【摘要】 目的 探讨病历缺陷分析与实时监控在医疗质量管理中的作用。方法 通过军字一号网上查询和实地调查的方式进行实时监控，对2003年8～11月300份住院病历的诊断及鉴别诊断是否及时、正确，有无分析;病历书写是否规范、有无漏项;三级检诊是否落实、有无缺陷;知情同意书是否完善、有无缺漏等四个方面进行随机抽查。结果 以病历书写和三级检诊问题较多，甚至成为某些医疗缺陷的起因。通过实时监控管理病案质量具有检查面广、缺陷检出率高、纠正率高、从而甲案率高的优点。结论 加强临床医师质量意识教育，养成严谨的工作作风是提高医疗质量，减少缺陷甚至消灭缺陷、减少医疗问题的必要条件。

    关键词 医疗质量 病历缺陷 实时监控

    Analysis about lacuna of case and real-time control of medical quality

    Chen Lin，Zhang Yinghua，Wan Zhejin，et al.

    Tangdu Hospital，The Fourth Military Medical University，Xi’an710038.

    【Abstract】 Case history quality is basic of case quality，which mostly matter of Medical quality，we have checked about300cases are in hospital by computer network techniques and local investigation，in qualities of diagnoˉsis、case history、three class examination、know the inside story script.The result shows:there are some problems in writing of case history and three class examination.That is to say ......