灌肠失误教训1例
1 病历摘要
患者，男，32岁。因上消化道出血收入内科，经10d保守治疗无效转外科手术治疗。术中见胃窦部肿瘤并发大出血，行胃癌根治术。术后病人持续高热、乏力，大便干结，采用0.2%肥皂水灌肠无明显疗效后，采用50%硫酸镁、甘油和生理盐水，少量不保留灌肠。每次灌肠后病人解出干便，腹胀随之减轻。第4次灌肠时，因失误致使灌肠筒胶管接头与冲洗接头脱离，留在肛门外的导管部分为2cm，很快进入肛门内。立即行乙状结肠镜直视下取冲洗管，肠镜入直肠20cm处只见肠腔内积存多量的柏油便、粘液，未查找到冲洗管，病人诉左下腹不适暂停操作，观察中除有时有便意外无其他不适，病人每次出现便意时均未能排出大便或冲洗管。7h后病人诉左下腹隐痛，再次行乙状结肠镜检查，在齿状线上10cm处发现冲洗管，用长镊将其取出。
2 讨论
护士在执行护理技术操作时，应具备高度的责任心，对任何细节都不可掉以轻心，一定要保证护理质量。严格遵循护理技术操作规程，操作应做到规范化。若灌肠用物进入体内，切不可慌乱紧张，而要冷静、果断地处理出现的意外。此次工作失误与操作者缺乏责任心是分不开的，因不重视基础操作、工作不细致所致。
作者单位:277400山东省枣庄市台儿庄区人民医院
(收稿日期:2004-04-01)
(编辑秋 实), 百拇医药(李成美)
患者，男，32岁。因上消化道出血收入内科，经10d保守治疗无效转外科手术治疗。术中见胃窦部肿瘤并发大出血，行胃癌根治术。术后病人持续高热、乏力，大便干结，采用0.2%肥皂水灌肠无明显疗效后，采用50%硫酸镁、甘油和生理盐水，少量不保留灌肠。每次灌肠后病人解出干便，腹胀随之减轻。第4次灌肠时，因失误致使灌肠筒胶管接头与冲洗接头脱离，留在肛门外的导管部分为2cm，很快进入肛门内。立即行乙状结肠镜直视下取冲洗管，肠镜入直肠20cm处只见肠腔内积存多量的柏油便、粘液，未查找到冲洗管，病人诉左下腹不适暂停操作，观察中除有时有便意外无其他不适，病人每次出现便意时均未能排出大便或冲洗管。7h后病人诉左下腹隐痛，再次行乙状结肠镜检查，在齿状线上10cm处发现冲洗管，用长镊将其取出。
2 讨论
护士在执行护理技术操作时，应具备高度的责任心，对任何细节都不可掉以轻心，一定要保证护理质量。严格遵循护理技术操作规程，操作应做到规范化。若灌肠用物进入体内，切不可慌乱紧张，而要冷静、果断地处理出现的意外。此次工作失误与操作者缺乏责任心是分不开的，因不重视基础操作、工作不细致所致。
作者单位:277400山东省枣庄市台儿庄区人民医院
(收稿日期:2004-04-01)
(编辑秋 实), 百拇医药(李成美)