失代偿性肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎20例临床分析
自发性细菌性腹膜炎(SBP)指在已有腹水存在的基础上，腹腔内无明确感染灶或脏器破裂，也无直接污染途径而发生的腹膜细菌感染。常发生于失代偿期肝硬化或慢性重型肝炎合并腹水的患者，其发生率为10%～30%[1] 。本文就20例失代偿性肝硬化合并SBP患者的临床资料进行分析，旨在总结其临床特点，以求早期诊断，合理用药，减少危险因素。
1 临床资料
1.1 一般资料 回顾性分析我院2003年5月～2004年6月收治的失代偿性肝硬化合并SBP患者20例，其中男14例，女6例，年龄30～80岁，平均年龄55岁。20例患者除1例为丙型肝炎后肝硬化，19例均为乙型肝炎后肝硬化。所有病人肝硬化病史2～20年，Chlid-pugh分级，B级8例，C级12例。诊断符合2000年西安病毒性肝炎防治会议失代偿性肝硬化诊断标准 [2] 。20例患者入院时诊断SBP者16例(占80%)，住院过程中发生SBP者4例(占20%)。
1.2 诊断依据 (1)出现发热、腹痛、及腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激征;(2)腹水细菌培养阳性;(3)腹水白细胞≥300×10 6 /L，多型核白细胞(PMN)比值≥0.25或腹水白细胞<300×10 6 /L，PMN比值≥0.5;(4)排除继发感染。其中(2)与(3)中必须具备1条。
1.3 结果
1.3.1 临床表现 (1)体温:正常8例(占40%)，37℃～38℃7例(占35%)，38℃～39℃4例(占20%)，39℃以上1例，(占5%);伴有畏寒2例;(2)腹部表现:腹胀18例(占90%);腹痛8例(占40%)，均表现持续性胀痛，无急性剧痛及阵发性绞痛;腹部压痛13例(占65%)，反跳痛11例(占55%);无腹膜刺激征表现者5例(占25%);移动性浊音阳性20例(100%)，腹水增长迅速9例(占45%);(3)其他:并发肺部感染者2例，肠道感染者2例;肝肾综合征1例。
1.3.2 实验室检查 (1)血常规:WBC>10×10 9 /L5例(25%)，N>70%16例(80%);(2)腹水:白细胞≥300×10 6 /L，多型核白细胞(PMN)比值≥0.25者8例(40%);腹水白细胞<300×10 6 /L，PMN比值≥0.5者12例(60%);(3)细菌培养:所有腹水标本均行细菌培养，阳性1例(5%)，病原菌为大肠杆菌，药敏结果对第三代头孢菌素及喹诺酮类敏感。
1.3.3 治疗与转归 在原发病治疗基础上，首选第三代头孢菌素类或/和喹诺酮类全身静脉给药，多数用药7～14天，最长24天。12例曾间断辅以腹腔注入抗生素(头孢哌酮钠)治疗1～4次。治愈、好转16例(80%)，恶化、无效4例(20%)，其中1例死于肝肾综合征。
2 讨论
从本组病例临床表现分析，发热症状不典型，近半数(40%)体温正常，热型不规则，多数为低热(占发热者55%)，极少伴有畏寒;腹部症状以腹胀(90%)为主，腹痛仅占40%，无急性剧痛及阵发性绞痛表现，25%患者无腹膜刺激征;说明肝硬化合并 SBP患者临床表现不典型，差异很大，容易漏诊。笔者认为，凡遇有临床腹水的肝硬化失代偿病人，都应行诊断性穿刺术，才可以尽早明确诊断。如临床中出现下列情况应予高度警惕:(1)不明原因的发热;(2)腹胀加重，腹水增长迅速(本组占45%)或不易消退;(3)不明原因休克;(4)病情突然加重，出现黄疸、肝性脑病、肾功能损害;(5)既往合并有SBP病史者。从实验室检查结果来看，外周血白细胞计数增高仅占25%，原因与本组失代偿肝硬化病人大多合并脾大、脾功能亢进有关。中性粒细胞比例升高占80%，故观察中性粒细胞比例更有意义，也可前后比较观察血象变化。本组4例住院过程中发生SBP患者，血象表现有动态上升趋势，结合临床及腹水化验，确定诊断。
本组病例腹水白细胞计数≥300×10 6 /L、N≥25%者仅占40%，考虑与本组失代偿肝硬化患者腹水量大或腹水突然增加，导致白细胞计数受到影响有关。腹水培养是SBP的确诊指标，但临床报道 [3] 阳性率不高，多为单一细菌感染，60%以上是大肠的革兰阴性细菌。本组病例仅1例培养阳性，病原菌为革兰阴性杆菌，与临床报道相一致。因此，腹水常规检查仍是诊断的重要指标，有条件的单位可开展腹水白蛋白、乳酸脱氢酶(LDH)、pH值等化验指标综合判定，尤其对腹水白细胞<300×10 6 /L者，参考意义较大。
本组20例SBP的治疗首选对革兰阴性杆菌敏感的第三代头孢菌素类或喹诺酮类抗生素，采用全身静脉药及腹腔局部注药的方法，疗程以10天左右为宜，疗效较好(治愈、好转率达80%)。由于腹水培养不仅阳性率低，而且结果回报晚，故等待腹水细菌培养结果后再治疗是不可取的。有报道 [4] ，SBP在发病48h内接受合理治疗病情好转达60%以上，若超过48h则好转者仅20%～30%。因此，对于肝硬化腹水合并SBP患者，早期诊断，合理治疗，改善预后，具有非常重要的意义。
参考文献
1 翁心华.自发性细菌性腹膜炎的一些共识与进展.中华肝脏病杂志，2003，11(7):389-391.
2 传染病与寄生虫病学分会，肝病学会.病毒性肝炎防治方案.传染病信息，2000，13(4):141-149.
3 秦波，郭树华.自发性细菌性腹膜炎.中华肝脏病杂志，2003，11(7):439-440.
4 漆德芳.肝硬化.北京:北京科学技术出版社，2000，528.
(收稿日期:2004-08-31)
作者单位:723000陕西省汉中市3201医院传染病科
(编辑海 天), 百拇医药(蔺咏梅)
1 临床资料
1.1 一般资料 回顾性分析我院2003年5月～2004年6月收治的失代偿性肝硬化合并SBP患者20例，其中男14例，女6例，年龄30～80岁，平均年龄55岁。20例患者除1例为丙型肝炎后肝硬化，19例均为乙型肝炎后肝硬化。所有病人肝硬化病史2～20年，Chlid-pugh分级，B级8例，C级12例。诊断符合2000年西安病毒性肝炎防治会议失代偿性肝硬化诊断标准 [2] 。20例患者入院时诊断SBP者16例(占80%)，住院过程中发生SBP者4例(占20%)。
1.2 诊断依据 (1)出现发热、腹痛、及腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激征;(2)腹水细菌培养阳性;(3)腹水白细胞≥300×10 6 /L，多型核白细胞(PMN)比值≥0.25或腹水白细胞<300×10 6 /L，PMN比值≥0.5;(4)排除继发感染。其中(2)与(3)中必须具备1条。
1.3 结果
1.3.1 临床表现 (1)体温:正常8例(占40%)，37℃～38℃7例(占35%)，38℃～39℃4例(占20%)，39℃以上1例，(占5%);伴有畏寒2例;(2)腹部表现:腹胀18例(占90%);腹痛8例(占40%)，均表现持续性胀痛，无急性剧痛及阵发性绞痛;腹部压痛13例(占65%)，反跳痛11例(占55%);无腹膜刺激征表现者5例(占25%);移动性浊音阳性20例(100%)，腹水增长迅速9例(占45%);(3)其他:并发肺部感染者2例，肠道感染者2例;肝肾综合征1例。
1.3.2 实验室检查 (1)血常规:WBC>10×10 9 /L5例(25%)，N>70%16例(80%);(2)腹水:白细胞≥300×10 6 /L，多型核白细胞(PMN)比值≥0.25者8例(40%);腹水白细胞<300×10 6 /L，PMN比值≥0.5者12例(60%);(3)细菌培养:所有腹水标本均行细菌培养，阳性1例(5%)，病原菌为大肠杆菌，药敏结果对第三代头孢菌素及喹诺酮类敏感。
1.3.3 治疗与转归 在原发病治疗基础上，首选第三代头孢菌素类或/和喹诺酮类全身静脉给药，多数用药7～14天，最长24天。12例曾间断辅以腹腔注入抗生素(头孢哌酮钠)治疗1～4次。治愈、好转16例(80%)，恶化、无效4例(20%)，其中1例死于肝肾综合征。
2 讨论
从本组病例临床表现分析，发热症状不典型，近半数(40%)体温正常，热型不规则，多数为低热(占发热者55%)，极少伴有畏寒;腹部症状以腹胀(90%)为主，腹痛仅占40%，无急性剧痛及阵发性绞痛表现，25%患者无腹膜刺激征;说明肝硬化合并 SBP患者临床表现不典型，差异很大，容易漏诊。笔者认为，凡遇有临床腹水的肝硬化失代偿病人，都应行诊断性穿刺术，才可以尽早明确诊断。如临床中出现下列情况应予高度警惕:(1)不明原因的发热;(2)腹胀加重，腹水增长迅速(本组占45%)或不易消退;(3)不明原因休克;(4)病情突然加重，出现黄疸、肝性脑病、肾功能损害;(5)既往合并有SBP病史者。从实验室检查结果来看，外周血白细胞计数增高仅占25%，原因与本组失代偿肝硬化病人大多合并脾大、脾功能亢进有关。中性粒细胞比例升高占80%，故观察中性粒细胞比例更有意义，也可前后比较观察血象变化。本组4例住院过程中发生SBP患者，血象表现有动态上升趋势，结合临床及腹水化验，确定诊断。
本组病例腹水白细胞计数≥300×10 6 /L、N≥25%者仅占40%，考虑与本组失代偿肝硬化患者腹水量大或腹水突然增加，导致白细胞计数受到影响有关。腹水培养是SBP的确诊指标，但临床报道 [3] 阳性率不高，多为单一细菌感染，60%以上是大肠的革兰阴性细菌。本组病例仅1例培养阳性，病原菌为革兰阴性杆菌，与临床报道相一致。因此，腹水常规检查仍是诊断的重要指标，有条件的单位可开展腹水白蛋白、乳酸脱氢酶(LDH)、pH值等化验指标综合判定，尤其对腹水白细胞<300×10 6 /L者，参考意义较大。
本组20例SBP的治疗首选对革兰阴性杆菌敏感的第三代头孢菌素类或喹诺酮类抗生素，采用全身静脉药及腹腔局部注药的方法，疗程以10天左右为宜，疗效较好(治愈、好转率达80%)。由于腹水培养不仅阳性率低，而且结果回报晚，故等待腹水细菌培养结果后再治疗是不可取的。有报道 [4] ，SBP在发病48h内接受合理治疗病情好转达60%以上，若超过48h则好转者仅20%～30%。因此，对于肝硬化腹水合并SBP患者，早期诊断，合理治疗，改善预后，具有非常重要的意义。
参考文献
1 翁心华.自发性细菌性腹膜炎的一些共识与进展.中华肝脏病杂志，2003，11(7):389-391.
2 传染病与寄生虫病学分会，肝病学会.病毒性肝炎防治方案.传染病信息，2000，13(4):141-149.
3 秦波，郭树华.自发性细菌性腹膜炎.中华肝脏病杂志，2003，11(7):439-440.
4 漆德芳.肝硬化.北京:北京科学技术出版社，2000，528.
(收稿日期:2004-08-31)
作者单位:723000陕西省汉中市3201医院传染病科
(编辑海 天), 百拇医药(蔺咏梅)
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