脊髓型颈椎病前路减压术的改进及临床应用
【摘要】 目的 解决颈椎前路间盘切除减压植骨融合术后移植骨块的移位和脱出的并发症。方法 采用梭形植骨块植入，对36例脊髓型颈椎病及颈间盘突出症患者实施彻底前路减压清除压迫神经及脊髓硬膜的间盘和增生骨赘后，将减压骨窗两端椎体凿出圆台形小槽，然后将梭形自体髂骨骨块上端先放入上端上槽内，牵引头部，下端加力夯入下端小凹窝内。术后用颈椎围领固定。结果 36例痊愈。结论 梭形植骨块植入后，具有稳定性强、抗屈伸、抗旋转和剪力作用。由于牢固稳定，使植骨块愈合快，同时术中术后避免骨块移动压迫脊髓等合并症的发生。
关键词 梭形植骨 前路减压术 颈椎 界面
颈椎前路减压手术已在临床上广泛应用，是解除对颈段脊髓硬膜及脊神经根压迫的有效方法，但植骨方法选择一直是困扰骨科医生的难题。尽管Bailey技术、Smith-Robinson技术、Keyston技术等进行不断的努力和探讨，解决具有稳定性能支持轴向的载荷，但前方移植骨块与相邻椎体上下板之间的剪力，常导致移植骨块的移位、脱出，成为术后各种并发症发病率升高的重要原因。近年来，钢板螺钉被用于颈椎前路手术，但对椎体前方的钢板所形成的侧凸及对解剖结构如食管等脏器的压迫，又成为值得关注的并发症。笔者1988～1999年采用自锁式梭形植骨治疗36例脊髓型颈椎病，颈间盘突出症，临床观察疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男22例，女14例，年龄30～82岁，平均51.8岁。颈间盘突出24例，脊髓型颈椎病12例。手术节段:1个间隙8例(C 3～4 2例、C 4～5 5例、C 5～6 1例)，2个间隙者21例(C 3～5 12例、C 4～6 6例、C 6～7 3例)，3个间隙者7例(C 3～6 3例、C 4～7 4例)。
1.2 手术方法 患者取仰卧，肩部垫高，头过伸位。手术在局麻加强化麻醉下进行。十余年前多采用单一球头钻。近年改用环锯钻取相应节段的颈间盘组织及椎体增生的骨赘，用刮匙彻底清除，实施前路彻底减压术。在钻取间盘时注意将上、下位椎体保留超过2/3，以便在该椎体中心凿小圆台形凹窝时不致伤及相近健康的间盘组织。修成矩形长槽，用小鹅眉凿分别在上下两端的椎体中央凿一圆锥形小凹窝，取长于减压骨窗1.0cm、宽于0.5cm、小于前后径0.2 cm的全板或大半板髂骨骨块，并将两端修成圆台状，中间修成边缘规整的长方体，即所说的梭形移植骨块，令台下助手将患者头部牵引过伸位。小心地将移植骨块上端放入上端椎体的小凹窝内，然后将下端搭至槽下方，过伸牵引患者头部，用打入器将植骨块夯入下方小凹窝内。检查移植骨块无松动，牢固后用尼龙线缝合前纵韧带及椎体前筋膜组织，缝合切口，术后用颈椎围领予以外固定。
2 结果
全部病例术后3周均拍X线片，见植骨块无移位、脱出。移植骨块愈合良好。随访0.8～10年，平均5.3年，经X线或核磁共振复查，植骨块1例坏死，吸收融合良好，全组病例无移植骨块移位、脱出及塌陷、椎体间隙变窄的发生。
3 讨论
颈椎前路椎体减压植骨融合术是治疗颈椎病常用的手术方法，其主要优点为骨性融合后能保持颈椎正常的解剖关系，并具承担轴向载荷的稳定性，但植骨固定问题一直被认为是一项困扰骨科医生急待探讨解决的问题。目前所采用方法，仍有2%～6%的移位、脱出，50%～60%塌陷及椎间隙变窄发生 [1，2] ，其均易发生在术后最初6周内。由于移植骨块移动、脱落，影响达到骨性融合的条件，容易产生骨块不融合造成食管及神经系统的多种并发症。多数学者认为移植骨块脱落的原因:(1)植骨块太小嵌入不紧密;(2)术后颈椎固定不稳定，活动过多，骨块被挤压发生移位;(3)骨块与骨窗形态不一致产生剪力所致。为了防止骨块的早期移动，许多学者采用各自不同的方法和内固定技术 [3] ，广泛采用的移植骨块为取自自体的髂骨皮质骨块，中央松质骨区域的骨块显示了更好的稳定的融合率。Simmon反楔形间隙技术及Gore对这一技术的改良均试图降低早期并发症及提高融合率，然而Simmon将相邻椎体上下板构成的间隙切成后宽前窄的楔形之技术，实际操作较为困难并危险。近年来国内外报告了使用钢板进行前路内固定，以求解决这一难题，但由于颈部这一特殊区域，使用钢板形成的高侧面及纤维组织包绕钢板形成突起，对食管的侵蚀和干扰已见报告 [4] 。
综上所述，所有应用临床的植骨块的设计均没有确实考虑增大界面的阻力，更没有采取抗颈椎剪力的技术措施。近年国内杨军林等 [5] 应用同种异体植骨圈椎体融合技术稳定颈椎的生物力学评价报告亦处在研究阶段。我们认为对植骨的要求既能达到颈椎的稳定，支持轴向的载荷，又要设计出克服移植骨块与骨窗上、下端之间的剪力。合理的处理骨界面间的无松动的咬合方式，使移植骨块能在早期达到骨的爬行代替所需要的牢固的稳定条件，使骨块不会脱出。颈椎的纵轴长度不会发生短缩，植入骨块强度、形状及减压骨窗的设计、植入方法就需探讨和研究。为探索移植骨块移位、脱落，我们从增大骨界面间阻力入手。本组36例病例，采用梭形植骨方式。术中将退变脱出的间盘组织尤其是减压骨窗的上下端椎体的软骨板彻底切刮，并用骨凿凿出凹陷的圆台形窝，将髂骨骨块的两端修成凸形圆台状。打入时先令台下助手过伸牵引，将骨块夯入，由于两端均为凸凹卯状结构，操作时不致使骨块向后滑入压迫脊髓。骨界面间形成稳定的自锁咬合状态，增大界面间的阻力，加之两端为圆台状，植骨块衔接处粗大不易折 断，左右旋转不松动，致使移植骨块不会向前移位脱出。术中骨窗的减压要求:由于近几年环锯已被多数医生所采用，在钻取间盘时，应注意颈椎椎体小，要力求使上下两端的椎体尽量留的多些(指残留椎体的高度)以便留有凿凹陷窝深度的空间，避免凹窝底过薄，使打入植骨块时挤压邻近间盘。骨窗边缘要修整齐，并使减压窗在纵轴线两侧对称。对修整的移植骨髂骨骨块亦要求方正对称，并略大于骨窗，在术中夯入时松质骨之间能严密接触，这需要术者在平时多次演练，提高雕琢能力。
为了使移植骨块更稳定，我们术中尽力仔细纵行分离前纵韧带及周围筋膜组织，以便植骨后缝合，起加强固定作用。本组36例颈椎前路减压植骨融合术，采用自锁式梭形移植骨块，经平均5.3年随访观察，无1例移位、脱出，亦无塌陷、椎间隙变窄，植骨融合良好。这主要取决于我们采用加大骨界面的抗剪切力的技术方法和措施。移植骨块形状改进成梭形，与骨窗上下端的凹窝形成牢固的自锁式卯状结构，极大地增大骨界面间的阻力，从根本上消除颈椎剪力带来的骨块移动，进而解决了移植骨块移位脱出的难题。
参考文献
1 Senter HJ，Kortyna R，Kemp WR.Anterior cervical discectomy with hyˉdroxylapatite fusion.Neurosurgery，1989，25:39-42.
2 赵定麟，陈德玉，肖剑如，等.颈椎前路减压术后各种内固定物的临床对比观察.天津市第五届全国脊柱外科学术会议，1997，38-39.
3 Gassman J，Seligson J.The anterior cervical plate.Spine，1983，8:700.
4 Harrington KD.Anterion decompression and stabilization of the as a treatment for vertebralcollapse and spinal cord compression from metastetic malignancy clin.Orthop Rel Res，1988，233:177.
5 杨军林，朱青安，陈立龙，等.同种异体骨圈椎体融合术稳定颈椎的生物力学评价.中华骨科杂志，1999，19:522-525.
作者单位:130500吉林省结核病医院
130021吉林大学第一医院
(收稿日期:2004-08-02)
(编辑莉 莉), 百拇医药(张海 李浩宇 胡春明 苏云)
关键词 梭形植骨 前路减压术 颈椎 界面
颈椎前路减压手术已在临床上广泛应用，是解除对颈段脊髓硬膜及脊神经根压迫的有效方法，但植骨方法选择一直是困扰骨科医生的难题。尽管Bailey技术、Smith-Robinson技术、Keyston技术等进行不断的努力和探讨，解决具有稳定性能支持轴向的载荷，但前方移植骨块与相邻椎体上下板之间的剪力，常导致移植骨块的移位、脱出，成为术后各种并发症发病率升高的重要原因。近年来，钢板螺钉被用于颈椎前路手术，但对椎体前方的钢板所形成的侧凸及对解剖结构如食管等脏器的压迫，又成为值得关注的并发症。笔者1988～1999年采用自锁式梭形植骨治疗36例脊髓型颈椎病，颈间盘突出症，临床观察疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男22例，女14例，年龄30～82岁，平均51.8岁。颈间盘突出24例，脊髓型颈椎病12例。手术节段:1个间隙8例(C 3～4 2例、C 4～5 5例、C 5～6 1例)，2个间隙者21例(C 3～5 12例、C 4～6 6例、C 6～7 3例)，3个间隙者7例(C 3～6 3例、C 4～7 4例)。
1.2 手术方法 患者取仰卧，肩部垫高，头过伸位。手术在局麻加强化麻醉下进行。十余年前多采用单一球头钻。近年改用环锯钻取相应节段的颈间盘组织及椎体增生的骨赘，用刮匙彻底清除，实施前路彻底减压术。在钻取间盘时注意将上、下位椎体保留超过2/3，以便在该椎体中心凿小圆台形凹窝时不致伤及相近健康的间盘组织。修成矩形长槽，用小鹅眉凿分别在上下两端的椎体中央凿一圆锥形小凹窝，取长于减压骨窗1.0cm、宽于0.5cm、小于前后径0.2 cm的全板或大半板髂骨骨块，并将两端修成圆台状，中间修成边缘规整的长方体，即所说的梭形移植骨块，令台下助手将患者头部牵引过伸位。小心地将移植骨块上端放入上端椎体的小凹窝内，然后将下端搭至槽下方，过伸牵引患者头部，用打入器将植骨块夯入下方小凹窝内。检查移植骨块无松动，牢固后用尼龙线缝合前纵韧带及椎体前筋膜组织，缝合切口，术后用颈椎围领予以外固定。
2 结果
全部病例术后3周均拍X线片，见植骨块无移位、脱出。移植骨块愈合良好。随访0.8～10年，平均5.3年，经X线或核磁共振复查，植骨块1例坏死，吸收融合良好，全组病例无移植骨块移位、脱出及塌陷、椎体间隙变窄的发生。
3 讨论
颈椎前路椎体减压植骨融合术是治疗颈椎病常用的手术方法，其主要优点为骨性融合后能保持颈椎正常的解剖关系，并具承担轴向载荷的稳定性，但植骨固定问题一直被认为是一项困扰骨科医生急待探讨解决的问题。目前所采用方法，仍有2%～6%的移位、脱出，50%～60%塌陷及椎间隙变窄发生 [1，2] ，其均易发生在术后最初6周内。由于移植骨块移动、脱落，影响达到骨性融合的条件，容易产生骨块不融合造成食管及神经系统的多种并发症。多数学者认为移植骨块脱落的原因:(1)植骨块太小嵌入不紧密;(2)术后颈椎固定不稳定，活动过多，骨块被挤压发生移位;(3)骨块与骨窗形态不一致产生剪力所致。为了防止骨块的早期移动，许多学者采用各自不同的方法和内固定技术 [3] ，广泛采用的移植骨块为取自自体的髂骨皮质骨块，中央松质骨区域的骨块显示了更好的稳定的融合率。Simmon反楔形间隙技术及Gore对这一技术的改良均试图降低早期并发症及提高融合率，然而Simmon将相邻椎体上下板构成的间隙切成后宽前窄的楔形之技术，实际操作较为困难并危险。近年来国内外报告了使用钢板进行前路内固定，以求解决这一难题，但由于颈部这一特殊区域，使用钢板形成的高侧面及纤维组织包绕钢板形成突起，对食管的侵蚀和干扰已见报告 [4] 。
综上所述，所有应用临床的植骨块的设计均没有确实考虑增大界面的阻力，更没有采取抗颈椎剪力的技术措施。近年国内杨军林等 [5] 应用同种异体植骨圈椎体融合技术稳定颈椎的生物力学评价报告亦处在研究阶段。我们认为对植骨的要求既能达到颈椎的稳定，支持轴向的载荷，又要设计出克服移植骨块与骨窗上、下端之间的剪力。合理的处理骨界面间的无松动的咬合方式，使移植骨块能在早期达到骨的爬行代替所需要的牢固的稳定条件，使骨块不会脱出。颈椎的纵轴长度不会发生短缩，植入骨块强度、形状及减压骨窗的设计、植入方法就需探讨和研究。为探索移植骨块移位、脱落，我们从增大骨界面间阻力入手。本组36例病例，采用梭形植骨方式。术中将退变脱出的间盘组织尤其是减压骨窗的上下端椎体的软骨板彻底切刮，并用骨凿凿出凹陷的圆台形窝，将髂骨骨块的两端修成凸形圆台状。打入时先令台下助手过伸牵引，将骨块夯入，由于两端均为凸凹卯状结构，操作时不致使骨块向后滑入压迫脊髓。骨界面间形成稳定的自锁咬合状态，增大界面间的阻力，加之两端为圆台状，植骨块衔接处粗大不易折 断，左右旋转不松动，致使移植骨块不会向前移位脱出。术中骨窗的减压要求:由于近几年环锯已被多数医生所采用，在钻取间盘时，应注意颈椎椎体小，要力求使上下两端的椎体尽量留的多些(指残留椎体的高度)以便留有凿凹陷窝深度的空间，避免凹窝底过薄，使打入植骨块时挤压邻近间盘。骨窗边缘要修整齐，并使减压窗在纵轴线两侧对称。对修整的移植骨髂骨骨块亦要求方正对称，并略大于骨窗，在术中夯入时松质骨之间能严密接触，这需要术者在平时多次演练，提高雕琢能力。
为了使移植骨块更稳定，我们术中尽力仔细纵行分离前纵韧带及周围筋膜组织，以便植骨后缝合，起加强固定作用。本组36例颈椎前路减压植骨融合术，采用自锁式梭形移植骨块，经平均5.3年随访观察，无1例移位、脱出，亦无塌陷、椎间隙变窄，植骨融合良好。这主要取决于我们采用加大骨界面的抗剪切力的技术方法和措施。移植骨块形状改进成梭形，与骨窗上下端的凹窝形成牢固的自锁式卯状结构，极大地增大骨界面间的阻力，从根本上消除颈椎剪力带来的骨块移动，进而解决了移植骨块移位脱出的难题。
参考文献
1 Senter HJ，Kortyna R，Kemp WR.Anterior cervical discectomy with hyˉdroxylapatite fusion.Neurosurgery，1989，25:39-42.
2 赵定麟，陈德玉，肖剑如，等.颈椎前路减压术后各种内固定物的临床对比观察.天津市第五届全国脊柱外科学术会议，1997，38-39.
3 Gassman J，Seligson J.The anterior cervical plate.Spine，1983，8:700.
4 Harrington KD.Anterion decompression and stabilization of the as a treatment for vertebralcollapse and spinal cord compression from metastetic malignancy clin.Orthop Rel Res，1988，233:177.
5 杨军林，朱青安，陈立龙，等.同种异体骨圈椎体融合术稳定颈椎的生物力学评价.中华骨科杂志，1999，19:522-525.
作者单位:130500吉林省结核病医院
130021吉林大学第一医院
(收稿日期:2004-08-02)
(编辑莉 莉), 百拇医药(张海 李浩宇 胡春明 苏云)