LC并发症的防治(附14例报告)
目前LC手术已在绝大多数医院胆囊切除术中占据统治地位，手术技巧及方式已日趋成熟，但并发症特别是严重并发症仍时有发生，给患者生活质量及经济不可避免地带来一定的损失，因此如何进一步减少LC并发症的发生及提高治疗效果，显得尤为重要。我院从1997年1月～2004年7月共施行LC1120例，占同期胆囊切除术的80%，无手术死亡。其中发生较为严重并发症14例，占1.25%。现就并发症的发生及防治加以讨论。
1 临床资料
本组14例中，男3例，女11例，并发症的种类、例数见表1。
表1 LC术后并发症分类 (略)
2 讨论
2.1 胆总管残余结石 本组2例。1例于术后3d出现黄疸后证实，经再次手术治愈。1例术后B超发现，因无症状，结石较小，未予处理。笔者认为，术前的严格筛选，以及术中尽量避免挤压胆囊是降低其发生率的关键，治疗上如结石小、无症状，可密切观察。
2.2 胆管损伤 本组病例中，1例为电钩灼伤肝总管前壁，1例为分离胆囊三角时分离钳损伤汇合部所致。2例均经腹腔镜下修补，放置T管后治愈。因此，在使用电钩时应尽量远离胆管及脏器，以避免损伤;在分离Calot三角特别是存在炎症或粘连时，要尽量靠近胆囊侧，以减小胆道损伤的机率。
2.3 化学性腹膜炎 本例发生在LC术后24h内，表现为明显腹痛、典型的腹膜炎体征，但体温、血象无明显改变，腹部B超、肝肾功能均无明显阳性发现，经临床治疗3d后痊愈。综合病例分析，考虑为腹腔镜器械表面消毒液(2%戊二醛)冲洗不充分，残留较多(或病员体质特殊)所致，以后手术时经充分冲洗、擦干未再出现类似并发症。
2.4 术中出血 本组共3例，其中2例为变异的胆囊动脉(多根后枝动脉)出血，1例为位于胆囊床较表浅的门静脉出血，分别经钳夹或缝扎后止血，3例出血量300～700ml;笔者体会是:在处理胆囊动脉时，一定要想到其变异可能性较大，遇有不能确定是否为血管之条索状物时，最好先钳夹后离断;在剥离胆囊时，要避免过深，否则，易损伤位置较浅的门静脉。在遇到血管损伤后，一定不能惊慌，避免盲目钳夹，在吸尽血液的同时，钳夹出血点，看清解剖后，决定是否夹闭或缝扎，必要时中转开腹止血。
2.5 术后胆漏 本例患者LC术后3d出院，出院后第7天即出现右上腹不适，术后半月来院就诊时，B超发现右肝下大量液性暗区，穿刺抽出胆汁样物，即在腹腔镜下检查发现，右肝下包囊性积聚胆汁样液体约1000ml。肝总管、胆总管右旁分别可见一直径0.3cm管状样开口，并可见胆汁样物流出，两开口相距约2cm，考虑为一直接汇入胆总管之副肝管损伤，因炎症、水肿较重，仅冲洗后局部放置引流管结束手术。1个月后造影显示远端副肝管通畅;引流约50 + d时，引流量由300 ± m1/24h下降至50ml ± /24h;术后2个月起逐渐向外拔出引流管，半个月后完全拔除，随访半年无异常。笔者体会是:术中要仔细冲洗检查，尽量早期发现胆漏;术后发现且失去根治性手术时机时，应尽量采取损伤小的手术而达到充分引流目的，故腹腔镜下探查不失为一种好的手段，部分患者可避免再次开腹手术。
2.6 十二指肠损伤 本例是因钳子下压十二指肠时造成，因此在使用该动作时，建议应用钝头钳子，动作要轻柔，以减少损伤机会。
(收稿日期:2004-08-24)
(编辑小 南)
作者单位:636001四川省巴中市人民医院, http://www.100md.com(袁伟)
1 临床资料
本组14例中，男3例，女11例，并发症的种类、例数见表1。
表1 LC术后并发症分类 (略)
2 讨论
2.1 胆总管残余结石 本组2例。1例于术后3d出现黄疸后证实，经再次手术治愈。1例术后B超发现，因无症状，结石较小，未予处理。笔者认为，术前的严格筛选，以及术中尽量避免挤压胆囊是降低其发生率的关键，治疗上如结石小、无症状，可密切观察。
2.2 胆管损伤 本组病例中，1例为电钩灼伤肝总管前壁，1例为分离胆囊三角时分离钳损伤汇合部所致。2例均经腹腔镜下修补，放置T管后治愈。因此，在使用电钩时应尽量远离胆管及脏器，以避免损伤;在分离Calot三角特别是存在炎症或粘连时，要尽量靠近胆囊侧，以减小胆道损伤的机率。
2.3 化学性腹膜炎 本例发生在LC术后24h内，表现为明显腹痛、典型的腹膜炎体征，但体温、血象无明显改变，腹部B超、肝肾功能均无明显阳性发现，经临床治疗3d后痊愈。综合病例分析，考虑为腹腔镜器械表面消毒液(2%戊二醛)冲洗不充分，残留较多(或病员体质特殊)所致，以后手术时经充分冲洗、擦干未再出现类似并发症。
2.4 术中出血 本组共3例，其中2例为变异的胆囊动脉(多根后枝动脉)出血，1例为位于胆囊床较表浅的门静脉出血，分别经钳夹或缝扎后止血，3例出血量300～700ml;笔者体会是:在处理胆囊动脉时，一定要想到其变异可能性较大，遇有不能确定是否为血管之条索状物时，最好先钳夹后离断;在剥离胆囊时，要避免过深，否则，易损伤位置较浅的门静脉。在遇到血管损伤后，一定不能惊慌，避免盲目钳夹，在吸尽血液的同时，钳夹出血点，看清解剖后，决定是否夹闭或缝扎，必要时中转开腹止血。
2.5 术后胆漏 本例患者LC术后3d出院，出院后第7天即出现右上腹不适，术后半月来院就诊时，B超发现右肝下大量液性暗区，穿刺抽出胆汁样物，即在腹腔镜下检查发现，右肝下包囊性积聚胆汁样液体约1000ml。肝总管、胆总管右旁分别可见一直径0.3cm管状样开口，并可见胆汁样物流出，两开口相距约2cm，考虑为一直接汇入胆总管之副肝管损伤，因炎症、水肿较重，仅冲洗后局部放置引流管结束手术。1个月后造影显示远端副肝管通畅;引流约50 + d时，引流量由300 ± m1/24h下降至50ml ± /24h;术后2个月起逐渐向外拔出引流管，半个月后完全拔除，随访半年无异常。笔者体会是:术中要仔细冲洗检查，尽量早期发现胆漏;术后发现且失去根治性手术时机时，应尽量采取损伤小的手术而达到充分引流目的，故腹腔镜下探查不失为一种好的手段，部分患者可避免再次开腹手术。
2.6 十二指肠损伤 本例是因钳子下压十二指肠时造成，因此在使用该动作时，建议应用钝头钳子，动作要轻柔，以减少损伤机会。
(收稿日期:2004-08-24)
(编辑小 南)
作者单位:636001四川省巴中市人民医院, http://www.100md.com(袁伟)