重症胰腺炎并发胰性脑病的临床分析
胰性脑病(pancreati cencephalopathy，PE)是在急性胰腺炎病程中发生的以定向力障碍、烦躁、妄想、幻觉、意识不清或反应迟钝、表情淡漠、抑郁等精神神经症状为主要临床表现的并发症，亦称酶性脑病，是重症急性胰腺炎严重并发症之一，病死率较高。本文总结近5年我院46例胰性脑病和检索的有关资料，探讨其临床特点，利于早期诊断和及时治疗。
1 临床资料
1.1 一般资料 自1998年～2003年5年间收治的符合胰性脑病诊断标准的46例患者，其中男21例，女25例，年龄15～81岁，平均41.3岁。全部病例均符合Rotherich的诊断标准。
1.2 临床表现 始发病因以胆源性居多，共38例，其它为酒精性5例，胰、十二指肠外伤术后，ERCP术后和胃大部切除术后各1例。按精神神经症状的不同可粗分为3型:(1)兴奋型22例，以头痛、多语、烦躁、失眠、谵妄、幻觉、定向力障碍，甚或狂躁不眠等为主要表现;(2)抑制型10例，以淡漠、痴呆、木僵、嗜睡、昏迷为主;(3)混合型14例，兼有以上2型表现，偶有抽搐和癫痫样发作。查体缺乏定位体征和特异性。22例有脑膜刺激征，表现头痛、颈项强直、Babinski征和chaddock征阳性;9例有视乳头水肿及颅内高压;28例有脑脊髓损害征候群(如角膜反射迟钝，水平性眼球震颤，吞咽困难，运动性和感觉性失语，四肢强直，反射亢进或消失，轻度痉挛性瘫痪，共济失调，癫痫样发作和复视)。
1.3 辅助检查 所有PE均有不同程度脑电图改变，表现为轻-中度广泛性慢波，同步性θ及δ波，头颅CT多无异常，但14例头部MRI检查可见脑室周围，基底节区及脑干低信号，小灶性出血和脱髓鞘改变以及类脑炎改变，46例患者血清髓鞘性蛋白均有不同程度升高。
1.4 治疗 32例在病程中曾施行胆囊切除，胆总管切开取石，胰腺被膜切开减压，坏死病灶清除，腹腔或脓腔置管引流、灌洗等单一或复合手术，约占69.57%，其余14例行非手术治疗。所有患者均常规给予禁饮食，持续胃肠减压，抑制胃液和胰液分泌，抗感染，纠正水、电解质失衡，静脉营养支持，防治各种并发症等治疗，早期使用抗胰酶治疗，如使用磷脂酶A 2 抑制剂贝脂。适当给予神经细胞营养药物，如胞二磷胆碱，氯酯醒和钠洛酮等促进脑复苏或给予冰帽。并有中毒性脑水肿者，予以甘露醇、白蛋白等。
2 结果
36例痊愈、好转出院，10例死于各种并发症或因各种原因放弃治疗而死亡。
3 讨论
胰性脑病自1923年Lowell首先报道以来，各国学者对它的发病机制进行了广泛的研究，目前PE的发病机制尚不完全清楚。各国学者趋向于认为PE与胰腺炎发作时出现低血容量，多脏器功能衰竭，电解质紊乱，胰酶毒性和细胞因子有关。PE的尸检发现脑组织均有脂溶性脱髓鞘化现象和多发性多灶小动脉及毛细血管坏死、出血、血管周围水肿，反应性胶质细胞增生。静脉瘀血以及弥漫性点状小出血灶等。近年研究其发病机制观点主要有:(1)胰酶毒性作用，大多数学者认为胰酶是引起胰性脑病的最主要原因之一，大量胰酶入血能引起细胞中毒、水肿、代谢障碍以及静脉瘀血，小出血灶，脑软化灶等，从而引起形式多样的精神神经症状，而其中的磷脂酶A，特别是磷脂酶A 2 (PLA 2 )起的作用最重要;(2)炎症介质:尤其是肿瘤坏死因子(TNF)及白细胞介素(IL)在胰性脑病损害的发生过程中充当了重要角色;(3)低氧血症:由于肺泡表面活性物质的破坏及大量胶体渗出，易形成肺间质水肿，导致通气障碍最终导致脑细胞功能障碍从而诱发神经精神症状。
PE诊断目前尚无特异性指标，但诊断不及时往往预后不好，所以胰腺炎患者伴有典型的神经紊乱时应首先考虑本病。PE患者除有一般重症急性胰腺炎的临床表现、腹部CT及B超、血尿淀粉酶检查外，应常规检查脑电图，有条件时行头颅MRI，血清髓鞘碱性蛋白检查可早期发现脑组织异常，有助于及时诊断及防治胰性脑病。当然鉴别诊断至关重要，应注意同糖尿病高渗性昏迷、脑卒中、脑炎以及肝性、肾性、肺性脑病等疾病鉴别。总之应提高警惕，借助各种辅助手段，全面分析逐一排除，尽量不要漏诊、误诊。
治疗胰腺炎是预防胰性脑病的基础，抑制胰液分泌，保持各种引流管通畅，改善患者的营养状态，纠正贫血、低蛋白血症和水电解质紊乱，积极液体复苏，合理使用晶体、胶体液维护重要脏器功能，预防腹腔和胰腺感染等是治疗的关键步骤。如上述内科治疗无效者及时采用血滤治疗，有助于脏器功能维护。笔者体会到早期使用磷脂酶A 2 抑制剂如贝脂对于消除胰性脑病病因、缩短病程、缓解精神症状有一定作用。至于手术与非手术治疗谁疗效更好，尚有争论，笔者的体会是视具体患者而定，提倡治疗方案个体化，优先采用常规而有效的各种非手术治疗措施救治患者。一旦病情进行性变化，且外科手术指征明确，应不失时机的施行手术治疗。一旦有神经精神症状，可早期使用神经营养和保护药物如胞二磷胆碱、脑活素等，给予冰帽，加强对症处理，有兴奋症状加用安定或冬眠治疗，有脑水肿可加用甘露醇、白蛋白等。应用小剂量胰岛素，即使是血糖正常也应给予以补偿胰岛细胞大量破坏所致的胰岛素分泌减少以及促进葡萄糖的利用。另使用中药大黄汤或小承气汤，在适当的疗程中予以胃管中灌注有助于患者肠道功能恢复。总之，胰性脑病是急性重症胰腺炎的少见的严重并发症之一，病死率极高，早期诊断，早期综合治疗仍是取得较好疗效的关键。
作者单位:221002江苏省徐州市第一人民医院
(收稿日期:2004-09-14) (编辑毅 文), 百拇医药(甄宗礼)
1 临床资料
1.1 一般资料 自1998年～2003年5年间收治的符合胰性脑病诊断标准的46例患者，其中男21例，女25例，年龄15～81岁，平均41.3岁。全部病例均符合Rotherich的诊断标准。
1.2 临床表现 始发病因以胆源性居多，共38例，其它为酒精性5例，胰、十二指肠外伤术后，ERCP术后和胃大部切除术后各1例。按精神神经症状的不同可粗分为3型:(1)兴奋型22例，以头痛、多语、烦躁、失眠、谵妄、幻觉、定向力障碍，甚或狂躁不眠等为主要表现;(2)抑制型10例，以淡漠、痴呆、木僵、嗜睡、昏迷为主;(3)混合型14例，兼有以上2型表现，偶有抽搐和癫痫样发作。查体缺乏定位体征和特异性。22例有脑膜刺激征，表现头痛、颈项强直、Babinski征和chaddock征阳性;9例有视乳头水肿及颅内高压;28例有脑脊髓损害征候群(如角膜反射迟钝，水平性眼球震颤，吞咽困难，运动性和感觉性失语，四肢强直，反射亢进或消失，轻度痉挛性瘫痪，共济失调，癫痫样发作和复视)。
1.3 辅助检查 所有PE均有不同程度脑电图改变，表现为轻-中度广泛性慢波，同步性θ及δ波，头颅CT多无异常，但14例头部MRI检查可见脑室周围，基底节区及脑干低信号，小灶性出血和脱髓鞘改变以及类脑炎改变，46例患者血清髓鞘性蛋白均有不同程度升高。
1.4 治疗 32例在病程中曾施行胆囊切除，胆总管切开取石，胰腺被膜切开减压，坏死病灶清除，腹腔或脓腔置管引流、灌洗等单一或复合手术，约占69.57%，其余14例行非手术治疗。所有患者均常规给予禁饮食，持续胃肠减压，抑制胃液和胰液分泌，抗感染，纠正水、电解质失衡，静脉营养支持，防治各种并发症等治疗，早期使用抗胰酶治疗，如使用磷脂酶A 2 抑制剂贝脂。适当给予神经细胞营养药物，如胞二磷胆碱，氯酯醒和钠洛酮等促进脑复苏或给予冰帽。并有中毒性脑水肿者，予以甘露醇、白蛋白等。
2 结果
36例痊愈、好转出院，10例死于各种并发症或因各种原因放弃治疗而死亡。
3 讨论
胰性脑病自1923年Lowell首先报道以来，各国学者对它的发病机制进行了广泛的研究，目前PE的发病机制尚不完全清楚。各国学者趋向于认为PE与胰腺炎发作时出现低血容量，多脏器功能衰竭，电解质紊乱，胰酶毒性和细胞因子有关。PE的尸检发现脑组织均有脂溶性脱髓鞘化现象和多发性多灶小动脉及毛细血管坏死、出血、血管周围水肿，反应性胶质细胞增生。静脉瘀血以及弥漫性点状小出血灶等。近年研究其发病机制观点主要有:(1)胰酶毒性作用，大多数学者认为胰酶是引起胰性脑病的最主要原因之一，大量胰酶入血能引起细胞中毒、水肿、代谢障碍以及静脉瘀血，小出血灶，脑软化灶等，从而引起形式多样的精神神经症状，而其中的磷脂酶A，特别是磷脂酶A 2 (PLA 2 )起的作用最重要;(2)炎症介质:尤其是肿瘤坏死因子(TNF)及白细胞介素(IL)在胰性脑病损害的发生过程中充当了重要角色;(3)低氧血症:由于肺泡表面活性物质的破坏及大量胶体渗出，易形成肺间质水肿，导致通气障碍最终导致脑细胞功能障碍从而诱发神经精神症状。
PE诊断目前尚无特异性指标，但诊断不及时往往预后不好，所以胰腺炎患者伴有典型的神经紊乱时应首先考虑本病。PE患者除有一般重症急性胰腺炎的临床表现、腹部CT及B超、血尿淀粉酶检查外，应常规检查脑电图，有条件时行头颅MRI，血清髓鞘碱性蛋白检查可早期发现脑组织异常，有助于及时诊断及防治胰性脑病。当然鉴别诊断至关重要，应注意同糖尿病高渗性昏迷、脑卒中、脑炎以及肝性、肾性、肺性脑病等疾病鉴别。总之应提高警惕，借助各种辅助手段，全面分析逐一排除，尽量不要漏诊、误诊。
治疗胰腺炎是预防胰性脑病的基础，抑制胰液分泌，保持各种引流管通畅，改善患者的营养状态，纠正贫血、低蛋白血症和水电解质紊乱，积极液体复苏，合理使用晶体、胶体液维护重要脏器功能，预防腹腔和胰腺感染等是治疗的关键步骤。如上述内科治疗无效者及时采用血滤治疗，有助于脏器功能维护。笔者体会到早期使用磷脂酶A 2 抑制剂如贝脂对于消除胰性脑病病因、缩短病程、缓解精神症状有一定作用。至于手术与非手术治疗谁疗效更好，尚有争论，笔者的体会是视具体患者而定，提倡治疗方案个体化，优先采用常规而有效的各种非手术治疗措施救治患者。一旦病情进行性变化，且外科手术指征明确，应不失时机的施行手术治疗。一旦有神经精神症状，可早期使用神经营养和保护药物如胞二磷胆碱、脑活素等，给予冰帽，加强对症处理，有兴奋症状加用安定或冬眠治疗，有脑水肿可加用甘露醇、白蛋白等。应用小剂量胰岛素，即使是血糖正常也应给予以补偿胰岛细胞大量破坏所致的胰岛素分泌减少以及促进葡萄糖的利用。另使用中药大黄汤或小承气汤，在适当的疗程中予以胃管中灌注有助于患者肠道功能恢复。总之，胰性脑病是急性重症胰腺炎的少见的严重并发症之一，病死率极高，早期诊断，早期综合治疗仍是取得较好疗效的关键。
作者单位:221002江苏省徐州市第一人民医院
(收稿日期:2004-09-14) (编辑毅 文), 百拇医药(甄宗礼)