【摘要】 目的 探讨预防护理差错的新方法。方法 采用根本原因分析法(Root Cause Analysis)对上一年发生几率较高的两类护理差错(输液相关和医嘱转抄查对相关)进行处理，比较处理前后的差错发生率。结果 使用此法后全院护理差错发生率明显下降。结论 “根本原因分析法”为护理管理者提供一种系统的处理护理差错的科学方法。

    关键词 护理差错 根本原因分析 护理管理

    护理差错事故的发生率已成为衡量护理工作质量高低的一个重要指标之一。即使是一起一般的护理差错，可能并未对病人及家属构成严重的损害，但会使病人及家属丧失安全感，对医护的依从性降低，从而也会间接地影响病人的治疗效果，如果发生严重的护理事故则会危及病人的生命，影响医院的声誉及医疗卫生行业的社会地位。因此，如何采用有效的手段防止和杜绝护理差错事故成为护理管理者的重要工作内容。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 2000～2003年上报护理部并经护理安全小组讨论定性的护理差错事故 ......