甲状腺癌的鉴别诊断及误诊原因探讨
【摘要】 目的 探讨甲状腺癌的误诊原因，以提高甲状腺癌诊断准确率。方法 将超声检查并经手术病理证实的28例甲状腺癌声像图，分为实性低回声、囊实混合和结构杂乱三种类型。结果 28例甲状腺癌，阳性检出率100%，物理性确诊100%，但病理性诊断符合率仅25%(7/28)。按此标准，误诊21例，误诊率为75%。结论 超声在甲状腺癌的鉴别诊断中，应以认真、仔细观察研究二维图像的表现为主，结合彩色血流的分布特点及临床资料，综合判断。必要时，行超声引导下穿刺细胞学、组织学检查，可为临床提供重要的病理诊断依据，达到早期诊断、早期治疗的目的。
关键词 甲状腺癌 误诊 探讨
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2004)07-0619-02
Analysis of the differential diagnosis and misdiagnosis of thyroid cancer
Cheng Ruiping，Yan Ruiling，Cao Minli，et al.
The General Hospital of Lanzhou Military Region，Gansu730050.
【Abstract】 Objective To analyse the misdiagnosis of thyroid cancer in order to increase diagnostic accuracy of ultrasound of thyroid cancer.Methods The sonographic patterns of28patients with surgically and pathologically proved thyroid cancer were classified into three types:solid hypoechoic patterns，mixed cystic-solid patterns and struction disordered patterns.Results In28patients with thyroid cancer，the positive predictive value of ultrasound was100percent，so was physical examination.However，the pathologic diagnosis of the28patients revealed25percent agreement，in contrast to ultrasound.In another words，the misdiagnostic rate of ultrasound of thyroid cancer was75percent.Conclusion In the differential diagnosis of ultrasound of thyroid cancer，the manifestation of2D images should be studied carefully.Meanwhile，distribution of color blood flow and clinical data should also be considered.If necessary，methods of sonographically guided puncture and cytologic and histologic examination may provide doctors with important basis of pathologic diagnosis，and contribute to the prediagnosis and treatment of thyroid cancer.
Key words thyroid cancer misdiagnosis analysis
甲状腺癌约占全身各种癌肿的1.5%，占甲状腺全部肿瘤的2.7%～17%。据国际癌症学会资料统计，各国甲状腺癌的发病率逐年升高 [1] 。本文对我院1992～2002年超声检查并经手术、病理证实的28例甲状腺癌声像图表现进行分析与鉴别，探讨其中的误诊原因，以提高甲状腺癌的诊断准确性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 28例甲状腺癌为我院住院患者，均因颈部包块而就诊。男8例，女20例。年龄16～74岁，平均年龄45.9岁。
1.2 方法 采用Aloka SSD-256型，Apooge-800型超声诊断仪，探头频率5.0～10.0MHz，患者取仰卧位，按常规方法扫查甲状腺双侧叶。观察甲状腺的大小、形态和内部回声。发现肿块，仔细观察肿块的边界、形态、包膜及内部回声。
2 结果
2.1 检查结果 28例甲状腺癌，阳性检出率100%，物理性确诊100%，病理性诊断符合率仅25%(7/28)。按此标准，误诊21例(75%)。均误诊为腺瘤。其中含桥本甲状腺炎、甲状腺瘤、甲状腺癌并存1例，桥本甲状腺炎伴滤泡状腺癌1例，结节性甲状腺肿伴乳头状腺癌1例，颈部淋巴结转移1例。
2.2 甲状腺癌的声像图表现比较复杂，可归纳为以下三型 (1)实性低回声型:甲状腺癌因其细胞形态和生长速度决定声像图以实性低回声为多见。肿块界限尚清晰，边缘不规整，呈锯齿状或蟹足状浸润。球形感强，无完整包膜(占80%)和“晕环征”(占98%)，内部回声不均匀，后方可出现衰减。较小的甲状腺癌，界限清晰，边缘光滑，可出现不完整的“晕环征”，内部回声均匀。(2)囊实混合型:肿块界限清晰，形态规则，边缘不光滑，偶可见“晕环征”。内部回声以囊性为主或以实性为主。囊性为主的，壁厚、粗糙，见乳头状强回
声突入囊腔内，乳头表面不光滑，内见细小点状回声，后方伴声影。实性为主的，肿块内不规则无回声区所占面积比较小，边缘不光滑。实性部分有时也可见强光团，后方伴声影。(3)结构杂乱型:肿块内回声极不均匀，见大小不等的低、强回声相间，并见不规则的无回声及强光团，后方伴声影。
3 讨论
甲状腺癌以女性发病多见，男女之比为1∶2.58。多发生于青壮年，平均发病年龄为40岁左右 [1] 。本组男女之比为1∶2.5，平均年龄45.9岁，与文献报道一致。甲状腺癌虽然不是一种常见病，但与常见的甲状腺瘤、结节性甲状腺肿及桥本氏病后期形成的结节不易鉴别，往往造成误诊。
3.1 分析超声误诊原因，主要有以下几点 (1)甲状腺癌早期，声像图特异性不明显。如单发病灶，边界清楚，形态规则，内部回声均匀等，此声像图特征更常见，与甲状腺腺瘤鉴别困难，容易误诊为甲状腺腺瘤。(2)甲状腺肿瘤，无论是良性还是恶性，继发改变发生率都较高。如甲状腺腺瘤，甲状腺癌内部出血、坏死、液化，均可致肿块内呈囊实性改变。乳头状囊腺瘤，超声表现以囊性为主的囊实混合性，囊内有乳头状突起或多房分隔，此表现也类似乳头状腺癌。由于乳头状腺癌的癌组织被覆纤维血管轴而形成乳头状突起为其特点，癌组织内腔形成可达47%，腔内含稀薄的棕色液体，并见乳头突向滤泡腔或囊腔，而且间质往往有钙化及砂粒体形成 [2] 。这些相似的声像图容易混淆。前者在临床上更为常见，容易将后者忽略造成误诊。本组12例囊实混合性甲状腺癌均误诊为甲状腺瘤囊性变。(3)当多源性和不同性质结节并存于一组甲状腺内时，造成声像图表现的错综复杂性。如甲状腺癌合并结节性甲状腺肿、桥本甲状腺炎等其它病变，往往只注意到了常见病声像图特征，而忽视了其它的声像图表现。(4)早期超声仪器分辨力低，肿块的边缘及内部结构显示不清楚及操
作者对甲状腺癌诊断的经验不足，对肿块的声像图特征缺乏认识和鉴别。见图1～图4。
3.2 甲状腺癌与甲状腺腺瘤鉴别点 见表1。虽然超声对甲状腺癌及良性肿瘤能做出一些鉴别，但在实际工作中仍存在一定困难。这是由于超声诊断无明显特异性指标。如滤泡状癌、乳头状癌，内部回声均可显示无回声，而甲状腺腺瘤囊性变、乳头状囊腺瘤也可见无回声;微小甲状腺癌(<1.0cm)，边界规则，光滑，回声均匀，后方也无衰减，良、恶性肿块内部均可有钙化灶。至于彩色血流检测法，也具有不确定性，如恶性肿瘤，血流丰富，流速也较良性肿瘤快;而增生活跃的良性结节所需血供增多，也可出现丰富的血流及高速血流;生长缓
慢的恶性结节，血流不丰富，流速也不高。这些均给诊断带来困难。有文献报道，甲状腺癌周
表1 甲状腺癌与甲状腺腺瘤的鉴别略
向周围浸润 有 无挤压甲状腺血管 无 有颈部淋巴结肿大有无边有典型的动静脉瘘彩色血流 [3] ，诊断及鉴别甲状腺癌有一定价值。我们认为:(1)检查甲状腺时，常规扫查甲状腺周围组织及颈部淋巴结有无肿大是非常必要的。即便是早期甲状腺乳头状腺癌，淋巴结转移也十分常见，甚至转移性淋巴结先于原发病灶而被发现，常规扫查对诊断具有重要价值。(2)超声在甲状腺癌的鉴别诊断中，应认真仔细观察研究二维图像的表现，结合彩色血流的分布特点及临床资料，综合判断。必要时，行超声引导下穿刺细胞学、组织学检查，可为临床提供重要的病理诊断依据，提高甲状腺癌诊断准确率，达到早诊断、早治疗的目的。
(图1～图4略)
参考文献
1 石美鑫，熊汝成，李鸿儒.实用外科学.上海:人民卫生出版社，1992，497-498.
2 董郡.病理学.第二版.北京:人民卫生出版社，1996，764.
3 王新房，张春萍.中华影像医学，超声诊断学卷.北京:人民卫生出版社，2002，153.
作者单位:730050兰州军区兰州总医院超声诊断科
(收稿日期:2003-12-23) (编辑元 红), 百拇医药(程瑞萍 闫瑞玲 曹敏丽 郑英 侯晓斌 王怀禄 付晓燕 韩华)
关键词 甲状腺癌 误诊 探讨
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2004)07-0619-02
Analysis of the differential diagnosis and misdiagnosis of thyroid cancer
Cheng Ruiping，Yan Ruiling，Cao Minli，et al.
The General Hospital of Lanzhou Military Region，Gansu730050.
【Abstract】 Objective To analyse the misdiagnosis of thyroid cancer in order to increase diagnostic accuracy of ultrasound of thyroid cancer.Methods The sonographic patterns of28patients with surgically and pathologically proved thyroid cancer were classified into three types:solid hypoechoic patterns，mixed cystic-solid patterns and struction disordered patterns.Results In28patients with thyroid cancer，the positive predictive value of ultrasound was100percent，so was physical examination.However，the pathologic diagnosis of the28patients revealed25percent agreement，in contrast to ultrasound.In another words，the misdiagnostic rate of ultrasound of thyroid cancer was75percent.Conclusion In the differential diagnosis of ultrasound of thyroid cancer，the manifestation of2D images should be studied carefully.Meanwhile，distribution of color blood flow and clinical data should also be considered.If necessary，methods of sonographically guided puncture and cytologic and histologic examination may provide doctors with important basis of pathologic diagnosis，and contribute to the prediagnosis and treatment of thyroid cancer.
Key words thyroid cancer misdiagnosis analysis
甲状腺癌约占全身各种癌肿的1.5%，占甲状腺全部肿瘤的2.7%～17%。据国际癌症学会资料统计，各国甲状腺癌的发病率逐年升高 [1] 。本文对我院1992～2002年超声检查并经手术、病理证实的28例甲状腺癌声像图表现进行分析与鉴别，探讨其中的误诊原因，以提高甲状腺癌的诊断准确性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 28例甲状腺癌为我院住院患者，均因颈部包块而就诊。男8例，女20例。年龄16～74岁，平均年龄45.9岁。
1.2 方法 采用Aloka SSD-256型，Apooge-800型超声诊断仪，探头频率5.0～10.0MHz，患者取仰卧位，按常规方法扫查甲状腺双侧叶。观察甲状腺的大小、形态和内部回声。发现肿块，仔细观察肿块的边界、形态、包膜及内部回声。
2 结果
2.1 检查结果 28例甲状腺癌，阳性检出率100%，物理性确诊100%，病理性诊断符合率仅25%(7/28)。按此标准，误诊21例(75%)。均误诊为腺瘤。其中含桥本甲状腺炎、甲状腺瘤、甲状腺癌并存1例，桥本甲状腺炎伴滤泡状腺癌1例，结节性甲状腺肿伴乳头状腺癌1例，颈部淋巴结转移1例。
2.2 甲状腺癌的声像图表现比较复杂，可归纳为以下三型 (1)实性低回声型:甲状腺癌因其细胞形态和生长速度决定声像图以实性低回声为多见。肿块界限尚清晰，边缘不规整，呈锯齿状或蟹足状浸润。球形感强，无完整包膜(占80%)和“晕环征”(占98%)，内部回声不均匀，后方可出现衰减。较小的甲状腺癌，界限清晰，边缘光滑，可出现不完整的“晕环征”，内部回声均匀。(2)囊实混合型:肿块界限清晰，形态规则，边缘不光滑，偶可见“晕环征”。内部回声以囊性为主或以实性为主。囊性为主的，壁厚、粗糙，见乳头状强回
声突入囊腔内，乳头表面不光滑，内见细小点状回声，后方伴声影。实性为主的，肿块内不规则无回声区所占面积比较小，边缘不光滑。实性部分有时也可见强光团，后方伴声影。(3)结构杂乱型:肿块内回声极不均匀，见大小不等的低、强回声相间，并见不规则的无回声及强光团，后方伴声影。
3 讨论
甲状腺癌以女性发病多见，男女之比为1∶2.58。多发生于青壮年，平均发病年龄为40岁左右 [1] 。本组男女之比为1∶2.5，平均年龄45.9岁，与文献报道一致。甲状腺癌虽然不是一种常见病，但与常见的甲状腺瘤、结节性甲状腺肿及桥本氏病后期形成的结节不易鉴别，往往造成误诊。
3.1 分析超声误诊原因，主要有以下几点 (1)甲状腺癌早期，声像图特异性不明显。如单发病灶，边界清楚，形态规则，内部回声均匀等，此声像图特征更常见，与甲状腺腺瘤鉴别困难，容易误诊为甲状腺腺瘤。(2)甲状腺肿瘤，无论是良性还是恶性，继发改变发生率都较高。如甲状腺腺瘤，甲状腺癌内部出血、坏死、液化，均可致肿块内呈囊实性改变。乳头状囊腺瘤，超声表现以囊性为主的囊实混合性，囊内有乳头状突起或多房分隔，此表现也类似乳头状腺癌。由于乳头状腺癌的癌组织被覆纤维血管轴而形成乳头状突起为其特点，癌组织内腔形成可达47%，腔内含稀薄的棕色液体，并见乳头突向滤泡腔或囊腔，而且间质往往有钙化及砂粒体形成 [2] 。这些相似的声像图容易混淆。前者在临床上更为常见，容易将后者忽略造成误诊。本组12例囊实混合性甲状腺癌均误诊为甲状腺瘤囊性变。(3)当多源性和不同性质结节并存于一组甲状腺内时，造成声像图表现的错综复杂性。如甲状腺癌合并结节性甲状腺肿、桥本甲状腺炎等其它病变，往往只注意到了常见病声像图特征，而忽视了其它的声像图表现。(4)早期超声仪器分辨力低，肿块的边缘及内部结构显示不清楚及操
作者对甲状腺癌诊断的经验不足，对肿块的声像图特征缺乏认识和鉴别。见图1～图4。
3.2 甲状腺癌与甲状腺腺瘤鉴别点 见表1。虽然超声对甲状腺癌及良性肿瘤能做出一些鉴别，但在实际工作中仍存在一定困难。这是由于超声诊断无明显特异性指标。如滤泡状癌、乳头状癌，内部回声均可显示无回声，而甲状腺腺瘤囊性变、乳头状囊腺瘤也可见无回声;微小甲状腺癌(<1.0cm)，边界规则，光滑，回声均匀，后方也无衰减，良、恶性肿块内部均可有钙化灶。至于彩色血流检测法，也具有不确定性，如恶性肿瘤，血流丰富，流速也较良性肿瘤快;而增生活跃的良性结节所需血供增多，也可出现丰富的血流及高速血流;生长缓
慢的恶性结节，血流不丰富，流速也不高。这些均给诊断带来困难。有文献报道，甲状腺癌周
表1 甲状腺癌与甲状腺腺瘤的鉴别略
向周围浸润 有 无挤压甲状腺血管 无 有颈部淋巴结肿大有无边有典型的动静脉瘘彩色血流 [3] ，诊断及鉴别甲状腺癌有一定价值。我们认为:(1)检查甲状腺时，常规扫查甲状腺周围组织及颈部淋巴结有无肿大是非常必要的。即便是早期甲状腺乳头状腺癌，淋巴结转移也十分常见，甚至转移性淋巴结先于原发病灶而被发现，常规扫查对诊断具有重要价值。(2)超声在甲状腺癌的鉴别诊断中，应认真仔细观察研究二维图像的表现，结合彩色血流的分布特点及临床资料，综合判断。必要时，行超声引导下穿刺细胞学、组织学检查，可为临床提供重要的病理诊断依据，提高甲状腺癌诊断准确率，达到早诊断、早治疗的目的。
(图1～图4略)
参考文献
1 石美鑫，熊汝成，李鸿儒.实用外科学.上海:人民卫生出版社，1992，497-498.
2 董郡.病理学.第二版.北京:人民卫生出版社，1996，764.
3 王新房，张春萍.中华影像医学，超声诊断学卷.北京:人民卫生出版社，2002，153.
作者单位:730050兰州军区兰州总医院超声诊断科
(收稿日期:2003-12-23) (编辑元 红), 百拇医药(程瑞萍 闫瑞玲 曹敏丽 郑英 侯晓斌 王怀禄 付晓燕 韩华)