手术治疗三踝骨折75例体会
踝部骨折是最常见的关节内骨折之一，约占全身骨折的3.92%，青壮年最易发生 [1] 。我院自2000年11月～2003年12月对75例三踝骨折采用手术治疗取得较好疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者75例，男32例，女43例，年龄17～72岁。致伤原因:车祸伤59例，重物碰伤6例，高处坠落伤10例。就诊时间伤后2h～1个月，平均11天。根据Large-Hansen分型法 [2] ，旋后—外旋型15型，旋前—外旋37例，旋后—内收型8例，旋前—外展型7例，旋前—背屈型5例，垂直压缩型骨折3例。其中陈旧骨折5例，开放骨折11例。
1.2 治疗方法 对踝关节非开放伤有明显胫距关节脱位者，术前必须尽早行手法复位;开放伤者予彻底清创。先取内踝后内侧弧形切口，暴露内后踝骨折处，注意显露后踝时切开胫后肌鞘向后推开，勿损伤胫后血管及胫后神经。将内后踝复位，克氏针临时固定，然后用拉力螺钉固定。如胫骨关节面出现塌陷，必须恢复关节面平整，必要时并行松质骨植骨。外踝取外侧切口，显露腓骨及下胫腓联合处，腓骨复位后行钢板螺丝钉内固定，合并下胫腓分离则必须恢复下胫腓联合解剖关系，在踝关节面上方2～3cm处用4.5mm拉力螺钉平行踝关节面贯穿胫腓骨固定。检查折端稳定性，冲洗切口及踝穴，两切口分层缝合。内踝放置胶片引流，36h后拔除。术后常规用抗生素5～7d，术后2～3d开始主动踝关节屈伸锻炼，至X线复查骨折线模糊始渐行负重行走。术后维持小腿功能位石膏托外固定2周。
2 结果
本组75例共随访6个月～3年。伤口均一期愈合。疗效评定参照齐氏 [3] 分类标准分为:优良:踝关节功能恢复正常，无痛，X线示骨折解剖复位，踝穴正常，无骨性关节炎改变;可:踝关节功能可，走路时踝关节轻微肿胀及疼痛，X线示踝穴骨侧间隙稍增宽，无骨性关节炎改变;差:踝关节负重痛，行走肿胀，疼痛，X线示踝穴不对称，踝穴骨间隙增宽超过2mm，有骨性关节炎的改变。本组优良57例，可15例，差3例。有效率96%。
3 讨论
踝关节是个高度适配的鞍状负重关节，又是下肢负重最大的关节，在人体行走、跳跃等过程中，全身的力量及由此所产生的地面冲击力都集中于踝关节;而踝关节自身却存在着一定的结构不完整的生理特点，使得踝部在外力作用下极易导致损伤，在下肢所有关节中仅次于髋关节 [4] 。损伤时多具有2个特点:均为关节内骨折;损伤机制复杂且多合并韧带损伤。在踝部骨折的治疗上，基于踝关节的主 要功能是负重，且踝部骨折又均属关节内骨折，而坚持踝部骨折治疗必须达到解剖复位，认为三踝骨折是复合性的踝关节骨折 [5] ，应尽早手术，解剖复位内固定，才能保证踝关节功能恢复，防止创伤性关节炎发生。
本组75例均选择手术治疗方法，在手术操作中必须注意3个方面:(1)外踝需解剖复位。外踝是维持踝关节稳定的主要因素，当外踝骨折向外后移位，踝穴增宽，使距骨失去稳定而发生移位或倾斜，从而造成负荷增加。所以三踝骨折外踝必需达到解剖复位。本法通过切开复位钢板螺丝钉内固定来恢复外踝的正常解剖位置。(2)下胫腓联合需要保持完整。三踝骨折多合并下胫腓联合分离，如早期处理不当踝负重时遗留疼痛，甚至可继发创伤性关节炎。本法通过拉力螺钉固定于胫腓骨上纠正下胫腓联合分离。(3)对垂直压缩型骨折，下胫腓关节面失去平滑，通过手术切开复位内固定加上髂骨松质骨填充骨缺损，才能重新建造一相对平滑的下胫骨关节面。本组疗效差的3例患者均属此骨折类型，由于患者不遵医嘱，过早下地活动所致。
三踝骨折通过手术切开内固定，尽可能恢复解剖对位，保持关节面的光滑面达到治疗目的，但早期主动的功能锻炼是治疗过程中不可缺少的环节，有利于踝的屈伸及胫骨下关节面的磨造，从而创造一个更适应生理功能的踝穴，保证最大限度地恢复踝关节功能，尽可能地防止创伤性关节炎的发生。
参考文献
1 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学.北京:人民军医出版社，1994，717.
2 马自雄.实用骨科词典.合肥:安徽科学技术出版社，1993，141-142.
3 齐斌.踝部旋前类骨折脱位远期疗效分析.中华骨科杂志，1993，13(2):100.
4 施杞，王和鸣.骨伤科学.北京:人民卫生出版社，2001，670.
5 何时.三踝骨折及其手术治疗.中国矫形外科杂志，1997，4(3):195.
作者单位:528400广州中医药大学附属医院中山市中医院
(收稿日期:2004-09-01) (编辑一 坤), http://www.100md.com(黎建义)
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者75例，男32例，女43例，年龄17～72岁。致伤原因:车祸伤59例，重物碰伤6例，高处坠落伤10例。就诊时间伤后2h～1个月，平均11天。根据Large-Hansen分型法 [2] ，旋后—外旋型15型，旋前—外旋37例，旋后—内收型8例，旋前—外展型7例，旋前—背屈型5例，垂直压缩型骨折3例。其中陈旧骨折5例，开放骨折11例。
1.2 治疗方法 对踝关节非开放伤有明显胫距关节脱位者，术前必须尽早行手法复位;开放伤者予彻底清创。先取内踝后内侧弧形切口，暴露内后踝骨折处，注意显露后踝时切开胫后肌鞘向后推开，勿损伤胫后血管及胫后神经。将内后踝复位，克氏针临时固定，然后用拉力螺钉固定。如胫骨关节面出现塌陷，必须恢复关节面平整，必要时并行松质骨植骨。外踝取外侧切口，显露腓骨及下胫腓联合处，腓骨复位后行钢板螺丝钉内固定，合并下胫腓分离则必须恢复下胫腓联合解剖关系，在踝关节面上方2～3cm处用4.5mm拉力螺钉平行踝关节面贯穿胫腓骨固定。检查折端稳定性，冲洗切口及踝穴，两切口分层缝合。内踝放置胶片引流，36h后拔除。术后常规用抗生素5～7d，术后2～3d开始主动踝关节屈伸锻炼，至X线复查骨折线模糊始渐行负重行走。术后维持小腿功能位石膏托外固定2周。
2 结果
本组75例共随访6个月～3年。伤口均一期愈合。疗效评定参照齐氏 [3] 分类标准分为:优良:踝关节功能恢复正常，无痛，X线示骨折解剖复位，踝穴正常，无骨性关节炎改变;可:踝关节功能可，走路时踝关节轻微肿胀及疼痛，X线示踝穴骨侧间隙稍增宽，无骨性关节炎改变;差:踝关节负重痛，行走肿胀，疼痛，X线示踝穴不对称，踝穴骨间隙增宽超过2mm，有骨性关节炎的改变。本组优良57例，可15例，差3例。有效率96%。
3 讨论
踝关节是个高度适配的鞍状负重关节，又是下肢负重最大的关节，在人体行走、跳跃等过程中，全身的力量及由此所产生的地面冲击力都集中于踝关节;而踝关节自身却存在着一定的结构不完整的生理特点，使得踝部在外力作用下极易导致损伤，在下肢所有关节中仅次于髋关节 [4] 。损伤时多具有2个特点:均为关节内骨折;损伤机制复杂且多合并韧带损伤。在踝部骨折的治疗上，基于踝关节的主 要功能是负重，且踝部骨折又均属关节内骨折，而坚持踝部骨折治疗必须达到解剖复位，认为三踝骨折是复合性的踝关节骨折 [5] ，应尽早手术，解剖复位内固定，才能保证踝关节功能恢复，防止创伤性关节炎发生。
本组75例均选择手术治疗方法，在手术操作中必须注意3个方面:(1)外踝需解剖复位。外踝是维持踝关节稳定的主要因素，当外踝骨折向外后移位，踝穴增宽，使距骨失去稳定而发生移位或倾斜，从而造成负荷增加。所以三踝骨折外踝必需达到解剖复位。本法通过切开复位钢板螺丝钉内固定来恢复外踝的正常解剖位置。(2)下胫腓联合需要保持完整。三踝骨折多合并下胫腓联合分离，如早期处理不当踝负重时遗留疼痛，甚至可继发创伤性关节炎。本法通过拉力螺钉固定于胫腓骨上纠正下胫腓联合分离。(3)对垂直压缩型骨折，下胫腓关节面失去平滑，通过手术切开复位内固定加上髂骨松质骨填充骨缺损，才能重新建造一相对平滑的下胫骨关节面。本组疗效差的3例患者均属此骨折类型，由于患者不遵医嘱，过早下地活动所致。
三踝骨折通过手术切开内固定，尽可能恢复解剖对位，保持关节面的光滑面达到治疗目的，但早期主动的功能锻炼是治疗过程中不可缺少的环节，有利于踝的屈伸及胫骨下关节面的磨造，从而创造一个更适应生理功能的踝穴，保证最大限度地恢复踝关节功能，尽可能地防止创伤性关节炎的发生。
参考文献
1 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学.北京:人民军医出版社，1994，717.
2 马自雄.实用骨科词典.合肥:安徽科学技术出版社，1993，141-142.
3 齐斌.踝部旋前类骨折脱位远期疗效分析.中华骨科杂志，1993，13(2):100.
4 施杞，王和鸣.骨伤科学.北京:人民卫生出版社，2001，670.
5 何时.三踝骨折及其手术治疗.中国矫形外科杂志，1997，4(3):195.
作者单位:528400广州中医药大学附属医院中山市中医院
(收稿日期:2004-09-01) (编辑一 坤), http://www.100md.com(黎建义)