冠心病合并血糖异常患者的临床特征
【摘要】 目的 了解冠心病患者伴有或不伴有糖代谢紊乱的临床特点。方法 回顾分析557例冠心病患者，其中合并糖尿病者占16.7%，合并应激性高血糖状态占17.2%。结果 冠心病合并糖尿病患者中伴高血压、脑卒中、高脂血症及阳性家族史率较非糖尿病冠心病患者明显升高，该组患者无胸痛型较多(占33.2%)，病情较重，病死率是非糖尿病冠心病者的2.33倍，该组病人中近1/4的糖尿病诊断于冠心病之后，近1/4是两者同时诊断，无论二者诊断先后，其冠心病的其它危险因素的伴发率、临床特征及病死率差异无显著性。结论 糖尿病与冠心病可能为伴发或并发关系，前者是后者的危险因素之一，糖尿病的早期诊治对冠心病的预后非常重要。合并应激性高血糖状态的患者年龄较大，病情较重，病死率高，需予重视。
关键词 冠状动脉粥样硬化性心脏病 糖尿病 应激性高血糖
冠心病与糖尿病密切相关，目前认为，糖尿病与冠心病同为威胁人类健康的重要因素。为了解冠心病患者伴有或不伴有糖代谢紊乱时临床上的特点，就我院1998～2003年住院的557例冠心病患者作一回顾分析，结果如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1998～2003年在我院住院诊断的冠心病患者共557例，冠心病的诊断参照1979年WHO标准。诊断依据为患者有心肌梗死史，或有典型心绞痛发作史，或在心电图监测、运动平板试验、心肌核素肌扫描检查时有心肌缺血征象。根据糖代谢紊乱情况将患者分为三组:A组为合并糖尿病(DM)患者93例，占16.7%，均为2型(T2DM);B组为伴发应激性高血糖(stress-induced hyperglycemia，SHG)患者，即在冠心病严重时至少2次或2次以上空腹血糖≥7.1mmol/L和(或)任何时候血糖≥11.1mmol/L，但病情稳定 后复查口服葡萄糖耐量试验(OGTT)未达到糖尿病诊断标 准者(包括葡萄糖耐量异常患者)，共96例，占17.2%;C组为空腹血糖<6.1mmol/L和(或)任何时候血糖<7.8mmol/L(未作OGTT)，368例，占66.1%。
1.2 其它诊断标准 脑卒中指是脑血栓形成、脑出血或蛛网膜下腔出血。“心律失常”指的是较严重的心律失常，不包括偶发室上性早搏、偶发室性早搏及一度房室传导阻滞。高甘油三酯血症为血清甘油三酯(TG)>1.81mmol/L，高胆固醇(TC)血症为血清TC>5.95mmol/L。家族史阳性指的是近亲中至少有糖尿病、冠心病之一的患者。无痛性冠心病患者指的是近主诉及病程中无胸痛症状者。
1.3 统计学处理 计数资料以均数±标准差(ˉx±s)表示，用χ 2 检验。计量资料以百分率表示，用方差分析或t检验。以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 三组患者一般情况和病史特征比较 男性较多见，三组男女构成比差异无显著性。男性的冠心病起病年龄较女性提早约3年。A、C组冠心病起病年龄比较差异无显著性，即2型糖尿病的存在并没有使冠心病提早发生。B组患者的发病年龄较大。557例冠心病患者中，伴高血压、脑卒中者分别为68.3%、20.5%;22.3%的患者有糖尿病或冠心病家族史。A组中28.9%的患者有阳性家族史，77.2%伴高血压，26.3%伴脑卒中，较其它两组显著增多。B组伴脑卒中者明显多于单纯冠心病组，他们的吸烟率较高，其伴高血压及有阳性家族史者与单纯冠心病组差异无显著性。2.2 三组患者临床表现比较 557例冠心病中46.8%的病人伴有较严重的心律失常，67.3%的患者伴有高TG血症，33.2%的患者伴有高TC血症。A组患者无胸痛型较多，占55.6%，血TG、TC水平较高，高脂血症的伴发率也较高，住院期间病死率较高(占该组患者的19.2%)，主要的死亡原因为心功能衰竭。B组心肌梗死的人数较多，多数伴有胸痛，住院期间病死率最高(占该组患者的31.6%)，他们的血脂水平与单纯冠心病组差异无显著性。
2.3 糖尿病与冠心病发病先后对临床特征的影响 2型糖尿病患者的糖尿病起病年龄为25～67(52±9.2)岁，糖尿病诊断于冠心病之前者46例(占49.5%)，糖尿病诊断至冠心病诊断的年数为1～27(9.6±8.7)年，两者同时诊断者21例(占22.6%)，冠心病先于糖尿病诊断者26例(占27.9%)，冠心病诊断至糖尿病诊断的年数为1～22(8.84±5.66)年。糖尿病诊断时间不同的冠心病患者的临床特征三组之间比较，差异均无显著性(P均>0.05)。
3 讨论本组557例冠心病患者以男性为多见，男女之比为1.6:1，女性的平均发病年龄较男性为迟，伴有高血压、糖尿病、脑卒中、高脂血症的患者分别为68.3%、16.7%、20.5%、51.1%，有36.9%的患者无胸痛症状，住院期间冠心病的病死率为9.6%，最常见的死亡原因为心功能衰竭。这与国内其它报道资料相似 [1] 。
糖尿病合并冠心病的发生率是非糖尿病病人的2～6倍。糖尿病患者具有许多重要的冠心病危险因素，包括肥胖、高血压、高脂血症等。本组557例冠心病患者有糖尿病者占21.6%，而糖尿病组患者伴发的冠心病的危险因素较多，其高体重、吸烟率、阳性家族史的百分率、高血压、脑卒中、高脂血症伴发率均较不伴糖尿病的冠心病组(C组)为高。除吸烟率为一可控因素外，伴糖尿病组的其它冠心病危险因素的伴发率均较不伴糖尿病组为高。肥胖、脂代谢紊乱、高血压、动脉粥样硬化、糖尿病常并存，称为X综合征，有共同的发病基础。故可认为，糖尿病是冠心病发生的重要危险因素之一。
糖尿病组冠心病患者在临床上以无胸痛型较多(占33.2%)，病死率是C组的2.33倍，这与糖、脂代谢紊乱、长期高血压引起广泛、严重的动脉粥样硬化，心脏及其它器官 的微血管病变、植物神经功能紊乱等因素有关。本文观察结果与国内、外其它报道相似 [2，3] 。
一些资料表明，糖尿病病程与冠心病发生率及动脉粥样硬化的程度无明显关系。糖尿病合并冠心病的患者无痛性较多，早期常易误诊。本资料糖尿病合并冠心病(A组)病例中有近1/2的糖尿病诊断于冠心病之前，1/4的糖尿病诊断于冠心病之后，有1/4是二者同时诊断，但无论糖尿病诊断是在冠心病之前或后或同时诊断，其胸痛、心律失常、慢性心功能衰竭、血TG、TC水平及住院期间病死率差异均无显著性，糖尿病组的冠心病起病年龄也未提前，这说明糖尿病病程对冠心病严重程度可能无显著性影响。因为2型糖尿病的起病比较隐匿，据估计在临床诊断糖尿病之前7年可能已存在糖耐量减低，但无临床糖尿病症状而并未被临床医师注意，故我们所谓的糖尿病病程并非其真实病程，这里也提示2型糖尿病的早期诊治非常重要。本组资料有1/4的糖尿病诊断于冠心病之后1～27年，但这些患者在诊断糖尿病之前未常规作OGTT，不能完全排除合并糖代谢紊乱，本组资料糖尿病与冠心病发病的先后对冠心病临床表现、预后无显著影响，也说明糖尿病与冠心病很可能是并发或伴发关系，两者可相互影响，它们可能共有一些遗传基础 [4] 。应激性高血糖状态的发生机制与2型糖尿病不同，应激性高血糖状态的发生与应激时拮抗胰岛素的激素增多有关。我们的资料显示，应激性高血糖在冠心病患者中并不少见，占17.3%，该组的临床特征与伴有糖尿病或单纯冠心病不同。其冠心病起病年龄明显高于其它两组，并且吸烟和饮酒率高，他们的阳性家族史、高血压、高脂血症、脑卒中伴发率较糖尿病组低，而与单纯冠心病组差异无显著性，但慢性心功能衰竭的发生率高，住院期间病死率最高，国内学者亦有类似的报告 [5] 。本组资料为回顾分析
，虽然B和C组伴高血压的发生率差异无显著性，但因为血压水平和身高记录不详尽，应激性高血糖患者病死率高是否还与他们的血压水平及体重指数有关，值得进一步研究。它的转归如何?是否有高的糖尿病发生率也应进一步追踪。应激性高血糖合并冠心病在临床上慢性心功能衰竭的发生率高，病死率高，值得今后临床医师重视并作出恰当的处理。
参考文献
1 陈在嘉，徐义枢.临床冠心病学，北京:人民军医出版社，1994，39-46.
2 傅国荣，陈宁捷，项慧丽，等.急性心肌梗塞伴糖尿病患者的临床与预后分析.中华心血管病杂志，1993，21:281.
3 施曼珠.糖尿病与心脏病.中华内科杂志，1995，34:581.
4 Jarrett RJ，Shipley ML.Type2(non-insulin-dependent)diabetes melˉlitus and cardiovascular disease-putative association via common anˉtecedents-further evidence from the Whitehallstudy.Diabetologia，1988，31:737.
5 张永珍，阎西施，李合举，等.非糖尿病急性心肌梗塞患者血糖升高的近期预后.中华内分泌代谢杂志，1992，8:177.
作者单位:730060兰州医学院附属天浩医院, 百拇医药(王晓林 郭 强)
关键词 冠状动脉粥样硬化性心脏病 糖尿病 应激性高血糖
冠心病与糖尿病密切相关，目前认为，糖尿病与冠心病同为威胁人类健康的重要因素。为了解冠心病患者伴有或不伴有糖代谢紊乱时临床上的特点，就我院1998～2003年住院的557例冠心病患者作一回顾分析，结果如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1998～2003年在我院住院诊断的冠心病患者共557例，冠心病的诊断参照1979年WHO标准。诊断依据为患者有心肌梗死史，或有典型心绞痛发作史，或在心电图监测、运动平板试验、心肌核素肌扫描检查时有心肌缺血征象。根据糖代谢紊乱情况将患者分为三组:A组为合并糖尿病(DM)患者93例，占16.7%，均为2型(T2DM);B组为伴发应激性高血糖(stress-induced hyperglycemia，SHG)患者，即在冠心病严重时至少2次或2次以上空腹血糖≥7.1mmol/L和(或)任何时候血糖≥11.1mmol/L，但病情稳定 后复查口服葡萄糖耐量试验(OGTT)未达到糖尿病诊断标 准者(包括葡萄糖耐量异常患者)，共96例，占17.2%;C组为空腹血糖<6.1mmol/L和(或)任何时候血糖<7.8mmol/L(未作OGTT)，368例，占66.1%。
1.2 其它诊断标准 脑卒中指是脑血栓形成、脑出血或蛛网膜下腔出血。“心律失常”指的是较严重的心律失常，不包括偶发室上性早搏、偶发室性早搏及一度房室传导阻滞。高甘油三酯血症为血清甘油三酯(TG)>1.81mmol/L，高胆固醇(TC)血症为血清TC>5.95mmol/L。家族史阳性指的是近亲中至少有糖尿病、冠心病之一的患者。无痛性冠心病患者指的是近主诉及病程中无胸痛症状者。
1.3 统计学处理 计数资料以均数±标准差(ˉx±s)表示，用χ 2 检验。计量资料以百分率表示，用方差分析或t检验。以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 三组患者一般情况和病史特征比较 男性较多见，三组男女构成比差异无显著性。男性的冠心病起病年龄较女性提早约3年。A、C组冠心病起病年龄比较差异无显著性，即2型糖尿病的存在并没有使冠心病提早发生。B组患者的发病年龄较大。557例冠心病患者中，伴高血压、脑卒中者分别为68.3%、20.5%;22.3%的患者有糖尿病或冠心病家族史。A组中28.9%的患者有阳性家族史，77.2%伴高血压，26.3%伴脑卒中，较其它两组显著增多。B组伴脑卒中者明显多于单纯冠心病组，他们的吸烟率较高，其伴高血压及有阳性家族史者与单纯冠心病组差异无显著性。2.2 三组患者临床表现比较 557例冠心病中46.8%的病人伴有较严重的心律失常，67.3%的患者伴有高TG血症，33.2%的患者伴有高TC血症。A组患者无胸痛型较多，占55.6%，血TG、TC水平较高，高脂血症的伴发率也较高，住院期间病死率较高(占该组患者的19.2%)，主要的死亡原因为心功能衰竭。B组心肌梗死的人数较多，多数伴有胸痛，住院期间病死率最高(占该组患者的31.6%)，他们的血脂水平与单纯冠心病组差异无显著性。
2.3 糖尿病与冠心病发病先后对临床特征的影响 2型糖尿病患者的糖尿病起病年龄为25～67(52±9.2)岁，糖尿病诊断于冠心病之前者46例(占49.5%)，糖尿病诊断至冠心病诊断的年数为1～27(9.6±8.7)年，两者同时诊断者21例(占22.6%)，冠心病先于糖尿病诊断者26例(占27.9%)，冠心病诊断至糖尿病诊断的年数为1～22(8.84±5.66)年。糖尿病诊断时间不同的冠心病患者的临床特征三组之间比较，差异均无显著性(P均>0.05)。
3 讨论本组557例冠心病患者以男性为多见，男女之比为1.6:1，女性的平均发病年龄较男性为迟，伴有高血压、糖尿病、脑卒中、高脂血症的患者分别为68.3%、16.7%、20.5%、51.1%，有36.9%的患者无胸痛症状，住院期间冠心病的病死率为9.6%，最常见的死亡原因为心功能衰竭。这与国内其它报道资料相似 [1] 。
糖尿病合并冠心病的发生率是非糖尿病病人的2～6倍。糖尿病患者具有许多重要的冠心病危险因素，包括肥胖、高血压、高脂血症等。本组557例冠心病患者有糖尿病者占21.6%，而糖尿病组患者伴发的冠心病的危险因素较多，其高体重、吸烟率、阳性家族史的百分率、高血压、脑卒中、高脂血症伴发率均较不伴糖尿病的冠心病组(C组)为高。除吸烟率为一可控因素外，伴糖尿病组的其它冠心病危险因素的伴发率均较不伴糖尿病组为高。肥胖、脂代谢紊乱、高血压、动脉粥样硬化、糖尿病常并存，称为X综合征，有共同的发病基础。故可认为，糖尿病是冠心病发生的重要危险因素之一。
糖尿病组冠心病患者在临床上以无胸痛型较多(占33.2%)，病死率是C组的2.33倍，这与糖、脂代谢紊乱、长期高血压引起广泛、严重的动脉粥样硬化，心脏及其它器官 的微血管病变、植物神经功能紊乱等因素有关。本文观察结果与国内、外其它报道相似 [2，3] 。
一些资料表明，糖尿病病程与冠心病发生率及动脉粥样硬化的程度无明显关系。糖尿病合并冠心病的患者无痛性较多，早期常易误诊。本资料糖尿病合并冠心病(A组)病例中有近1/2的糖尿病诊断于冠心病之前，1/4的糖尿病诊断于冠心病之后，有1/4是二者同时诊断，但无论糖尿病诊断是在冠心病之前或后或同时诊断，其胸痛、心律失常、慢性心功能衰竭、血TG、TC水平及住院期间病死率差异均无显著性，糖尿病组的冠心病起病年龄也未提前，这说明糖尿病病程对冠心病严重程度可能无显著性影响。因为2型糖尿病的起病比较隐匿，据估计在临床诊断糖尿病之前7年可能已存在糖耐量减低，但无临床糖尿病症状而并未被临床医师注意，故我们所谓的糖尿病病程并非其真实病程，这里也提示2型糖尿病的早期诊治非常重要。本组资料有1/4的糖尿病诊断于冠心病之后1～27年，但这些患者在诊断糖尿病之前未常规作OGTT，不能完全排除合并糖代谢紊乱，本组资料糖尿病与冠心病发病的先后对冠心病临床表现、预后无显著影响，也说明糖尿病与冠心病很可能是并发或伴发关系，两者可相互影响，它们可能共有一些遗传基础 [4] 。应激性高血糖状态的发生机制与2型糖尿病不同，应激性高血糖状态的发生与应激时拮抗胰岛素的激素增多有关。我们的资料显示，应激性高血糖在冠心病患者中并不少见，占17.3%，该组的临床特征与伴有糖尿病或单纯冠心病不同。其冠心病起病年龄明显高于其它两组，并且吸烟和饮酒率高，他们的阳性家族史、高血压、高脂血症、脑卒中伴发率较糖尿病组低，而与单纯冠心病组差异无显著性，但慢性心功能衰竭的发生率高，住院期间病死率最高，国内学者亦有类似的报告 [5] 。本组资料为回顾分析
，虽然B和C组伴高血压的发生率差异无显著性，但因为血压水平和身高记录不详尽，应激性高血糖患者病死率高是否还与他们的血压水平及体重指数有关，值得进一步研究。它的转归如何?是否有高的糖尿病发生率也应进一步追踪。应激性高血糖合并冠心病在临床上慢性心功能衰竭的发生率高，病死率高，值得今后临床医师重视并作出恰当的处理。
参考文献
1 陈在嘉，徐义枢.临床冠心病学，北京:人民军医出版社，1994，39-46.
2 傅国荣，陈宁捷，项慧丽，等.急性心肌梗塞伴糖尿病患者的临床与预后分析.中华心血管病杂志，1993，21:281.
3 施曼珠.糖尿病与心脏病.中华内科杂志，1995，34:581.
4 Jarrett RJ，Shipley ML.Type2(non-insulin-dependent)diabetes melˉlitus and cardiovascular disease-putative association via common anˉtecedents-further evidence from the Whitehallstudy.Diabetologia，1988，31:737.
5 张永珍，阎西施，李合举，等.非糖尿病急性心肌梗塞患者血糖升高的近期预后.中华内分泌代谢杂志，1992，8:177.
作者单位:730060兰州医学院附属天浩医院, 百拇医药(王晓林 郭 强)