无创正压通气治疗COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭临床分析
【摘要】 目的 探讨(鼻)面罩无创正压通气(CPAP)治疗慢性阻塞性肺病(COPD)并发Ⅱ型呼吸衰竭的疗效。方法 36例COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭患者随机分为治疗组和对照组，对照组给予常规抗感染、平喘、祛痰和低浓度氧疗，治疗组除常规治疗外，加(鼻)面罩CPAP治疗。结果 治疗组动脉血pH、氧分压(PaO 2 )、二氧化碳分压(PaCO 2 )及血氧饱和度(SaO 2 )均较治疗前有显著改善(P<0.01)，对照组仅PaO 2 较治疗前差异有显著性(P<0.05)。结论 (鼻)面罩CPAP在提高pH、PaO 2 ，降低PaCO 2 方面疗效显著，是无创性通气治疗COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭的有效措施。
关键词 无创正压通气 慢性阻塞性肺病 Ⅱ型呼吸衰竭
近十年来无创机械通气的发展，日趋受到医学界的重视，逐渐成为急性呼衰、慢性呼衰急性加重、COPD合并Ⅱ型呼衰患者的一线治疗手段。(鼻)面罩CPAP治疗能改善呼吸肌疲劳，降低呼吸功和氧耗，避免有创机械通气的各种并发症，提高疗效。其治疗的有效性、安全性和依从性得到肯定 [1] 。2004年我院呼吸科采用(鼻)面罩CPAP治疗COPD合并Ⅱ型呼衰，取得较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 选择2004年1～8月我院呼吸内科住院治疗的COPD合并Ⅱ型呼衰患者36例，其中男23例，女13例，年龄54～78岁，平均65.4岁，患者随机分为治疗组和对照组各18例。两组在性别、年龄等方面比较差异无显著性，所有病例均符合中华医学会呼吸学分会慢性阻塞性肺疾病诊治指南 [2] ，血气分析结果均符合Ⅱ型呼吸衰竭(PaO 2 <60mmHg，PaCO 2 >50mmHg)，并排除气胸、病理性低血压、严重心律失常、鼻腔阻塞及神经肌肉疾病患者。
1.2 治疗方法 对照组按常规综合治疗即应用抗感染、解痉平喘、止咳祛痰、呼吸兴奋剂、肾上腺皮质激素及持续低流量吸氧2～3L/min。治疗组:在上述常规综合治疗基础上，同时使用美国明尼阿波利斯市Nellcor Puritan Bennett公司生产的BiPAP呼吸机(Knightstar330型)，给予合适的(鼻)面罩，选用工作模式:A/C(辅助/控制通气)，面罩旁孔给氧，氧流量2～3L/min，吸气压力(IPAP)为8～18cmH 2 O，呼气压力(EPAP)为3～6cmH 2 O，呼吸频率16～20次/min，吸呼比(I∶E)1∶2～2.5。调整压力时均从小开始，逐渐增加气道压力至患者感觉舒适为止，持续通气治疗3～7d，通气过程中允许15～30min的间停，以利排痰及进食。
1.3 观察指标 两组病人在治疗前、治疗后分别进行血气分析，观察治疗前后患者神志、呼吸频率、血压、胸闷气促等临床表现。
1.4 统计学方法 组间比较采用t检验做统计分析，数据以均数±标准差(ˉx±s)表示。
2 结果
2.1 血气分析结果的改善 (鼻)面罩CPAP治疗组及对照组治疗前、治疗后动脉血气分析结果，见表1。
表1 两组患者治疗前、治疗后的血气分析结果 (略)
注:与治疗前比较 ˇ P<0.05， ˇˇ P<0.01;与对照组治疗后比较 △ P<0.05
从表1中显示两组病人治疗前血气分析结果差异无显著性，而治疗组在(鼻)面罩CPAP呼吸机治疗后pH、PaO 2 、PaCO 2 及SaO 2 均有明显改善，与对照组相比，差异均有显著性。
2.2 临床症状的改善 治疗组经(鼻)面罩CPAP通气治疗后均有不同程度的心率、呼吸频率减慢，呼吸由浅变深且规律，血压基本无变化，胸闷气促均有不同程度的缓解。其中10例示通气3h后即感气促等症状改善。11例嗜睡病人通气治疗3d后9例神志转清，2例无明显变化而终止(鼻)面罩CPAP。对照组中有10例患者嗜睡、神志模糊，在治疗3d后仅5例神志转清，2例无明显变化，3例加重。
3 讨论
COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭随病情发展时PaO 2 进一步下降，PaCO 2 进一步升高，并出现意识障碍，如不及时抢救则危及生命。机械通气的目的在于帮助病人度过呼吸衰竭加重期，并增加通气障碍病人的气体交换，为进一步治疗创造条件。传统机械通气由于人工气道的建立，增加了患者痛苦，易引起呼吸机相关肺炎，且操作技术要求较高，程序繁琐，费用高，难以在基层医院推广。(鼻)面罩CPAP已成为COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭急性加重的最有效治疗措施之一，能降低PaCO 2 ，减轻呼吸困难，从而降低气管插管和有创机械通气的使用，缩短住院天数，降低病死率 [3] 。本文通过治疗组与对照组对COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭治疗前后血气分析变化的比较，可以看出应用(鼻)面罩CPAP治疗后，18例COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者能较快升高PaO 2 、pH，并使PaCO 2明显下降，临床症状显著好转，与同期住院的18例病人对照比较差异有显著性。
(鼻)面罩CPAP治疗COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭的好坏，最主要的取决于医务人员能否按患者呼吸病理生理的变化，合理调整机械通气各种通气模式的参数和吸入氧浓度 [4] 。尽管目前尚未证明哪一种通气模式最适合(鼻)面罩机械通气，但笔者采用A/ C模式，压力水平可根据不同病情选择。患者吸气时通过设定的IPAP辅助自主呼吸，可以克服气道阻力，提高肺泡氧浓度及通气量，减低自主呼吸做功和氧耗量，并对患者疲劳的呼吸肌修复起重要作用。呼气时呼吸机自动调整到预置的EPAP水平，能有效扩张小气道，防止小气道陷闭，缩短吸气时间，使呼气更加充分，有利于二氧化碳从呼吸道排出 [5] 。本文应用(鼻)面罩CPAP治疗中IPAP的设置应用由小压力8～10cmH 2 O逐渐上调，以使患者逐渐适应，EPAP设置以不超过6cmH 2 O为宜，压力过高会增加气压，引起二氧化碳潴留。实践证明应用(鼻)面罩CPAP治疗COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭是一种有效、简单易行且痛苦少，易于接受的通气方法。
接受(鼻)面罩CPAP治疗的患者几乎均对(鼻)面罩有一适应过程，故在使用前应耐心向患者及家属说明使用(鼻)面罩的必要性、正确的配戴方法、改变呼吸方式等，消除患者的恐惧心理，不断鼓励和安慰患者坚持使用呼吸机，提高依从性。(鼻)面罩大小及松紧舒适度，以增加舒适感，利于患者耐受。注意观察病情，注意湿化，指导患者间断咳痰，必要时吸痰，尽量用鼻呼吸，防止咽干、腹胀及痰栓形成，必要时置胃管排气。在应用过程中若出现呕吐、严重的上消化道出血、低血压、心律失常时应及时停用。总之，合理使用(鼻)面罩CPAP临床可以取得良好的治疗效果，值得基层医院推广应用。
参考文献
1 俞森洋.现代机械通气的理论和实践.北京:中国协和医科大学出版社，2000，583-587.
2 中华医学会呼吸学分会慢性阻塞性肺疾病组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志，2002，25(8):453-460.
3 孙德俊.慢性阻塞性肺疾病所致慢性呼吸衰竭急剧加重的治疗原则与策略.中华结核和呼吸杂志，2004，27(5):297.
4 钮善福.鼻面罩机械通气氧疗在救治呼吸衰竭中的应用价值.中华结核和呼吸杂志，2004，27(5):293.
5 曹志新，王辰.无创机械通气的应用范围及指针.中华结核和呼吸杂志，2002，25(3):136-137.
(收稿日期:2004-10-12)
(编辑思 玉)
作者单位:655000云南省曲靖市第二人民医院呼吸内科, http://www.100md.com(缪建章)
关键词 无创正压通气 慢性阻塞性肺病 Ⅱ型呼吸衰竭
近十年来无创机械通气的发展，日趋受到医学界的重视，逐渐成为急性呼衰、慢性呼衰急性加重、COPD合并Ⅱ型呼衰患者的一线治疗手段。(鼻)面罩CPAP治疗能改善呼吸肌疲劳，降低呼吸功和氧耗，避免有创机械通气的各种并发症，提高疗效。其治疗的有效性、安全性和依从性得到肯定 [1] 。2004年我院呼吸科采用(鼻)面罩CPAP治疗COPD合并Ⅱ型呼衰，取得较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 选择2004年1～8月我院呼吸内科住院治疗的COPD合并Ⅱ型呼衰患者36例，其中男23例，女13例，年龄54～78岁，平均65.4岁，患者随机分为治疗组和对照组各18例。两组在性别、年龄等方面比较差异无显著性，所有病例均符合中华医学会呼吸学分会慢性阻塞性肺疾病诊治指南 [2] ，血气分析结果均符合Ⅱ型呼吸衰竭(PaO 2 <60mmHg，PaCO 2 >50mmHg)，并排除气胸、病理性低血压、严重心律失常、鼻腔阻塞及神经肌肉疾病患者。
1.2 治疗方法 对照组按常规综合治疗即应用抗感染、解痉平喘、止咳祛痰、呼吸兴奋剂、肾上腺皮质激素及持续低流量吸氧2～3L/min。治疗组:在上述常规综合治疗基础上，同时使用美国明尼阿波利斯市Nellcor Puritan Bennett公司生产的BiPAP呼吸机(Knightstar330型)，给予合适的(鼻)面罩，选用工作模式:A/C(辅助/控制通气)，面罩旁孔给氧，氧流量2～3L/min，吸气压力(IPAP)为8～18cmH 2 O，呼气压力(EPAP)为3～6cmH 2 O，呼吸频率16～20次/min，吸呼比(I∶E)1∶2～2.5。调整压力时均从小开始，逐渐增加气道压力至患者感觉舒适为止，持续通气治疗3～7d，通气过程中允许15～30min的间停，以利排痰及进食。
1.3 观察指标 两组病人在治疗前、治疗后分别进行血气分析，观察治疗前后患者神志、呼吸频率、血压、胸闷气促等临床表现。
1.4 统计学方法 组间比较采用t检验做统计分析，数据以均数±标准差(ˉx±s)表示。
2 结果
2.1 血气分析结果的改善 (鼻)面罩CPAP治疗组及对照组治疗前、治疗后动脉血气分析结果，见表1。
表1 两组患者治疗前、治疗后的血气分析结果 (略)
注:与治疗前比较 ˇ P<0.05， ˇˇ P<0.01;与对照组治疗后比较 △ P<0.05
从表1中显示两组病人治疗前血气分析结果差异无显著性，而治疗组在(鼻)面罩CPAP呼吸机治疗后pH、PaO 2 、PaCO 2 及SaO 2 均有明显改善，与对照组相比，差异均有显著性。
2.2 临床症状的改善 治疗组经(鼻)面罩CPAP通气治疗后均有不同程度的心率、呼吸频率减慢，呼吸由浅变深且规律，血压基本无变化，胸闷气促均有不同程度的缓解。其中10例示通气3h后即感气促等症状改善。11例嗜睡病人通气治疗3d后9例神志转清，2例无明显变化而终止(鼻)面罩CPAP。对照组中有10例患者嗜睡、神志模糊，在治疗3d后仅5例神志转清，2例无明显变化，3例加重。
3 讨论
COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭随病情发展时PaO 2 进一步下降，PaCO 2 进一步升高，并出现意识障碍，如不及时抢救则危及生命。机械通气的目的在于帮助病人度过呼吸衰竭加重期，并增加通气障碍病人的气体交换，为进一步治疗创造条件。传统机械通气由于人工气道的建立，增加了患者痛苦，易引起呼吸机相关肺炎，且操作技术要求较高，程序繁琐，费用高，难以在基层医院推广。(鼻)面罩CPAP已成为COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭急性加重的最有效治疗措施之一，能降低PaCO 2 ，减轻呼吸困难，从而降低气管插管和有创机械通气的使用，缩短住院天数，降低病死率 [3] 。本文通过治疗组与对照组对COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭治疗前后血气分析变化的比较，可以看出应用(鼻)面罩CPAP治疗后，18例COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者能较快升高PaO 2 、pH，并使PaCO 2明显下降，临床症状显著好转，与同期住院的18例病人对照比较差异有显著性。
(鼻)面罩CPAP治疗COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭的好坏，最主要的取决于医务人员能否按患者呼吸病理生理的变化，合理调整机械通气各种通气模式的参数和吸入氧浓度 [4] 。尽管目前尚未证明哪一种通气模式最适合(鼻)面罩机械通气，但笔者采用A/ C模式，压力水平可根据不同病情选择。患者吸气时通过设定的IPAP辅助自主呼吸，可以克服气道阻力，提高肺泡氧浓度及通气量，减低自主呼吸做功和氧耗量，并对患者疲劳的呼吸肌修复起重要作用。呼气时呼吸机自动调整到预置的EPAP水平，能有效扩张小气道，防止小气道陷闭，缩短吸气时间，使呼气更加充分，有利于二氧化碳从呼吸道排出 [5] 。本文应用(鼻)面罩CPAP治疗中IPAP的设置应用由小压力8～10cmH 2 O逐渐上调，以使患者逐渐适应，EPAP设置以不超过6cmH 2 O为宜，压力过高会增加气压，引起二氧化碳潴留。实践证明应用(鼻)面罩CPAP治疗COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭是一种有效、简单易行且痛苦少，易于接受的通气方法。
接受(鼻)面罩CPAP治疗的患者几乎均对(鼻)面罩有一适应过程，故在使用前应耐心向患者及家属说明使用(鼻)面罩的必要性、正确的配戴方法、改变呼吸方式等，消除患者的恐惧心理，不断鼓励和安慰患者坚持使用呼吸机，提高依从性。(鼻)面罩大小及松紧舒适度，以增加舒适感，利于患者耐受。注意观察病情，注意湿化，指导患者间断咳痰，必要时吸痰，尽量用鼻呼吸，防止咽干、腹胀及痰栓形成，必要时置胃管排气。在应用过程中若出现呕吐、严重的上消化道出血、低血压、心律失常时应及时停用。总之，合理使用(鼻)面罩CPAP临床可以取得良好的治疗效果，值得基层医院推广应用。
参考文献
1 俞森洋.现代机械通气的理论和实践.北京:中国协和医科大学出版社，2000，583-587.
2 中华医学会呼吸学分会慢性阻塞性肺疾病组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志，2002，25(8):453-460.
3 孙德俊.慢性阻塞性肺疾病所致慢性呼吸衰竭急剧加重的治疗原则与策略.中华结核和呼吸杂志，2004，27(5):297.
4 钮善福.鼻面罩机械通气氧疗在救治呼吸衰竭中的应用价值.中华结核和呼吸杂志，2004，27(5):293.
5 曹志新，王辰.无创机械通气的应用范围及指针.中华结核和呼吸杂志，2002，25(3):136-137.
(收稿日期:2004-10-12)
(编辑思 玉)
作者单位:655000云南省曲靖市第二人民医院呼吸内科, http://www.100md.com(缪建章)
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