胸腺瘤的外科治疗体会
胸腺瘤约占原发性纵隔肿瘤的9%～17% [1] ，大约95%的胸腺瘤发生在纵隔以外的部位 [2] ，如颈部、肺门和肺实质内。作为最常见的伴发疾病，约30%～65%的患者伴有重症肌无力(MG) [3] ，其他伴发疾病有单纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)，低丙种球蛋白血症(HG)，系统性红斑狼疮(SLE)，甲状腺炎等自身免疫性疾病。我科自1998年2月～2004年5月行手术治疗胸腺瘤患者12例，现就诊断及围手术期处理的一些体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 DF本组12例患者中男5例，女7例，年龄5～52岁，平均34.6岁，病程0.5～36个月，平均14.5个月。7例表现为咳嗽、咽部不适、胸背痛等压迫症状;4例表现为重症肌无力，其中1例合并甲状腺功能亢进;表现为单纯红细胞再生障碍性贫血1例。MG患者按Osseman [4] 分型:I型3例，Ⅱ A 型1例，疲劳试验及新斯的明试验均阳性，口服吡啶斯的明肌无力症状缓解。PRCA患者术前血常规:RBC1.07×10 12 /L，HGB21.0g/L，Hct8.0%，RC2.0×10 9 /L，骨髓涂片见原始红细胞0.015，早幼红细胞0.01，中幼红细胞0.005。甲亢患者术前T 3 4.84nmol/L，T 4 166.1nmol/L，TSH0.01mU/L。所有病例术前常规行胸片及胸部CT检查均示前纵隔肿块。
1.2 方法
1.2.1 术前 按常规开胸术前准备，MG患者术前口服吡啶斯的明和间断肌注新斯的明以控制症状，减少或停用激素，术日停用抗胆碱酯酶药物，以减少术中肌松剂应用，维持骨骼肌松弛。PRCA患者予激素治疗，输入新鲜全血或红细胞悬液改善贫血，提高手术耐受力。甲亢患者予他巴唑口服。
1.2.2 术中 本组均在全麻气管插管下施行手术，MG患者肌松剂一般不用或少用。均采用胸骨正中切口，11例在切除胸腺瘤同时切除全部肉眼可见胸腺组织并清扫前纵隔脂肪组织，1例Ⅲ期(Masaoka [5] 法)患者因肿块巨大，与升主动脉、肺动脉干及左无名静脉浸润，行姑息切除，银夹标记残留组织以备术后放疗。
1.2.3 术后 常规最少24h重症监护，MG患者定时经胃管注入或口服吡啶斯的明，间断肌注新斯的明控制肌无力症状，无肌无力危象、胆碱能及反拗危象发生。PRCA患者术后2周查血常规RBC3.0×10 12 /L，HGB87.0g/L，Hct27.1%;甲亢患者术后17d查T 3 2.71nmol/L，T 4 91.5nmol/L，TSH0.1mU/L。本组无死亡病例。
1.3 病理组织学类型 按Masaoka [5] 分期及Bernatz [6] 组织分型法:I期7例，混合细胞型4例，淋巴细胞型3例;Ⅱ期4例，混合细胞型2例，淋巴细胞型及梭型细胞型各1例;Ⅲ期1例，为上皮细胞型。
2 讨论
2.1 胸腺瘤的诊断 胸腺瘤可见于任何年龄段的患者，多发于30～50岁的患者。50%的胸腺瘤患者无明显症状 [7] ，多在X线检查时发现肿瘤。有症状的患者表现为局部压迫症状、全身反应及伴发疾病，经摄胸片而发现纵隔肿块。因此正侧位胸片能显示大多数胸腺瘤，但不易显示早期小肿瘤。CT及MRI检查不但能发现胸片未显示的胸腺瘤，还可以显示肿瘤在纵隔内的范围、大小以及有无浸润周围组织、器官，对选择手术途径、估计手术难度及判断肿瘤是否恶性有很大帮助。CT和MRI术前诊断准确率为85.0%～93.6% [3] 。本组12例中影像学诊断与病理学诊断符合率为91.7%(11/12)，与文献报道相近。
关于胸腺瘤术前穿刺活检，以判断肿瘤是否恶性，笔者认为是不可取的。因为这种创伤性检查可破坏包膜的完整性，造成瘤细胞的胸膜或局部种植，影响包膜完整胸腺瘤的疗效 [3] 。由于大多数包膜完整的良性胸腺瘤具有与浸润性、恶性胸腺瘤完全相同的组织学特征，故对胸腺瘤良恶性的判断，除术后病理检查之外，术中观察包膜是否完整、有无浸润周围组织、器官及转移，乃是鉴别其生物学行为的重要因素。Rosai [8] 等认为外科医生手术时的发现通常是判断胸腺瘤浸润程度的最佳方法。Masaoka [5] 等认为上皮细胞型胸腺瘤发生转移和复发的可能性较大，患者的预后差;而梭型细胞型胸腺瘤的患者预后最好。
作为胸腺瘤最常见的伴发疾病MG可在胸腺瘤发生之前或之后出现，甚至可在胸腺瘤切除术后发生[9] ，因此对临床诊断为胸腺瘤者应警惕是否合并MG，必要时可行血清乙酰胆碱受体抗体(AchRab)测定以确诊。
2.2 胸腺瘤的外科治疗 所有胸腺瘤患者，除非临床上证实肿瘤无法切除或者有胸外转移，均应尽量切除肿瘤、胸腺、邻近的纵隔脂肪和其他受侵的组织。肺内转移灶并非手术禁忌证，肺叶或局部楔形切除可与之同期进行，如出现心包和胸膜种植及积液则手术意义不大 [2] 。
手术途径一般采用胸骨正中切口，常见的手术方式有以下几种:(1)单纯胸腺瘤切除术;(2)胸腺及胸腺瘤切除术;(3)扩大性胸腺及胸腺瘤切除术。王云喜 [10] 等报道一组Ⅰ～Ⅱb期的胸腺瘤患者中单纯行肿瘤切除27例，术后复发或转移率为29.6%;34例行扩大性胸腺瘤切除术，无复发或转移，2组差异有显著性(χ 2 =4.941，P=0.0219)。本组11例Ⅰ～Ⅱ期患者均行扩大性胸腺及胸腺瘤切除术，即切除胸腺、胸腺瘤及上至甲状腺下极，下至膈肌，两侧至肺门或膈神经的纵隔脂肪和异位胸腺。其中1例胸腺上极组织中术后病理发现直径<5.0mm的胸腺瘤。因此，笔者认为该术式既切除了胸腺瘤，又切除了胸腺或异位胸腺组织中可能隐藏的微小胸腺瘤，对预防术后肿瘤复发，提高长期生存率有重要意义。
伴随疾病是影响胸腺瘤手术安全的重要因素。其中MG最常见，30.0%～65.0%的患者可伴有MG [3] ，对此类患者术前应充分改善其营养状况，纠正水、电解质紊乱，控制感染，避免使用氨基糖苷类有神经肌肉接头之间阻滞作用的抗生素，按4～6h间隔给予吡啶斯的明口服，控制肌无力症状，调整剂量间隔为48～72h，以避免胆碱能危象。因激 素可使肌无力一过性加重且抑制免疫力，使感染扩散，而感染易诱发危象，故笔者认为术前应停用激素。术中麻醉肌松剂选用去极化类肌松剂为不敏感的琥珀胆碱或维库溴铵、卡肌宁等消除半衰期短的非去极化类肌松剂。通过上述措施可以缩短术后呼吸机依赖时间，降低肌无力危象的发生率。本组4例伴MG患者术后肌无力症状均好转，且药量逐步减少。另2例分别伴有甲亢、PRCA的患者经内、外科联合治疗，症状及术后实验室相关检查指标较术前明显好转。
2.3 结论 外科手术切除是治疗胸腺瘤的首选方法，尤其是合并MG的患者，疗效可达80%～90% [11] 。25%～33%伴有PRCA的患者在肿瘤切除后贫血症状明显改善，且多数为预后良好的梭型细胞型胸腺瘤 [2] 。本组合并PRCA患者的胸腺瘤病理类型即梭型细胞型。
影响胸腺瘤术后疗效和预后的因素包括:(1)病理分期和分类。分期越晚，存活率越低;上皮细胞型预后较差，而梭型细胞型和淋巴细胞型预后较好;(2)手术切除彻底性;(3)大血管受侵;(4)合并MG。目前认为胸腺瘤合并MG的预后比不合并MG的患者要好，其原因可能是合并MG的患者早诊断、早发现，且多为非浸润型胸腺瘤;此外随着围手术期处理的改进，MG病死率明显降低。
因此，术后I期者仅需密切随访，Ⅱ期者单纯放疗，对Ⅲ、Ⅳ期者有学者提出“全程化疗”概念，即采用“术前化疗-手术-术后放疗-巩固化疗”的方法进行治疗 [7] 。
参考文献
1 Maggi G Thymomas.A review of169cases，with particular reference to results of surgical treatment.Cancer，1986，58:765-776.
2 黄孝迈，秦文翰，孙玉鹗.现代胸外科学，第2版.北京:人民军医出版社，1997，597.
3 Graebe.GM，Tamim W.Current status of the diagnosis and treatment thymoma.Semin Thorac Cardiovasc Surg，2000，12:268-277.
4 Osserman KE.Genkins GStudies in myasthenia gravis:review of a20year experience in over1200patients.J Mount Sinai Hosp，1971，38:497.
5 Masaoka A，Monden Y，Nakahara K，et al.Follow-up study of thymoˉmas with special reference to their clinical stages.Cancer，1981，48:2485-2492.
6 Bematz PE，Harrison EG，Clagge OT.Thymoma:a clincopathologic study.J Thorac Cardiovasca Surg，1961，42:424.
7 潘铁成，杨明山.胸腺疾病.北京:人民卫生出版社，2002，120-123.
8 Rosai J，Levine GD.Tumors of the thymus.Washington DC:Armed Forces lnstitute of Pathology，1976，8-43.
9 Marchevsky AM，KanekoM.Surgical Pathology of the Mediastinum.Secˉond edition.New York:Raven Press，1992，67-98.
10 王云喜，孙玉鹗，张军，等.胸腺瘤的诊断、治疗和预后.中华外科杂志，2002，40(4):294-296.
11 蒋耀光，范士志，陈建明，等.胸腺切除治疗重症肌无力症远期疗效分析.中华外科杂志，1993，31(12):765-767.
作者单位:563002贵州省遵义医院胸外科
(收稿日期:2004-08-22) (编辑毅 文), http://www.100md.com(唐激扬 王银华 向飞)
1 资料与方法
1.1 临床资料 DF本组12例患者中男5例，女7例，年龄5～52岁，平均34.6岁，病程0.5～36个月，平均14.5个月。7例表现为咳嗽、咽部不适、胸背痛等压迫症状;4例表现为重症肌无力，其中1例合并甲状腺功能亢进;表现为单纯红细胞再生障碍性贫血1例。MG患者按Osseman [4] 分型:I型3例，Ⅱ A 型1例，疲劳试验及新斯的明试验均阳性，口服吡啶斯的明肌无力症状缓解。PRCA患者术前血常规:RBC1.07×10 12 /L，HGB21.0g/L，Hct8.0%，RC2.0×10 9 /L，骨髓涂片见原始红细胞0.015，早幼红细胞0.01，中幼红细胞0.005。甲亢患者术前T 3 4.84nmol/L，T 4 166.1nmol/L，TSH0.01mU/L。所有病例术前常规行胸片及胸部CT检查均示前纵隔肿块。
1.2 方法
1.2.1 术前 按常规开胸术前准备，MG患者术前口服吡啶斯的明和间断肌注新斯的明以控制症状，减少或停用激素，术日停用抗胆碱酯酶药物，以减少术中肌松剂应用，维持骨骼肌松弛。PRCA患者予激素治疗，输入新鲜全血或红细胞悬液改善贫血，提高手术耐受力。甲亢患者予他巴唑口服。
1.2.2 术中 本组均在全麻气管插管下施行手术，MG患者肌松剂一般不用或少用。均采用胸骨正中切口，11例在切除胸腺瘤同时切除全部肉眼可见胸腺组织并清扫前纵隔脂肪组织，1例Ⅲ期(Masaoka [5] 法)患者因肿块巨大，与升主动脉、肺动脉干及左无名静脉浸润，行姑息切除，银夹标记残留组织以备术后放疗。
1.2.3 术后 常规最少24h重症监护，MG患者定时经胃管注入或口服吡啶斯的明，间断肌注新斯的明控制肌无力症状，无肌无力危象、胆碱能及反拗危象发生。PRCA患者术后2周查血常规RBC3.0×10 12 /L，HGB87.0g/L，Hct27.1%;甲亢患者术后17d查T 3 2.71nmol/L，T 4 91.5nmol/L，TSH0.1mU/L。本组无死亡病例。
1.3 病理组织学类型 按Masaoka [5] 分期及Bernatz [6] 组织分型法:I期7例，混合细胞型4例，淋巴细胞型3例;Ⅱ期4例，混合细胞型2例，淋巴细胞型及梭型细胞型各1例;Ⅲ期1例，为上皮细胞型。
2 讨论
2.1 胸腺瘤的诊断 胸腺瘤可见于任何年龄段的患者，多发于30～50岁的患者。50%的胸腺瘤患者无明显症状 [7] ，多在X线检查时发现肿瘤。有症状的患者表现为局部压迫症状、全身反应及伴发疾病，经摄胸片而发现纵隔肿块。因此正侧位胸片能显示大多数胸腺瘤，但不易显示早期小肿瘤。CT及MRI检查不但能发现胸片未显示的胸腺瘤，还可以显示肿瘤在纵隔内的范围、大小以及有无浸润周围组织、器官，对选择手术途径、估计手术难度及判断肿瘤是否恶性有很大帮助。CT和MRI术前诊断准确率为85.0%～93.6% [3] 。本组12例中影像学诊断与病理学诊断符合率为91.7%(11/12)，与文献报道相近。
关于胸腺瘤术前穿刺活检，以判断肿瘤是否恶性，笔者认为是不可取的。因为这种创伤性检查可破坏包膜的完整性，造成瘤细胞的胸膜或局部种植，影响包膜完整胸腺瘤的疗效 [3] 。由于大多数包膜完整的良性胸腺瘤具有与浸润性、恶性胸腺瘤完全相同的组织学特征，故对胸腺瘤良恶性的判断，除术后病理检查之外，术中观察包膜是否完整、有无浸润周围组织、器官及转移，乃是鉴别其生物学行为的重要因素。Rosai [8] 等认为外科医生手术时的发现通常是判断胸腺瘤浸润程度的最佳方法。Masaoka [5] 等认为上皮细胞型胸腺瘤发生转移和复发的可能性较大，患者的预后差;而梭型细胞型胸腺瘤的患者预后最好。
作为胸腺瘤最常见的伴发疾病MG可在胸腺瘤发生之前或之后出现，甚至可在胸腺瘤切除术后发生[9] ，因此对临床诊断为胸腺瘤者应警惕是否合并MG，必要时可行血清乙酰胆碱受体抗体(AchRab)测定以确诊。
2.2 胸腺瘤的外科治疗 所有胸腺瘤患者，除非临床上证实肿瘤无法切除或者有胸外转移，均应尽量切除肿瘤、胸腺、邻近的纵隔脂肪和其他受侵的组织。肺内转移灶并非手术禁忌证，肺叶或局部楔形切除可与之同期进行，如出现心包和胸膜种植及积液则手术意义不大 [2] 。
手术途径一般采用胸骨正中切口，常见的手术方式有以下几种:(1)单纯胸腺瘤切除术;(2)胸腺及胸腺瘤切除术;(3)扩大性胸腺及胸腺瘤切除术。王云喜 [10] 等报道一组Ⅰ～Ⅱb期的胸腺瘤患者中单纯行肿瘤切除27例，术后复发或转移率为29.6%;34例行扩大性胸腺瘤切除术，无复发或转移，2组差异有显著性(χ 2 =4.941，P=0.0219)。本组11例Ⅰ～Ⅱ期患者均行扩大性胸腺及胸腺瘤切除术，即切除胸腺、胸腺瘤及上至甲状腺下极，下至膈肌，两侧至肺门或膈神经的纵隔脂肪和异位胸腺。其中1例胸腺上极组织中术后病理发现直径<5.0mm的胸腺瘤。因此，笔者认为该术式既切除了胸腺瘤，又切除了胸腺或异位胸腺组织中可能隐藏的微小胸腺瘤，对预防术后肿瘤复发，提高长期生存率有重要意义。
伴随疾病是影响胸腺瘤手术安全的重要因素。其中MG最常见，30.0%～65.0%的患者可伴有MG [3] ，对此类患者术前应充分改善其营养状况，纠正水、电解质紊乱，控制感染，避免使用氨基糖苷类有神经肌肉接头之间阻滞作用的抗生素，按4～6h间隔给予吡啶斯的明口服，控制肌无力症状，调整剂量间隔为48～72h，以避免胆碱能危象。因激 素可使肌无力一过性加重且抑制免疫力，使感染扩散，而感染易诱发危象，故笔者认为术前应停用激素。术中麻醉肌松剂选用去极化类肌松剂为不敏感的琥珀胆碱或维库溴铵、卡肌宁等消除半衰期短的非去极化类肌松剂。通过上述措施可以缩短术后呼吸机依赖时间，降低肌无力危象的发生率。本组4例伴MG患者术后肌无力症状均好转，且药量逐步减少。另2例分别伴有甲亢、PRCA的患者经内、外科联合治疗，症状及术后实验室相关检查指标较术前明显好转。
2.3 结论 外科手术切除是治疗胸腺瘤的首选方法，尤其是合并MG的患者，疗效可达80%～90% [11] 。25%～33%伴有PRCA的患者在肿瘤切除后贫血症状明显改善，且多数为预后良好的梭型细胞型胸腺瘤 [2] 。本组合并PRCA患者的胸腺瘤病理类型即梭型细胞型。
影响胸腺瘤术后疗效和预后的因素包括:(1)病理分期和分类。分期越晚，存活率越低;上皮细胞型预后较差，而梭型细胞型和淋巴细胞型预后较好;(2)手术切除彻底性;(3)大血管受侵;(4)合并MG。目前认为胸腺瘤合并MG的预后比不合并MG的患者要好，其原因可能是合并MG的患者早诊断、早发现，且多为非浸润型胸腺瘤;此外随着围手术期处理的改进，MG病死率明显降低。
因此，术后I期者仅需密切随访，Ⅱ期者单纯放疗，对Ⅲ、Ⅳ期者有学者提出“全程化疗”概念，即采用“术前化疗-手术-术后放疗-巩固化疗”的方法进行治疗 [7] 。
参考文献
1 Maggi G Thymomas.A review of169cases，with particular reference to results of surgical treatment.Cancer，1986，58:765-776.
2 黄孝迈，秦文翰，孙玉鹗.现代胸外科学，第2版.北京:人民军医出版社，1997，597.
3 Graebe.GM，Tamim W.Current status of the diagnosis and treatment thymoma.Semin Thorac Cardiovasc Surg，2000，12:268-277.
4 Osserman KE.Genkins GStudies in myasthenia gravis:review of a20year experience in over1200patients.J Mount Sinai Hosp，1971，38:497.
5 Masaoka A，Monden Y，Nakahara K，et al.Follow-up study of thymoˉmas with special reference to their clinical stages.Cancer，1981，48:2485-2492.
6 Bematz PE，Harrison EG，Clagge OT.Thymoma:a clincopathologic study.J Thorac Cardiovasca Surg，1961，42:424.
7 潘铁成，杨明山.胸腺疾病.北京:人民卫生出版社，2002，120-123.
8 Rosai J，Levine GD.Tumors of the thymus.Washington DC:Armed Forces lnstitute of Pathology，1976，8-43.
9 Marchevsky AM，KanekoM.Surgical Pathology of the Mediastinum.Secˉond edition.New York:Raven Press，1992，67-98.
10 王云喜，孙玉鹗，张军，等.胸腺瘤的诊断、治疗和预后.中华外科杂志，2002，40(4):294-296.
11 蒋耀光，范士志，陈建明，等.胸腺切除治疗重症肌无力症远期疗效分析.中华外科杂志，1993，31(12):765-767.
作者单位:563002贵州省遵义医院胸外科
(收稿日期:2004-08-22) (编辑毅 文), http://www.100md.com(唐激扬 王银华 向飞)