5.5mm巩膜隧道切口ECCE及PHACO治疗白内障的对比研究
【摘要】 目的 对5.5mm巩膜隧道切口白内障囊外摘除(extracapsular extractioncataract extraction，ECCE)及超声乳化白内障摘除(phacoemulsification cataract extraction，PHACO)加人工晶体植入(implantation of intraocular lens，IOL)治疗白内障进行对比研究。方法 对我院2000年7月～2003年4月收治的250例285眼病人，其中120眼进行了5.5mm的小巩膜隧道切口、环形撕囊、旋转挽核及劈核等方法结合，进行小切口ECCE+IOL。165眼进行了5.5mm巩膜隧道切口进行PHACO+IOL，对患者术后视力、散光及并发症等资料进行对比观察分析总结。结果 ECCE组术后1天、1周、1个月及3个月视力达到0.5以上分别占91.7%、96.7%、98.2%及97.9%，其中视力达到1.0者分别占16.7%、55%、63.6%、61.1%。PHACO组术后1天、1周、1个月及3个月视力达到0.5以上分别占84.9%、92.7%、97.3%及98.4%，其中视力达到1.0者分别占9.1%、45.5%、68%、65.6%。各时间段比较两组之间差异无显著意义(P>0.05)。各时间段散光的比较，两组之间差异亦无显著意义(P>0.05)。结论 两种方法治疗白内障比较，术后视力、术后角膜散光等临床疗效指标比较无明显差异，经统计学分析两者差异无显著意义。
关键词 小切口 白内障囊外摘除 超声乳化白内障摘除
The comparison of ECCE and PHACO by5.5mm scleral tunel incision to
treat the hard nuclear cataract
Zeng Mingbing，Guo Luping，Yang Ruiming，et al.
The Sencond Hospital of Guangzhou Medical College，Guangzhou510260.
【Abstract】 Objective To compare extracapsular cataract extraction(ECCE)and phacoemulsification cataract extraction(PHACO)+implantation of intraocular lens(IOL)to treat cataract.Methods A retrospective study was unˉderwent according to the285eyes of250cases in our department from2000.7to2003.4.120eyes were accepted5.5mm scleral tunnel incision，circular tear capsulorhexis，rotating rolling nucleus and chopping nucleus were combined to do the ECCE and IOL.185eyes were accepted5.5mm scleral tunnel incision PHACO.The visual acuity，astigmaˉtism and complications were summarized and analyzed.Results In ECCE group，the visual rate of acuity more than0.5was91.7%、96.7%、98.2%and97.9%1day、1week、1month and3months after operation respectively.Aˉmong them，the visual rate of acuity morethan1.0was16.7%、55%、63.6%、61.1%respectively.In PHACO group，the rate of visual acuity more than0.5was84.9%、92.7%、97.3%and98.4%1day、1week、1month and3months after operation respectively.Among them，the rate of visual acuity more than1.0was9.1%、45.5%、68%、65.6%respectively.In each time period，the difference of one group has not statistically significance as compared with the other.The astigmatism also has not statistical significance of the two groups in each of the time.Conclusion The two methods with the same length incision almost has the same clinical effect to treat the cataract.
Key words small incision extracapsular cataract extraction phacoemulsification cataract extraction
白内障是世界第一位的致盲眼病，其有效防治是广大眼科工作者的主要任务之一。目前白内障手术主要有超声乳化白内障摘除(phacoemulsification cataract extraction，PHAˉCO)+人工晶体植入(implantation of intraocular lens，IOL)，白内障囊外摘除(extracapsular cataract extraction，ECCE)+人工晶体植入等方法。PHACO手术的切口主要有巩膜隧道切口及透明角膜切口，透明角膜切口对手术的要求较严格，同时必须植入折叠式人工晶体价格较昂贵。而巩膜隧道切口，对手术操作要求相对简单，同时切口离角膜较远，同样的切口散光较透明角膜较小，而且可以植入硬性人工晶体，价格相对便宜。但该手术学习周期长，设备较昂贵， 对硬核白内障处理时易出现角膜内皮失代偿，晶体核掉入玻璃体腔等严重并发症，其应用特别是在广大基层医院受到了很大的限制。ECCE与PHACO相比，具有设备简单、手术难度低等优点，仍是目前的主要防盲治盲手段之一。但是传统的ECCE方法主要弊端之一是由于手术切口太大、术后恢复慢、散光较大，影响术后视力的恢复。近年来逐渐开展了小切口白内障囊外摘除的研究取得了很大的进展，本研究将巩膜隧道切口、环形撕囊、旋转挽核以及劈核等方法结合，同时手术切口控制在5.5mm并植入5.5mm直径的人工晶体，取得了较好的临床效果。本文对两种方法的术后的结果进行对比研究，将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 病人选择中Ⅱ级核主要行PHACO，而Ⅴ级核行小切口ECCE，这部分病例不在本研究的范围内。本研究主要以Ⅲ、Ⅳ级核为主，来自我院2000年7月～2003年4月的病例，250例285眼病人，其中老年性白内障274眼，并发性白内障11只眼。其中120眼进行了5.5mm的小巩膜隧道切口、环形撕囊、旋转挽核及劈核等方法结合，进行ECCE+IOL，其中Ⅲ级核50眼，Ⅳ级核70只眼。165眼进行了5.5mm巩膜隧道切口进行PHACO+IOL，其中Ⅲ级核105眼，Ⅳ级核60只眼。对患者的视力、散光及并发症等资料进行对比观察分析总结。术前用Topcon KR-8100A角膜屈率计测定角膜屈率，DGH Technology DGH4000A超测定眼轴长度，SRK-Ⅱ公式计算人工晶体的度数。
1.2 方法
1.2.1 小切口ECCE 术前充分散瞳，用倍诺喜术前30min表面麻醉3次，作穹隆部为基底的结膜瓣，距角巩缘后2～3mm处作长为5.0～5.5mm的巩膜隧道切口，于透明角膜前1mm穿刺进入前房。于3点钟方位作侧切口，前房内注入粘弹剂，环形撕囊，撕囊口直径为5.5～6.0mm。对于成熟期或过熟期白内障用蓝阈先行前囊膜染色再撕囊。彻底水分离，用Shiek钩于3点钟轻轻钩开囊袋口，用1ml注射器带破囊针头旋转挽核，使其从囊袋内进入前房。在晶体前及囊袋内注入粘弹剂，伸入劈核器同时6点钟用Shiek钩固定核，将核劈成两半。用3mm圈套器分块将核套出。用I/A抽吸皮质，植入Allergan DL53NB5.5mm硬性人工晶体，结膜烧灼吻合，结膜下注射庆大霉素2万U，地塞米松2.5mg。术后予消炎处理，并予术后1天、1周、1个月及3个月观察视力及散光情况。
1.2.2 巩膜隧道切口PHACO 术前充分散瞳，用倍诺喜术 前30min表面麻醉3次，作穹隆部为基底的结膜瓣，距角巩缘后2～3mm处作长为5.0～5.5mm的巩膜隧道板层切口，于透明角膜前1mm穿刺进入前房，使切口的长度为2.8mm。于3点钟方位作侧切口，前房内注入粘弹剂，环形撕囊，撕囊口直径为5.5～6.0mm。前房内注入Viscoat粘弹剂，破囊针或撕囊镊进行环形撕囊，水分离及水分层，原位超声乳化白内障摘除，I/A提吸残留皮质。再次注入粘弹剂，扩大切口至5.5mm，植入Allergan DL53NB5.5mm硬性人工晶体，并抽吸粘弹剂，结膜烧灼吻合。结膜下注射庆大霉素2万U，地塞米松2.5mg。术后予消炎处理，并予术后1天、1周、1个月及3个月观察视力及散光情况。
2 结果
2.1 术后视力比较 见表1。患者视力恢复迅速，ECCE组术后1天裸眼视力或球镜矫正视力≥0.5以上者110只眼，占92%，其中视力达到1.0者12只眼，占16.7%。术后1周视力达0.5以上者占97.7%，其中视力达1.0以上者达55%。在1个月后倾向稳定，视力达0.5以上者占98.2%，其中视力达1.0以上者达63.6%。PHACO组术后1天裸眼视力或球镜矫正视力≥0.5以上者140只眼，占84.9%，其中视力达到1.0者15只眼，占9.1%。术后1周视力达0.5以上者占92.7%，其中视力达1.0以上者达45.5%。在1个月后倾向稳定，视力达0.5以上者占97.3%，其中视力达1.0以上者达68%。术后3个月视力达0.5以上者占98.4%，其中视力达1.0以上者达65.5%。各时间段两两比较，两组之间比较差异无显著意义P>0.05(表1)。
表1 患者术后裸眼视力或球镜矫正视力对比术后时间
注:P>0.05
2.2 术后散光及角膜屈率 见表2。
表2 患者术前、术后角膜散光比较时间
注: ˇ P>0.05
ECCE组术前角膜散光为0.91±0.72(n=120)，术后1 周1.00±0.53(n=120)，术后1个月0.95±0.64(n=110)及3个月0.85±0.63(n=95)。而PHACO术前角膜散光为1.12±0.76(n=165)，术后1周1.05±0.45(n=165)，术后1个月0.98±0.55(n=145)及3个月1.08±0.38(n=125)各时间段两两比较，两组之间的差异经统计学分析P>0.05，差异无统计学意义。
2.3 并发症 在ECCE组其中玻璃体脱出4例，1例过熟期晶状体悬韧带松弛及1例因撕囊口太小旋转时致整个囊袋挽出，行前段玻璃体切割，晶状体固定术。2例因撕囊时囊袋口放射状撕裂，旋转核时致后囊破裂，行前段玻璃体切割，晶状体睫状沟植入。在PHACO组，其中10例早期出现轻度的角膜水肿，但一般都在第3天左右恢复。其中1例晶体沉入玻璃体腔，行晶体粉碎，后段玻璃体切除，晶状体固定术。另2例致后囊膜破裂玻璃体脱出，行前段玻璃体切除睫状沟植入人工晶体。
3 讨论
ECCE术从发明至今，以其技术难度较小，设备要求简单等优点，在全世界得到了较为广泛的应用，但是传统手术本身因切口太大术后炎症反应重，术后散光较大等因素使术后较难达到理想的视力 [1] 。如何减少术后散光成为该技术发展的关键，研究发现散光的来源主要取决于手术切口的形状及手术切口长度的大小，如将切口制成三切口，并尽量缩短切口的长度，将减少散光的发生 [2] 。本研究集多种方法的优点进行ECCE，并进行了临床观察研究，取得了较好的临床效果。首先切口为5.0～5.5mm长巩膜隧道切口，术后不用缝合，减少了手术的时间。更重要是，该手术切口为, http://www.100md.com(曾明兵 郭露萍 杨瑞明 姚达强 陈振谦)
关键词 小切口 白内障囊外摘除 超声乳化白内障摘除
The comparison of ECCE and PHACO by5.5mm scleral tunel incision to
treat the hard nuclear cataract
Zeng Mingbing，Guo Luping，Yang Ruiming，et al.
The Sencond Hospital of Guangzhou Medical College，Guangzhou510260.
【Abstract】 Objective To compare extracapsular cataract extraction(ECCE)and phacoemulsification cataract extraction(PHACO)+implantation of intraocular lens(IOL)to treat cataract.Methods A retrospective study was unˉderwent according to the285eyes of250cases in our department from2000.7to2003.4.120eyes were accepted5.5mm scleral tunnel incision，circular tear capsulorhexis，rotating rolling nucleus and chopping nucleus were combined to do the ECCE and IOL.185eyes were accepted5.5mm scleral tunnel incision PHACO.The visual acuity，astigmaˉtism and complications were summarized and analyzed.Results In ECCE group，the visual rate of acuity more than0.5was91.7%、96.7%、98.2%and97.9%1day、1week、1month and3months after operation respectively.Aˉmong them，the visual rate of acuity morethan1.0was16.7%、55%、63.6%、61.1%respectively.In PHACO group，the rate of visual acuity more than0.5was84.9%、92.7%、97.3%and98.4%1day、1week、1month and3months after operation respectively.Among them，the rate of visual acuity more than1.0was9.1%、45.5%、68%、65.6%respectively.In each time period，the difference of one group has not statistically significance as compared with the other.The astigmatism also has not statistical significance of the two groups in each of the time.Conclusion The two methods with the same length incision almost has the same clinical effect to treat the cataract.
Key words small incision extracapsular cataract extraction phacoemulsification cataract extraction
白内障是世界第一位的致盲眼病，其有效防治是广大眼科工作者的主要任务之一。目前白内障手术主要有超声乳化白内障摘除(phacoemulsification cataract extraction，PHAˉCO)+人工晶体植入(implantation of intraocular lens，IOL)，白内障囊外摘除(extracapsular cataract extraction，ECCE)+人工晶体植入等方法。PHACO手术的切口主要有巩膜隧道切口及透明角膜切口，透明角膜切口对手术的要求较严格，同时必须植入折叠式人工晶体价格较昂贵。而巩膜隧道切口，对手术操作要求相对简单，同时切口离角膜较远，同样的切口散光较透明角膜较小，而且可以植入硬性人工晶体，价格相对便宜。但该手术学习周期长，设备较昂贵， 对硬核白内障处理时易出现角膜内皮失代偿，晶体核掉入玻璃体腔等严重并发症，其应用特别是在广大基层医院受到了很大的限制。ECCE与PHACO相比，具有设备简单、手术难度低等优点，仍是目前的主要防盲治盲手段之一。但是传统的ECCE方法主要弊端之一是由于手术切口太大、术后恢复慢、散光较大，影响术后视力的恢复。近年来逐渐开展了小切口白内障囊外摘除的研究取得了很大的进展，本研究将巩膜隧道切口、环形撕囊、旋转挽核以及劈核等方法结合，同时手术切口控制在5.5mm并植入5.5mm直径的人工晶体，取得了较好的临床效果。本文对两种方法的术后的结果进行对比研究，将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 病人选择中Ⅱ级核主要行PHACO，而Ⅴ级核行小切口ECCE，这部分病例不在本研究的范围内。本研究主要以Ⅲ、Ⅳ级核为主，来自我院2000年7月～2003年4月的病例，250例285眼病人，其中老年性白内障274眼，并发性白内障11只眼。其中120眼进行了5.5mm的小巩膜隧道切口、环形撕囊、旋转挽核及劈核等方法结合，进行ECCE+IOL，其中Ⅲ级核50眼，Ⅳ级核70只眼。165眼进行了5.5mm巩膜隧道切口进行PHACO+IOL，其中Ⅲ级核105眼，Ⅳ级核60只眼。对患者的视力、散光及并发症等资料进行对比观察分析总结。术前用Topcon KR-8100A角膜屈率计测定角膜屈率，DGH Technology DGH4000A超测定眼轴长度，SRK-Ⅱ公式计算人工晶体的度数。
1.2 方法
1.2.1 小切口ECCE 术前充分散瞳，用倍诺喜术前30min表面麻醉3次，作穹隆部为基底的结膜瓣，距角巩缘后2～3mm处作长为5.0～5.5mm的巩膜隧道切口，于透明角膜前1mm穿刺进入前房。于3点钟方位作侧切口，前房内注入粘弹剂，环形撕囊，撕囊口直径为5.5～6.0mm。对于成熟期或过熟期白内障用蓝阈先行前囊膜染色再撕囊。彻底水分离，用Shiek钩于3点钟轻轻钩开囊袋口，用1ml注射器带破囊针头旋转挽核，使其从囊袋内进入前房。在晶体前及囊袋内注入粘弹剂，伸入劈核器同时6点钟用Shiek钩固定核，将核劈成两半。用3mm圈套器分块将核套出。用I/A抽吸皮质，植入Allergan DL53NB5.5mm硬性人工晶体，结膜烧灼吻合，结膜下注射庆大霉素2万U，地塞米松2.5mg。术后予消炎处理，并予术后1天、1周、1个月及3个月观察视力及散光情况。
1.2.2 巩膜隧道切口PHACO 术前充分散瞳，用倍诺喜术 前30min表面麻醉3次，作穹隆部为基底的结膜瓣，距角巩缘后2～3mm处作长为5.0～5.5mm的巩膜隧道板层切口，于透明角膜前1mm穿刺进入前房，使切口的长度为2.8mm。于3点钟方位作侧切口，前房内注入粘弹剂，环形撕囊，撕囊口直径为5.5～6.0mm。前房内注入Viscoat粘弹剂，破囊针或撕囊镊进行环形撕囊，水分离及水分层，原位超声乳化白内障摘除，I/A提吸残留皮质。再次注入粘弹剂，扩大切口至5.5mm，植入Allergan DL53NB5.5mm硬性人工晶体，并抽吸粘弹剂，结膜烧灼吻合。结膜下注射庆大霉素2万U，地塞米松2.5mg。术后予消炎处理，并予术后1天、1周、1个月及3个月观察视力及散光情况。
2 结果
2.1 术后视力比较 见表1。患者视力恢复迅速，ECCE组术后1天裸眼视力或球镜矫正视力≥0.5以上者110只眼，占92%，其中视力达到1.0者12只眼，占16.7%。术后1周视力达0.5以上者占97.7%，其中视力达1.0以上者达55%。在1个月后倾向稳定，视力达0.5以上者占98.2%，其中视力达1.0以上者达63.6%。PHACO组术后1天裸眼视力或球镜矫正视力≥0.5以上者140只眼，占84.9%，其中视力达到1.0者15只眼，占9.1%。术后1周视力达0.5以上者占92.7%，其中视力达1.0以上者达45.5%。在1个月后倾向稳定，视力达0.5以上者占97.3%，其中视力达1.0以上者达68%。术后3个月视力达0.5以上者占98.4%，其中视力达1.0以上者达65.5%。各时间段两两比较，两组之间比较差异无显著意义P>0.05(表1)。
表1 患者术后裸眼视力或球镜矫正视力对比术后时间
注:P>0.05
2.2 术后散光及角膜屈率 见表2。
表2 患者术前、术后角膜散光比较时间
注: ˇ P>0.05
ECCE组术前角膜散光为0.91±0.72(n=120)，术后1 周1.00±0.53(n=120)，术后1个月0.95±0.64(n=110)及3个月0.85±0.63(n=95)。而PHACO术前角膜散光为1.12±0.76(n=165)，术后1周1.05±0.45(n=165)，术后1个月0.98±0.55(n=145)及3个月1.08±0.38(n=125)各时间段两两比较，两组之间的差异经统计学分析P>0.05，差异无统计学意义。
2.3 并发症 在ECCE组其中玻璃体脱出4例，1例过熟期晶状体悬韧带松弛及1例因撕囊口太小旋转时致整个囊袋挽出，行前段玻璃体切割，晶状体固定术。2例因撕囊时囊袋口放射状撕裂，旋转核时致后囊破裂，行前段玻璃体切割，晶状体睫状沟植入。在PHACO组，其中10例早期出现轻度的角膜水肿，但一般都在第3天左右恢复。其中1例晶体沉入玻璃体腔，行晶体粉碎，后段玻璃体切除，晶状体固定术。另2例致后囊膜破裂玻璃体脱出，行前段玻璃体切除睫状沟植入人工晶体。
3 讨论
ECCE术从发明至今，以其技术难度较小，设备要求简单等优点，在全世界得到了较为广泛的应用，但是传统手术本身因切口太大术后炎症反应重，术后散光较大等因素使术后较难达到理想的视力 [1] 。如何减少术后散光成为该技术发展的关键，研究发现散光的来源主要取决于手术切口的形状及手术切口长度的大小，如将切口制成三切口，并尽量缩短切口的长度，将减少散光的发生 [2] 。本研究集多种方法的优点进行ECCE，并进行了临床观察研究，取得了较好的临床效果。首先切口为5.0～5.5mm长巩膜隧道切口，术后不用缝合，减少了手术的时间。更重要是，该手术切口为, http://www.100md.com(曾明兵 郭露萍 杨瑞明 姚达强 陈振谦)