RICU下呼吸道革兰阳性菌感染耐药性分析
【摘要】 目的 了解呼吸科重症监护病房(RICU)下呼吸道感染革兰阳性菌分布及耐药性。方法 对我院RICU1999～2003年间痰培养结果为革兰阳性菌病例进行统计分析。结果 共检出革兰阳性菌44株，其中以金黄色葡萄球菌(25/44)、表皮葡萄球菌(11/44)为主，分别占革兰阳性菌的56.83%和25%。检出耐甲氧西林金葡萄(MRSA)21株(84%)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)5株(45.5%)。结论 RICU内下呼吸道革兰阳性菌感染以金黄色葡萄球菌为主，其中MRSA分离率高达84%。万古霉素是目前治疗革兰阳性菌感染的首选抗生素。
关键词 下呼吸道感染 革兰阳性菌 抗生素 耐药性
由于广谱抗生素使用的日益广泛，下呼吸道感染病原菌谱不断发生变迁。为了解呼吸科重症监护病房(RICU)下呼吸道感染革兰阳性菌菌群分布及耐药特点，笔者对本院RICU1999～2003年下呼吸道感染中革兰阳性菌的细菌学分布和耐药情况进行了监测分析，以期为临床用药提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1999～2003年我院RICU住院下呼吸道感染患者中痰培养结果为革兰阳性菌的病例共44例。临床病种有肺炎、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘并感染、支气管扩张症并感染、肺囊性纤维化、间质性肺炎、肺癌合并感染、脑血管意外并肺部感染。
1.2 病原菌检查方法 患者清晨留痰或从气管内吸痰送细菌室作细菌半定量培养及药敏试验，菌株鉴定及药敏试验采用生物梅里埃公司生产的VITEK AMS全自动微生物鉴定及药敏分析系统按操作规程进行，部分革兰阳性菌药敏采用纸片扩散法。
2 结果
2.1 菌群分布 44例革兰阳性菌中，以金黄色葡萄球菌(25/44)、表皮葡萄球菌(11/44)为主，分别占革兰阳性球菌的56.83%和25%，其中检出耐甲氧西林金葡菌(MRSA)21株，阳性率为84%，检出耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)5株，阳性率为45.5%，见图1。所有革兰阳性菌的分布情况，见表1。
2.2 常见革兰阳性球菌的耐药性分析 万古霉素对所分离的革兰阳性球菌保持较高的敏感性，见表2，其次为利福平和氯霉素，而青霉素、氟哌酸、环丙沙星、SMZ、红霉素、氯洁霉素耐药最严重。万古霉素对MRSA、MRSE仍然敏感，其次为利福平，氯霉素的耐药率也在50%以下，庆大霉素、SMZ耐药率在50%～80%之间，四环素、氯洁霉素、头孢唑林耐药率则在80%以上，而青霉素、红霉素、克林霉素和喹诺酮类抗生素对MRSA完全耐药。
图1 耐甲氧西林葡萄球菌示意图(略)
表1 RICU下呼吸道感染患者病原菌分布(略)
表2 RICU下呼吸道感染常见的G + 菌耐药率(略)
3 讨论
随着人口的老龄化、器官移植的开展、免疫抑制剂的临床应用、有创检查及治疗的普及、免疫系统功能受损疾病的增加以及抗生素、特别是广谱抗生素的广泛应用，导致下呼吸道感染常规病原菌发生改变及其耐药菌株不断增加。对下呼吸道感染病原菌的分布及其耐药性现状作定期监测对正确选用抗生素、提高临床抗感染治疗疗效具有重要意义。在下呼吸道感染中，尽管革兰阳性菌感染已不占首位，但金黄色葡萄球菌感染，特别是耐甲氧西林金葡菌感染仍在一些地区流行 [1] 。
本次调查显示，我院RICU下呼吸道革兰阳性菌感染中，以金黄色葡萄球菌占首位，其次为表皮葡萄球菌，分别占56.83%和25%。药敏结果表明，青霉素类、磺胺类、氟喹诺酮类、大环内酯类、第一代头孢菌素均对葡萄菌有较高的耐药性。其中MRSA分离率为84%，MRSE为45.5%。
MRSA自1961年首次报道以来，已成为一个重要的全球性病原菌，是院内感染的最常见致病菌，欧美国家报道MRSA占金葡菌比例达24.8%～40%，ICU病房高达60%～80% [2] ;国内各地报道结果不一，广州地区1998年8月～2000年10月13家医院1778例痰标本培养出金黄色葡萄球菌140株，MRSA分离率为75.7% [3] ，上海地区汪复等报道11家医院1999年MRSA分离率为64% [4] ;而ICU病房MRSA分离率更高，北京地区李毅等报道综合ICU病房为90% [5] ，上海地区殷少军等报道RICU病房为90.4% [6] 。本组病人MRSA比例为84%，与北京地区ICU病房和殷少军等报道RICU病房分离率接近。从以上数据可以看出，ICU病房下呼吸道感染金葡菌耐药率明显高于平均水平。MRSE的分离报道较少，可能由于凝固酶阴性，阴性葡萄球菌是否一定为致病菌尚存在争议，不少医院将之归入呼吸道正常菌群而未做药敏试验有关，本组病例分离率为45.5%。MRSA对β内酰胺类抗生素耐药机制除涉及到由质粒介导产生的β内酰胺酶外，独特的是由细菌染色体介导的细胞膜上药物作用靶位的改变，出现了一种新的与β内酰胺类抗生素亲和力极低的青霉素结合蛋白PBP2a，在正常的青霉素结合蛋白被抑制后，PBP2a仍保持转肽酶的活性 [7] ，从而使β内酰胺类抗生素产生耐药。MRSE耐药机制与MRˉSA相同。MRSA、MRSE感染的治疗首选万古霉素、替考拉宁，而利福平由于其在抗结核治疗中的特殊地位以及其肝毒性，临床一般不作为治疗其它细菌感染的抗生素使用。本组病例未发现万古霉素的耐药株，国内亦未见报道，但2002年7月在美国发现了世界上第1例耐万古霉素金黄色葡萄球菌病例 [8] ，而且目前美国耐万古霉素肠球菌的比例达26% [9] ，应引起临床的高度重视。
综上所述，RICU下呼吸道感染患者中，金黄色葡萄球菌感染仍占有重要的地位，特别是MRSA分离率远高于病房平均水平。如何降低金黄色葡萄球菌感染率，防止耐万古霉素金黄色葡萄球菌的出现，已成为临床研究的一个重要课题，在美国和欧洲一些国家采用控制有创操作、严格对耐甲氧西林金葡菌感染患者进行隔离等措施取得了一定的效果 [10] 。
参考文献
1 John M B.Understanding and cotrolling methicillin-resistant Staphyloˉcoccus aureus infections.Infection Control and Hospital Epidemiology，2002，23(9):485-488.
2 Wenzel R P，Nettleman M D，Jonnes R N，et al.Methicillin-resistant Staphylococcus aureus.Am J Med，1991，(Suppl3B):221.
3 叶惠芬，吕苏成，苏丹虹，等.广州地区下呼吸道感染常见病原菌的分布与耐药性.中国抗感染化疗杂志，2002，2(3):146-150.
4 汪复，朱德妹，胡付品，等.上海地区细菌耐药性监测分析.中华医学杂志，2001，87:17-19.
5 李毅，杜斌，等.ICU细菌耐药性监测.北京医学，2002，24(1):3-5.
6 殷少军，何礼肾，董荔，等.呼吸重症监护病房下呼吸道感染病原菌分布及耐药性检测分析.中国综合临床杂志，2001，17(10):754-755.
7 Akasaka T，Tananka M，Yamaguchi A，et al.TypeⅡtopoisomerase mutaˉtions in fluoroquinolone-resistant clinical strains of Pseudomonas aerugiˉnosa isolated in1998and1999:role of target enzyme in mechanism of fluˉoroquinoolone resistance.Antinmicrob Agents chemother，2001，45(8):2263.
8 Sievert D M，Bouldon M L，Stoltman G，et al.Staphylococcus aureus to vancomycin-United States.MMWR，2002，51:567.
9 David P C.Meore ismore.Infection Control and Hospital Epidemiology，2003，24(4):238-241.
10 Franklin D L.Antimicrobiol resistance:The example of Staphylococcus aureus.Journal of Clinical Investigation，2003，111(9):1265.
(收稿日期:2004-09-30)
(编辑海 天)
作者单位:443000湖北省宜昌市第一人民医院呼吸科
200433上海市第二军医大学附属长海医院呼吸科, 百拇医药(周俊 黄怡 李强 王迎难 杜松涛 张家祺 何文科)
关键词 下呼吸道感染 革兰阳性菌 抗生素 耐药性
由于广谱抗生素使用的日益广泛，下呼吸道感染病原菌谱不断发生变迁。为了解呼吸科重症监护病房(RICU)下呼吸道感染革兰阳性菌菌群分布及耐药特点，笔者对本院RICU1999～2003年下呼吸道感染中革兰阳性菌的细菌学分布和耐药情况进行了监测分析，以期为临床用药提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1999～2003年我院RICU住院下呼吸道感染患者中痰培养结果为革兰阳性菌的病例共44例。临床病种有肺炎、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘并感染、支气管扩张症并感染、肺囊性纤维化、间质性肺炎、肺癌合并感染、脑血管意外并肺部感染。
1.2 病原菌检查方法 患者清晨留痰或从气管内吸痰送细菌室作细菌半定量培养及药敏试验，菌株鉴定及药敏试验采用生物梅里埃公司生产的VITEK AMS全自动微生物鉴定及药敏分析系统按操作规程进行，部分革兰阳性菌药敏采用纸片扩散法。
2 结果
2.1 菌群分布 44例革兰阳性菌中，以金黄色葡萄球菌(25/44)、表皮葡萄球菌(11/44)为主，分别占革兰阳性球菌的56.83%和25%，其中检出耐甲氧西林金葡菌(MRSA)21株，阳性率为84%，检出耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)5株，阳性率为45.5%，见图1。所有革兰阳性菌的分布情况，见表1。
2.2 常见革兰阳性球菌的耐药性分析 万古霉素对所分离的革兰阳性球菌保持较高的敏感性，见表2，其次为利福平和氯霉素，而青霉素、氟哌酸、环丙沙星、SMZ、红霉素、氯洁霉素耐药最严重。万古霉素对MRSA、MRSE仍然敏感，其次为利福平，氯霉素的耐药率也在50%以下，庆大霉素、SMZ耐药率在50%～80%之间，四环素、氯洁霉素、头孢唑林耐药率则在80%以上，而青霉素、红霉素、克林霉素和喹诺酮类抗生素对MRSA完全耐药。
图1 耐甲氧西林葡萄球菌示意图(略)
表1 RICU下呼吸道感染患者病原菌分布(略)
表2 RICU下呼吸道感染常见的G + 菌耐药率(略)
3 讨论
随着人口的老龄化、器官移植的开展、免疫抑制剂的临床应用、有创检查及治疗的普及、免疫系统功能受损疾病的增加以及抗生素、特别是广谱抗生素的广泛应用，导致下呼吸道感染常规病原菌发生改变及其耐药菌株不断增加。对下呼吸道感染病原菌的分布及其耐药性现状作定期监测对正确选用抗生素、提高临床抗感染治疗疗效具有重要意义。在下呼吸道感染中，尽管革兰阳性菌感染已不占首位，但金黄色葡萄球菌感染，特别是耐甲氧西林金葡菌感染仍在一些地区流行 [1] 。
本次调查显示，我院RICU下呼吸道革兰阳性菌感染中，以金黄色葡萄球菌占首位，其次为表皮葡萄球菌，分别占56.83%和25%。药敏结果表明，青霉素类、磺胺类、氟喹诺酮类、大环内酯类、第一代头孢菌素均对葡萄菌有较高的耐药性。其中MRSA分离率为84%，MRSE为45.5%。
MRSA自1961年首次报道以来，已成为一个重要的全球性病原菌，是院内感染的最常见致病菌，欧美国家报道MRSA占金葡菌比例达24.8%～40%，ICU病房高达60%～80% [2] ;国内各地报道结果不一，广州地区1998年8月～2000年10月13家医院1778例痰标本培养出金黄色葡萄球菌140株，MRSA分离率为75.7% [3] ，上海地区汪复等报道11家医院1999年MRSA分离率为64% [4] ;而ICU病房MRSA分离率更高，北京地区李毅等报道综合ICU病房为90% [5] ，上海地区殷少军等报道RICU病房为90.4% [6] 。本组病人MRSA比例为84%，与北京地区ICU病房和殷少军等报道RICU病房分离率接近。从以上数据可以看出，ICU病房下呼吸道感染金葡菌耐药率明显高于平均水平。MRSE的分离报道较少，可能由于凝固酶阴性，阴性葡萄球菌是否一定为致病菌尚存在争议，不少医院将之归入呼吸道正常菌群而未做药敏试验有关，本组病例分离率为45.5%。MRSA对β内酰胺类抗生素耐药机制除涉及到由质粒介导产生的β内酰胺酶外，独特的是由细菌染色体介导的细胞膜上药物作用靶位的改变，出现了一种新的与β内酰胺类抗生素亲和力极低的青霉素结合蛋白PBP2a，在正常的青霉素结合蛋白被抑制后，PBP2a仍保持转肽酶的活性 [7] ，从而使β内酰胺类抗生素产生耐药。MRSE耐药机制与MRˉSA相同。MRSA、MRSE感染的治疗首选万古霉素、替考拉宁，而利福平由于其在抗结核治疗中的特殊地位以及其肝毒性，临床一般不作为治疗其它细菌感染的抗生素使用。本组病例未发现万古霉素的耐药株，国内亦未见报道，但2002年7月在美国发现了世界上第1例耐万古霉素金黄色葡萄球菌病例 [8] ，而且目前美国耐万古霉素肠球菌的比例达26% [9] ，应引起临床的高度重视。
综上所述，RICU下呼吸道感染患者中，金黄色葡萄球菌感染仍占有重要的地位，特别是MRSA分离率远高于病房平均水平。如何降低金黄色葡萄球菌感染率，防止耐万古霉素金黄色葡萄球菌的出现，已成为临床研究的一个重要课题，在美国和欧洲一些国家采用控制有创操作、严格对耐甲氧西林金葡菌感染患者进行隔离等措施取得了一定的效果 [10] 。
参考文献
1 John M B.Understanding and cotrolling methicillin-resistant Staphyloˉcoccus aureus infections.Infection Control and Hospital Epidemiology，2002，23(9):485-488.
2 Wenzel R P，Nettleman M D，Jonnes R N，et al.Methicillin-resistant Staphylococcus aureus.Am J Med，1991，(Suppl3B):221.
3 叶惠芬，吕苏成，苏丹虹，等.广州地区下呼吸道感染常见病原菌的分布与耐药性.中国抗感染化疗杂志，2002，2(3):146-150.
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5 李毅，杜斌，等.ICU细菌耐药性监测.北京医学，2002，24(1):3-5.
6 殷少军，何礼肾，董荔，等.呼吸重症监护病房下呼吸道感染病原菌分布及耐药性检测分析.中国综合临床杂志，2001，17(10):754-755.
7 Akasaka T，Tananka M，Yamaguchi A，et al.TypeⅡtopoisomerase mutaˉtions in fluoroquinolone-resistant clinical strains of Pseudomonas aerugiˉnosa isolated in1998and1999:role of target enzyme in mechanism of fluˉoroquinoolone resistance.Antinmicrob Agents chemother，2001，45(8):2263.
8 Sievert D M，Bouldon M L，Stoltman G，et al.Staphylococcus aureus to vancomycin-United States.MMWR，2002，51:567.
9 David P C.Meore ismore.Infection Control and Hospital Epidemiology，2003，24(4):238-241.
10 Franklin D L.Antimicrobiol resistance:The example of Staphylococcus aureus.Journal of Clinical Investigation，2003，111(9):1265.
(收稿日期:2004-09-30)
(编辑海 天)
作者单位:443000湖北省宜昌市第一人民医院呼吸科
200433上海市第二军医大学附属长海医院呼吸科, 百拇医药(周俊 黄怡 李强 王迎难 杜松涛 张家祺 何文科)