，可暂停推注，观察6～10秒后可继续推注凝血酶。非手术方法治疗PSA简单易行，效果确切，缩短住院时间，减少介入操作医师压力，UGTI适用于非手术治疗闭塞瘤体无效的假性动脉瘤患者，是一种值得推荐的内科治疗方法。
参考文献
1 Cina G，DeRosa MG，Viola G，et al.Arterial in-juries following diagˉnostic，therapeutic，and accidental arterial cannulation inhaemodialysis patients.Neph-rol Dial Transplant，1997，12:1448-1552.
2 马佳，吴炜.彩色多普勒超声对假性动脉瘤的诊断和治疗.中国医学影像技术，1998，9:674-676.
3 刘正军，汪忠镐.医源性假性动脉瘤的诊治.中华外科杂志，1998，36(2):91.
4 雷振东，杨泽厚，姜晓华.医源性假性动脉瘤9例分析.中华普通外科杂志，2001，9(5):203.
5 Fellmeth BD，Roberts AC，Bookstein JJ，et al.Postan giographic femoral artery injuries:no surgical repair with US guide compression.Radiology，1991，178:671-675.
6 Paulson EK，Sheafor DH，Kliewer MA，et al.Treatment of introgenic femoral arterial pseudoaneurysms:comparison ofUS guided thrombin jinˉjection with compression repair.Radiology，2000，215(2):403-408.
7 Weinmann EE，Chayen D，Kobzantzev ZV，et al.Treatment of postˉcatheterisation false aneurysms:ultrasound-guided compression vs ulˉtrasound-guided thrombin injection.Eur J Vasc Endovasc Surg，2002，23(1):68-72.
8 胡大一，马长生.心脏病学实践，北京:人民卫生出版社，2002，634.
9 Sackett WR，Taylor SM，Coffey CB，et al.Ultrasound-guided thrombin jinjection of iatrogenic femoral pseudoaneurysms:a prospective analysis.Am Surg，2000，66(10):937-940.
(收稿日期:2004-07-19)
作者单位:610500四川新都成都军医学院解放军第47医院心内科( △ 肾内科)
(编辑香 江), http://www.100md.com(周鹏 游天禄 蔡国才)
1 资料与方法
1.1 一般资料 9例患者为近4年我院血液透析及心血管介入手术后并发症患者，其中男3例，女6例，年龄51.5±22.4岁，动脉瘤大小1.21cm(1.21±0.57)×2.42cm(2.42±1.16)，瘤颈部宽度1.68mm(1.68±0.35)。其中血液透析患者5例，心血管介入患者3例，均为股动脉穿刺发生的股动脉假性动脉瘤。7例出现在术后24h，3例发生在术后第2天，1例在术后第3天大便时发生。
1.2 治疗方法 6例通过局部加压包扎好转，持续手压0.5～2h，压迫有效标准为听诊无血管杂音及不能扪及动脉瘤搏动。3例因局部压迫无效予以超声引导下局部压迫(URˉCG)治疗，2例获得成功，先对PSA进行彩色多普勒检查，辨别出瘤颈部，在彩色多普勒实时监测下手压PSA颈部，多普勒检测无来回血流信号，一般20～40min后减压，加压包扎12～20h，卧床24h。1例因前述治疗无效行超声引导下瘤体内注射凝血酶(UGTI)成功。具体方法:先以彩色多普勒确定PSA颈部长度、宽度，瘤腔大小、个数，与股动脉关系。将穿刺针通过三通连接生理盐水及凝血酶(150IU/ml)注射器，关闭凝血酶通道，在超声实时引导下进入瘤腔，推注生理盐水，超声波可见针尖部伞状放射的五彩花色血流信号，后退穿刺针至瘤腔边缘远离颈部，再次推注生理盐水明确部位，关闭生理盐水通道，缓慢推注凝血酶1～2ml，可见自针尖部位缓慢形成增强血栓回声，逐渐向瘤颈部靠近，瘤颈部及瘤腔内彩色血流信号逐渐消失。待瘤颈部无来回血流信号后拔针，加压包扎6～12h，卧床24h后下床活动。
2 治疗结果
所有患者术后48h复查超声提示PSA痊愈。随访3个月无复发，患者日常活动无影响。
3 讨论
PSA是一个常见的并发症，常见于股动脉、桡动脉、足背动脉，偶见于髂动脉、锁骨下动脉，表现为穿刺部位的搏动性肿块，听诊有吹风样杂音，常进行性增大。动脉瘤若太大，常常出现局部疼痛、搏动性肿胀感，压迫神经而出现肢端麻木、活动障碍，损伤导致大出血等 [1] 。彩色多普勒是诊断PSA较准确的方法，对PSA的定性诊断几乎达100% [2] 。心血管介入所致PSA较血液透析大，分别为1.40cm(1.40±0.81)×2.80cm(2.80±1.29)，1.02cm(1.02±0.50)×1.60cm(1.60±0.65)，差异有显著性(P<0.05)。以前常规治疗为外科手术修复，治疗疗效可靠 [3，4] ，但外科手术创伤大，费用高，住院时间长。Fellmeth [5] 等于1991年首先倡用的UGCR较好解决了这个问题，取得满意的效果。我院2例PSA患者通过URCG处理，均获得成功。其机制为通过压迫动脉瘤入口，使动脉瘤内的血液最终凝固、机化和吸收，达到封闭动脉瘤的目的。但上述方法易出现局部皮肤坏死、深静脉血栓形成，皮肤坏死严重者需外科植皮治疗，压迫时间过长可出现迷走反射导致低血压休克。仍有部分患者需外科干预。Liau于1997年始行UGTI，国内目前报道不多，Paulson [6] 等报道，UGTI治疗PSA，其治愈率高达96%，高于单纯UGCR，瘤腔内血栓形成时间平均为6秒。Weinˉmann [7] 等报道首次UTGI治疗成功率100%，UGCR治疗成功率为87%，第三军医大学新桥医院报告 [8] UTGI治疗PSA9例，成功率100%。我科1例PSA患者通过UTGI均获得成功。UTGI治疗主要并发症是急性动脉内血栓形成，Sackˉett[9] 报道30例股动脉PSA采用UTGI治疗，1例发生急性股动脉血栓形成，Paulson报道114例中2例在注射凝血酶后4～15h出现下肢缺血性表现。国外也有报道UTGI治疗出现穿刺处感染。
我们的经验是:(1)尽量减少PSA产生，避免多次穿刺，股动脉穿刺位置不应过低，以免穿入股浅动脉，心血管患者介入(特别是使用鞘管患者)术后应严格卧床制动20h以上;(2)对PSA先行局部加压包扎，无效行URCG，若瘤腔仍未闭合，行UTGI操作;(3)UTGI时严格无菌操作;(4)确保穿刺针停留在瘤腔内，并在多普勒适时监测下进行;(5)凝血酶浓度在100～200IU/ml，缓慢推注，凝血酶总量控制在200～500IU(国外报道最大剂量可达1500IU)。瘤腔边缘血栓形成后，可暂停推注，观察6～10秒后可继续推注凝血酶。非手术方法治疗PSA简单易行，效果确切，缩短住院时间，减少介入操作医师压力，UGTI适用于非手术治疗闭塞瘤体无效的假性动脉瘤患者，是一种值得推荐的内科治疗方法。
参考文献
1 Cina G，DeRosa MG，Viola G，et al.Arterial in-juries following diagˉnostic，therapeutic，and accidental arterial cannulation inhaemodialysis patients.Neph-rol Dial Transplant，1997，12:1448-1552.
2 马佳，吴炜.彩色多普勒超声对假性动脉瘤的诊断和治疗.中国医学影像技术，1998，9:674-676.
3 刘正军，汪忠镐.医源性假性动脉瘤的诊治.中华外科杂志，1998，36(2):91.
4 雷振东，杨泽厚，姜晓华.医源性假性动脉瘤9例分析.中华普通外科杂志，2001，9(5):203.
5 Fellmeth BD，Roberts AC，Bookstein JJ，et al.Postan giographic femoral artery injuries:no surgical repair with US guide compression.Radiology，1991，178:671-675.
6 Paulson EK，Sheafor DH，Kliewer MA，et al.Treatment of introgenic femoral arterial pseudoaneurysms:comparison ofUS guided thrombin jinˉjection with compression repair.Radiology，2000，215(2):403-408.
7 Weinmann EE，Chayen D，Kobzantzev ZV，et al.Treatment of postˉcatheterisation false aneurysms:ultrasound-guided compression vs ulˉtrasound-guided thrombin injection.Eur J Vasc Endovasc Surg，2002，23(1):68-72.
8 胡大一，马长生.心脏病学实践，北京:人民卫生出版社，2002，634.
9 Sackett WR，Taylor SM，Coffey CB，et al.Ultrasound-guided thrombin jinjection of iatrogenic femoral pseudoaneurysms:a prospective analysis.Am Surg，2000，66(10):937-940.
(收稿日期:2004-07-19)
作者单位:610500四川新都成都军医学院解放军第47医院心内科( △ 肾内科)
(编辑香 江), http://www.100md.com(周鹏 游天禄 蔡国才)