胸椎结核手术合并脊髓损伤的预防
我院1968～1999年共手术治疗胸椎结核5639例，术中脊髓损伤12例，损伤率为0.21%。现结合本组资料，探讨脊髓损伤的原因和对此并发症的预防措施。
1 临床资料
5639例胸椎结核病清及减压手术均采用肋骨横突入路。12例脊髓损伤中20～30岁9例，31～39岁3例。男5例，女7例。中胸椎4例，下胸椎5例，胸腰椎3例。骨刀凿切2例、骨膜剥离器挤压1例、凿切骨块旋挤入椎管4例、钳夹提拉3例、骨锤击强烈震动2例。结果:脊髓全横断伤2例、大部横断伤5例、半横切3例、脊髓休克2例。经积极综合治疗8例完全恢复，余留全横断伤2例，大部分横断伤1例，半横切1例。损伤由多种原因所致。
2 讨论
2.1 损伤原因
2.1.1 椎管的解剖关系不清 部分脊髓损伤病人的发生与没有确切的掌握椎管与脊髓的解剖关系有关 [1] 。从局部的解剖关系上看，椎间孔的前弧缘、肋骨小头凹、横突与椎管前壁是什么样的立体关系，一直没有详细的阐述，关系不清时对病变及减压又无从下手。最初我们曾把椎间孔的前弧缘作为椎管前壁的标界，术中出现脊髓损伤2例后，感到此定位并不准确。从大量的临床实践与新鲜尸体椎体的逐层凿切中得到证实，椎间孔的前弧缘常常投影于椎管的前壁或椎管的前三分之一，若以此为标界很有可能会误伤脊髓。而相应胸椎肋骨小天凹的前弧缘，腰椎横突前一横指作为椎管前壁的标界实为确切，并留有一定的缓冲余地。
2.1.2 椎体的病理改变与脊髓位置的变异 晚期重症的病例畸形大，破坏广，瘢痕挛缩等原因改变了正常的解剖关系 [2] 。例如部分病人椎体后部破坏一空，自然骨洞与椎管相通，脊髓突入骨洞内。也有的破坏骨洞是隐匿的，椎体侧壁外壳完整，后壁破坏缺失，脊髓亦膨入其中。此时脊髓的前缘已远远超过了肋骨小头凹的前弧缘和横突前一横指，如急于进入骨洞内钳夹取拿或盲目深切，可能会造成脊髓损伤，本组3例。
2.1.3 脊髓功能的代偿与失代偿 部分病人术前可能无瘫痪或仅为不全瘫，但由于脓汁、肉芽、干酪样物质、死骨和坏死间盘等对脊髓的压迫，此时脊髓的功能处于代偿阶段。手术中不可避免地要对处于代偿状态的脊髓有一些干扰，如震动力过大或进一步损伤了脊髓的血运，引起脊髓水肿和循环障碍加重，脊髓血管栓塞，脊髓功能失代偿。本组1例。
2.1.4 手术的操作不当 大部分的脊髓损伤与手术操作失误有关。如果病人椎体附件已破坏，尤其是椎弓根的腐蚀和破坏，当用骨膜剥离器推剥、顶撬肋骨小头时，极易失手陷入椎管内。如若术前X线片未能觉出隐匿性附件结核则误伤的机会更大。切剥椎体后部骨块一次切取骨质过多，叩击力过重;切取后骨刀旋转的方向不正确，使骨块旋入椎管;硬膜剥离器放置不适当，推剥方向不正确;刮勺搔爬对着脊髓;病椎后部游离死骨，坏死间盘与硬膜粘连;骨块较大，潜入椎管，洞口又小时强行取拿，动作粗暴。小儿椎体软骨成分多，椎体小，弹性大，不适当的凿切等都将造成脊髓损伤，本组4例。
2.2 预防
2.2.1 准确掌握脊髓与椎管的解剖关系，注意解剖变异 [1，3] 。以两个安全的解剖定位标界为准:胸椎以肋骨小头凹的前弧缘、腰椎以横突前一横指，由此向前是相应椎体的安全凿切区。椎间孔的前弧缘决不能作为凿切的标界。胸6以下椎体结核的手术入路在两侧条件相同的情况下，应首选右侧入路为宜，以免损伤最大根动脉，造成脊髓血液供应不足。病程较长、破坏重、畸形大的病人应注意解剖变异。病灶有自然破坏骨洞存在时，需事先探查清楚后方可清除病灶。凿切椎体后部时切不可盲目深切，尤以注意隐匿性骨洞的存在。对侧方完整的椎体后方骨洞的凿切，应首先凿开外壳，探查洞内的脊髓前界，明确其解剖关系后，方可清除病灶。
2.2.2 术者要技术熟练，操作准确 (1)注意隐匿性附件结核:如术前发现椎弓根有骨质破坏，推剥、顶撬肋骨小头时不可过深，以双手操作为好。(2)骨刀旋转定要背向脊髓，切剥椎体后部骨块时，头向的骨凿应逆时针旋转，防止将切下的骨块旋入椎管。(3)凿切病椎后部病骨时，切削量宜少勿多，扣击力要轻，快打慢进，切勿过重、过猛或改用颅钻、电磨钻。(4)病椎后部的死骨、坏死间盘与硬膜粘连时，钳夹提取定要轻柔、勿过力，多改变方向，如洞口过小，可先开大后再取或将死骨咬碎后清除。(5)死骨潜入椎管无法取出时，不可强取，可开窗取拿，即开放部分椎管侧壁，直视脊髓，在保护脊髓的前提下，多可安全取出。(6)硬膜剥离器应顺着脊髓前界轻轻地放入病灶，反方向弹剥，用力轻柔，严防用力推剥损伤脊髓，刮勺搔抓要由后向前，背向脊髓。
2.2.3 掌握小儿椎体结构的特点 小儿年龄越小，软骨成分越多，在病椎上凿切，骨刀极易滑脱，故尽量不凿切。病灶清除时可利用脊柱的柔韧与弹性，用力反张后，多会容易清除。
2.2.4 麻醉及搬动病人的手法 硬膜外麻醉术中病人清醒，能与术者合作，以利于防止脊髓损伤。术中手术器械挤、碰脊髓时，病人将引起敏感的麻木及疼痛反应，及时给术者传递“危险信号”提醒术者注意，多能避免脊髓损伤。所以我们认为胸椎结核病灶清除及减压手术，硬膜外麻醉为首选麻醉方法。对不适宜硬膜外麻醉者或小儿，有条件的医院可给以皮层体感诱发电位(CSEP) [4] 在手术中监测，防止脊髓损伤，这方面我们的经验不多，有待于进一步探讨。手术台上或术后搬动病人时，要注意脊柱的稳定性，防止脊椎的滑脱与绞锁，造成脊髓损伤。
2.3 小结 脊髓损伤是胸椎结核术中不慎造成的严重副损伤，一旦发生后可能造成病人终身瘫痪 [5] 。如果术中准确掌握椎管的解剖关系，注意解剖变异，术者技术娴熟，操作准确，掌握椎体结构的特点，首选硬膜外麻醉，注意搬动病人的手法，必要时可给以皮层体感诱发电位在手术中监测，将会减少或避免脊髓损伤的发生 [6，7] 。
参考文献
1 天津医院骨科.临床骨科学，北京:人民卫生出版社，1974，249.
2 杨克勤，张潭澄，张之虎，等.脊柱疾患的临床与研究.北京:北京出版社，1993，251-281.
3 吴启秋.骨关节结核病诊疗的进展.中华骨科杂志，1986，6:317.
4 沈宁江，王书成，卢传新，等.脊髓损伤皮层体感诱发电位(CSEP)术中监护的实验研究.中华骨科杂志，1997，17:307-310.
5 Green，BA.Acute spinal cord injury:Current conce-pts，Clin Orthsp&rel Res，1981，154:125.
6 Leong Jey，Sungical treatment of tuberculosis of the spine，controversies in orthopaedic surgery，Leach RE，Ph:lade-lphia，1982，487.
7 Dommisse GG.The blood supply of the spinal cord，Bone Joint Surg(Br)，1974，56:225.
作者单位:130200吉林省结核病、骨病医院
(收稿日期:2004-08-05)
(编辑罗 彬), 百拇医药(张海 肖树军)
1 临床资料
5639例胸椎结核病清及减压手术均采用肋骨横突入路。12例脊髓损伤中20～30岁9例，31～39岁3例。男5例，女7例。中胸椎4例，下胸椎5例，胸腰椎3例。骨刀凿切2例、骨膜剥离器挤压1例、凿切骨块旋挤入椎管4例、钳夹提拉3例、骨锤击强烈震动2例。结果:脊髓全横断伤2例、大部横断伤5例、半横切3例、脊髓休克2例。经积极综合治疗8例完全恢复，余留全横断伤2例，大部分横断伤1例，半横切1例。损伤由多种原因所致。
2 讨论
2.1 损伤原因
2.1.1 椎管的解剖关系不清 部分脊髓损伤病人的发生与没有确切的掌握椎管与脊髓的解剖关系有关 [1] 。从局部的解剖关系上看，椎间孔的前弧缘、肋骨小头凹、横突与椎管前壁是什么样的立体关系，一直没有详细的阐述，关系不清时对病变及减压又无从下手。最初我们曾把椎间孔的前弧缘作为椎管前壁的标界，术中出现脊髓损伤2例后，感到此定位并不准确。从大量的临床实践与新鲜尸体椎体的逐层凿切中得到证实，椎间孔的前弧缘常常投影于椎管的前壁或椎管的前三分之一，若以此为标界很有可能会误伤脊髓。而相应胸椎肋骨小天凹的前弧缘，腰椎横突前一横指作为椎管前壁的标界实为确切，并留有一定的缓冲余地。
2.1.2 椎体的病理改变与脊髓位置的变异 晚期重症的病例畸形大，破坏广，瘢痕挛缩等原因改变了正常的解剖关系 [2] 。例如部分病人椎体后部破坏一空，自然骨洞与椎管相通，脊髓突入骨洞内。也有的破坏骨洞是隐匿的，椎体侧壁外壳完整，后壁破坏缺失，脊髓亦膨入其中。此时脊髓的前缘已远远超过了肋骨小头凹的前弧缘和横突前一横指，如急于进入骨洞内钳夹取拿或盲目深切，可能会造成脊髓损伤，本组3例。
2.1.3 脊髓功能的代偿与失代偿 部分病人术前可能无瘫痪或仅为不全瘫，但由于脓汁、肉芽、干酪样物质、死骨和坏死间盘等对脊髓的压迫，此时脊髓的功能处于代偿阶段。手术中不可避免地要对处于代偿状态的脊髓有一些干扰，如震动力过大或进一步损伤了脊髓的血运，引起脊髓水肿和循环障碍加重，脊髓血管栓塞，脊髓功能失代偿。本组1例。
2.1.4 手术的操作不当 大部分的脊髓损伤与手术操作失误有关。如果病人椎体附件已破坏，尤其是椎弓根的腐蚀和破坏，当用骨膜剥离器推剥、顶撬肋骨小头时，极易失手陷入椎管内。如若术前X线片未能觉出隐匿性附件结核则误伤的机会更大。切剥椎体后部骨块一次切取骨质过多，叩击力过重;切取后骨刀旋转的方向不正确，使骨块旋入椎管;硬膜剥离器放置不适当，推剥方向不正确;刮勺搔爬对着脊髓;病椎后部游离死骨，坏死间盘与硬膜粘连;骨块较大，潜入椎管，洞口又小时强行取拿，动作粗暴。小儿椎体软骨成分多，椎体小，弹性大，不适当的凿切等都将造成脊髓损伤，本组4例。
2.2 预防
2.2.1 准确掌握脊髓与椎管的解剖关系，注意解剖变异 [1，3] 。以两个安全的解剖定位标界为准:胸椎以肋骨小头凹的前弧缘、腰椎以横突前一横指，由此向前是相应椎体的安全凿切区。椎间孔的前弧缘决不能作为凿切的标界。胸6以下椎体结核的手术入路在两侧条件相同的情况下，应首选右侧入路为宜，以免损伤最大根动脉，造成脊髓血液供应不足。病程较长、破坏重、畸形大的病人应注意解剖变异。病灶有自然破坏骨洞存在时，需事先探查清楚后方可清除病灶。凿切椎体后部时切不可盲目深切，尤以注意隐匿性骨洞的存在。对侧方完整的椎体后方骨洞的凿切，应首先凿开外壳，探查洞内的脊髓前界，明确其解剖关系后，方可清除病灶。
2.2.2 术者要技术熟练，操作准确 (1)注意隐匿性附件结核:如术前发现椎弓根有骨质破坏，推剥、顶撬肋骨小头时不可过深，以双手操作为好。(2)骨刀旋转定要背向脊髓，切剥椎体后部骨块时，头向的骨凿应逆时针旋转，防止将切下的骨块旋入椎管。(3)凿切病椎后部病骨时，切削量宜少勿多，扣击力要轻，快打慢进，切勿过重、过猛或改用颅钻、电磨钻。(4)病椎后部的死骨、坏死间盘与硬膜粘连时，钳夹提取定要轻柔、勿过力，多改变方向，如洞口过小，可先开大后再取或将死骨咬碎后清除。(5)死骨潜入椎管无法取出时，不可强取，可开窗取拿，即开放部分椎管侧壁，直视脊髓，在保护脊髓的前提下，多可安全取出。(6)硬膜剥离器应顺着脊髓前界轻轻地放入病灶，反方向弹剥，用力轻柔，严防用力推剥损伤脊髓，刮勺搔抓要由后向前，背向脊髓。
2.2.3 掌握小儿椎体结构的特点 小儿年龄越小，软骨成分越多，在病椎上凿切，骨刀极易滑脱，故尽量不凿切。病灶清除时可利用脊柱的柔韧与弹性，用力反张后，多会容易清除。
2.2.4 麻醉及搬动病人的手法 硬膜外麻醉术中病人清醒，能与术者合作，以利于防止脊髓损伤。术中手术器械挤、碰脊髓时，病人将引起敏感的麻木及疼痛反应，及时给术者传递“危险信号”提醒术者注意，多能避免脊髓损伤。所以我们认为胸椎结核病灶清除及减压手术，硬膜外麻醉为首选麻醉方法。对不适宜硬膜外麻醉者或小儿，有条件的医院可给以皮层体感诱发电位(CSEP) [4] 在手术中监测，防止脊髓损伤，这方面我们的经验不多，有待于进一步探讨。手术台上或术后搬动病人时，要注意脊柱的稳定性，防止脊椎的滑脱与绞锁，造成脊髓损伤。
2.3 小结 脊髓损伤是胸椎结核术中不慎造成的严重副损伤，一旦发生后可能造成病人终身瘫痪 [5] 。如果术中准确掌握椎管的解剖关系，注意解剖变异，术者技术娴熟，操作准确，掌握椎体结构的特点，首选硬膜外麻醉，注意搬动病人的手法，必要时可给以皮层体感诱发电位在手术中监测，将会减少或避免脊髓损伤的发生 [6，7] 。
参考文献
1 天津医院骨科.临床骨科学，北京:人民卫生出版社，1974，249.
2 杨克勤，张潭澄，张之虎，等.脊柱疾患的临床与研究.北京:北京出版社，1993，251-281.
3 吴启秋.骨关节结核病诊疗的进展.中华骨科杂志，1986，6:317.
4 沈宁江，王书成，卢传新，等.脊髓损伤皮层体感诱发电位(CSEP)术中监护的实验研究.中华骨科杂志，1997，17:307-310.
5 Green，BA.Acute spinal cord injury:Current conce-pts，Clin Orthsp&rel Res，1981，154:125.
6 Leong Jey，Sungical treatment of tuberculosis of the spine，controversies in orthopaedic surgery，Leach RE，Ph:lade-lphia，1982，487.
7 Dommisse GG.The blood supply of the spinal cord，Bone Joint Surg(Br)，1974，56:225.
作者单位:130200吉林省结核病、骨病医院
(收稿日期:2004-08-05)
(编辑罗 彬), 百拇医药(张海 肖树军)