对输血的新认识
自从1900年发现ABO血型，1916年创立血液抗凝保存液以来，输血成为现代医学一种非常重要的治疗手段，在外伤、分娩、各种手术、大面积烧伤、器官移植的准备等各个方面发挥了不可替代的作用，特别是近30年来，由于各种高新技术不断向输血领域渗透，使得输血医学的发展更是日新月异。但我国同发达国家相比，仍然处于相对落后的状态，有一些陈旧的观念和错误的认识，这些问题具体表现在四个方面。
1 认为输全血较好
全血是指把献血者的血液采入有抗凝保存液的血袋中，不作任何加工。有的临床医生认为全血比较“全”，含有各种血液成分，输入后对患者比较好，其实，这是一种误解。全血并不全，它一旦离开血循环到体外，就开始发生一系列变化。血液在体外必须与抗凝保存液相混合才能使血液不凝固，并且能够保存，目前常用的抗凝保存液有两种，一种是酸性枸椽酸盐—葡萄糖溶液(ACD)，组成成分是枸椽酸、枸椽酸钠、葡萄糖;另一种是椽酸盐—磷酸盐—葡萄糖溶液(CPD)，组成成分是枸椽酸、枸椽酸钠、磷酸二氢钠。ACD血只能保存21天，CPD血可保存28天，现在又进一步在ACD或CPD基础上加上腺嘌呤(A)，变成ACDA或CPDA，在4℃条件下可保存35天。上述保存液中的枸椽酸及其盐与钙生成可溶性螯合物，干扰钙在促凝血过程中的催化作用，不仅抗凝血，而且对红细胞有保护作用，阻止溶血发生;葡萄糖是正常红细胞糖酵解过程中所必需的物质，主要作用是提供红细胞代谢的能量，防止红细胞溶解;磷酸盐能提高血液的pH值，使2，3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)下降速度减慢;腺嘌呤可以促进ATP的生物合成，有利于红细胞活性的维持。需要特别强调的是，这些保存液在4℃条件下只对红细胞有保存作用，而对白细胞、血小板及不稳定的凝血因子毫无保存作用。因为血液中各种有效成分的结构和功能不一样，所需要的保存条件也就不一样，所以不可能用一种保存液对血液中各种有效成分都起保存作用。实验证明，血小板需要在(22+2)℃振荡条件下保存，4℃静置保存有害，中性粒细胞在4℃的保存时间最长不超过8h，超过8h以后，对细菌的吞噬功能和对炎症的趋化作用已明显下降，凝血因子中有两个不稳定的凝血因子Ⅷ和Ⅴ，要求在-18℃以下才能保存其活性，在4℃保存一天的全血中，因子Ⅷ的活性已丧失50%，保存3天的全血，因子Ⅴ的活性也会丧失50%。
此外，输全血还有很多不良反应，大量输全血会使循环超负荷;全血中细胞碎片多，血浆内酸、钾、钠、氨等成分含量高，增加患者的代谢负担;输全血比成分输血更容易产生同种免疫。
2 认为输血对患者好处多，害处少
有很多人认为，全血内含有丰富的血浆蛋白、抗体，输给患者能够补充营养，还能增加机体抵抗力;输血对骨髓有刺激作用，能促进造血。
实际上，人体有维持血液生理平衡的功能，对多余的成分或不能相容的成分，将迅速分解代谢或破坏。全血的血浆中虽然含有白蛋白、免疫球蛋白及多种抗体，但含量不多，起不到增加营养和增强抵抗力的作用。为了满足临床需要，最好输注某种血液成分的浓缩剂，不过，在浓缩剂中虽然已作病毒灭活，但全血或血浆未作病毒灭活，给患者当营养品也要冒很大的风险。此外，输血只是一种代替疗法，只能抑制本身的造血功能，并无刺激造血的作用。
3 认为新鲜血比保存血好
有不少人认为有输血指征者输注新鲜血效果好，其实，这也是一种认识上的偏差。输血目的不同，新鲜全血的含义就不一样，若输血目的是纠正贫血，特别是慢性贫血，解决患者运氧力的不足，要用保存期内任何一天的全血，以ACD保存全血为例，保存1天，红细胞存活率为100%，保存7天为98%，保存14天为85%，保存21天为80%，因此，单纯纠正贫血应用保存21天内的全血完全可以使患者的血红蛋白升高，患者的缺氧状态改变。如果输血目的是补充粒细胞，需要输注保存8h之内的全血，因为粒细胞是短命细胞，离体后功能很快丧失。如果输血目的是为了补充血小板，需要输注保存12h之内的全血，因为血小板需要在(22±2)℃震荡条件下保存，4℃静置保存功能也很快丧失。输血目的是为了补充凝血因子，则至少要输当天的全血，因为Ⅷ因子最不稳定，4℃保存1天活性丧失50%。
由此可见，所谓新鲜血只是一种相对的概念。即使刚采出来的全血，除红细胞外，其余成分在少许的输血量中浓度低，不足一个治疗剂量，因而难以发挥全血中各主要成分的功能。而且，若都争要比较新鲜的全血，不仅供血部门难以办到，这样的血输给患者也很不安全。以当天新鲜全血来说，因为在1天内来不及作乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗体、艾滋病抗体、梅毒血清学试验及转氨酶等项目检测， 故有发生输血传染病的风险。我国规定这些项目要检测2遍，质量控制部门要按规定进行抽查，供血量大的血站是难以提供当天新鲜血的。一般认为，即使是能提供当天的新鲜血，输注这样的血并无实际意义。
现代输血不仅提倡成分输血，而且提倡输保存血，不输或少输新鲜血。由于血液保存期间，血液内一些病原体不能存活，如梅毒螺旋体在4℃保存血液中3天可灭活，病原虫保存2周少部分灭活，故输保存血比新鲜血安全。
尽管输注保存血比新鲜血更为安全，但不是保存期越长的血越好，临床上有些患者确实需要输注保存期短的血(所谓新鲜血)。这些患者是:(1)新生儿，特别是早产儿需要输血或换血者;(2)严重肝肾功能障碍需要输血者;(3)严重心肺疾患需要输血者;(4)因急性失血而持续性低血压者;(5)弥散性血管内凝血(DIC)需要输血者。上述患者之所以需要输注保存期短的血，主要是从输血后红细胞体内存活率>90%及2，3-DPG水平较高和钾的含量较低考虑。因为保存期长的血中钾的含量过高，2，3-DPG需要在输血后11～24h才能恢复到正常水平，而上述患者需要尽快提高血液运氧能力且不耐受高钾，所以需要输注保存期短的血。
需要强调的是，上述患者虽需要输注保存期短的血，但没必要输全血，仍以红细胞制品为主。全血在贮存1周后，由白细胞碎片、血小板碎片、红细胞碎片、变性蛋白及纤维蛋白等形成大小不等，直径为20～80μm的微聚物。若输入少量血(1～3袋)无问题，但在大量输血时，这些微聚物可以通过孔径为170μm的标准输血滤器，而进入患者体内并广泛阻塞毛细血管，造成肺微血管栓塞，患者在输血后或输血过程中可出现烦躁不安，极度呼吸困难，严重缺氧，甚至死亡。心脏手术行体外循环时，输入的血不经肺脏处理，微聚物可直接引起肺部微血管栓塞。
4 认为急性出血需要补充全血
有人认为急性出血失掉的是全血，应该用全血来补充。全血既含红细胞，又含补充血容量的血浆，历来是救治出血患者的首选制品。实际上，这是认识上的误区。急性出血患者失去的的确是全血，但补充的全血并不全，不能代表丢失的全血。同时，急性出血患者不但丢失全血，而且有失血后的体液转移。组织间迅速向毛细血管内移动，起“自身输液”的作用，部分补偿丢失的血浆容量。在补充血容量、止血和输血这三项主要抢救措施中，当务之急是补充血容量。因为患者对血容量的耐受性最差，所以应尽快输液而不是输血，尤其不要马上输全血。
经验证明，大手术时静脉输注生理盐水比单纯输血的治疗效果好，目前多数人主张急性出血患者(尤其伴有休克者)的治疗应是晶体液、胶体液和血液(主要是红细胞)合理搭配使用。
只有我国医务工作者放弃这些传统的旧观念，才能做到科学用血和合理用血，使输血的疗效能最大限度地发挥出来。
作者单位:273200山东省泗水县人民医院检验科
(收稿日期:2004-09-16) (编辑文 静), 百拇医药(杨福琴 陈新 于真 乔尚平)
1 认为输全血较好
全血是指把献血者的血液采入有抗凝保存液的血袋中，不作任何加工。有的临床医生认为全血比较“全”，含有各种血液成分，输入后对患者比较好，其实，这是一种误解。全血并不全，它一旦离开血循环到体外，就开始发生一系列变化。血液在体外必须与抗凝保存液相混合才能使血液不凝固，并且能够保存，目前常用的抗凝保存液有两种，一种是酸性枸椽酸盐—葡萄糖溶液(ACD)，组成成分是枸椽酸、枸椽酸钠、葡萄糖;另一种是椽酸盐—磷酸盐—葡萄糖溶液(CPD)，组成成分是枸椽酸、枸椽酸钠、磷酸二氢钠。ACD血只能保存21天，CPD血可保存28天，现在又进一步在ACD或CPD基础上加上腺嘌呤(A)，变成ACDA或CPDA，在4℃条件下可保存35天。上述保存液中的枸椽酸及其盐与钙生成可溶性螯合物，干扰钙在促凝血过程中的催化作用，不仅抗凝血，而且对红细胞有保护作用，阻止溶血发生;葡萄糖是正常红细胞糖酵解过程中所必需的物质，主要作用是提供红细胞代谢的能量，防止红细胞溶解;磷酸盐能提高血液的pH值，使2，3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)下降速度减慢;腺嘌呤可以促进ATP的生物合成，有利于红细胞活性的维持。需要特别强调的是，这些保存液在4℃条件下只对红细胞有保存作用，而对白细胞、血小板及不稳定的凝血因子毫无保存作用。因为血液中各种有效成分的结构和功能不一样，所需要的保存条件也就不一样，所以不可能用一种保存液对血液中各种有效成分都起保存作用。实验证明，血小板需要在(22+2)℃振荡条件下保存，4℃静置保存有害，中性粒细胞在4℃的保存时间最长不超过8h，超过8h以后，对细菌的吞噬功能和对炎症的趋化作用已明显下降，凝血因子中有两个不稳定的凝血因子Ⅷ和Ⅴ，要求在-18℃以下才能保存其活性，在4℃保存一天的全血中，因子Ⅷ的活性已丧失50%，保存3天的全血，因子Ⅴ的活性也会丧失50%。
此外，输全血还有很多不良反应，大量输全血会使循环超负荷;全血中细胞碎片多，血浆内酸、钾、钠、氨等成分含量高，增加患者的代谢负担;输全血比成分输血更容易产生同种免疫。
2 认为输血对患者好处多，害处少
有很多人认为，全血内含有丰富的血浆蛋白、抗体，输给患者能够补充营养，还能增加机体抵抗力;输血对骨髓有刺激作用，能促进造血。
实际上，人体有维持血液生理平衡的功能，对多余的成分或不能相容的成分，将迅速分解代谢或破坏。全血的血浆中虽然含有白蛋白、免疫球蛋白及多种抗体，但含量不多，起不到增加营养和增强抵抗力的作用。为了满足临床需要，最好输注某种血液成分的浓缩剂，不过，在浓缩剂中虽然已作病毒灭活，但全血或血浆未作病毒灭活，给患者当营养品也要冒很大的风险。此外，输血只是一种代替疗法，只能抑制本身的造血功能，并无刺激造血的作用。
3 认为新鲜血比保存血好
有不少人认为有输血指征者输注新鲜血效果好，其实，这也是一种认识上的偏差。输血目的不同，新鲜全血的含义就不一样，若输血目的是纠正贫血，特别是慢性贫血，解决患者运氧力的不足，要用保存期内任何一天的全血，以ACD保存全血为例，保存1天，红细胞存活率为100%，保存7天为98%，保存14天为85%，保存21天为80%，因此，单纯纠正贫血应用保存21天内的全血完全可以使患者的血红蛋白升高，患者的缺氧状态改变。如果输血目的是补充粒细胞，需要输注保存8h之内的全血，因为粒细胞是短命细胞，离体后功能很快丧失。如果输血目的是为了补充血小板，需要输注保存12h之内的全血，因为血小板需要在(22±2)℃震荡条件下保存，4℃静置保存功能也很快丧失。输血目的是为了补充凝血因子，则至少要输当天的全血，因为Ⅷ因子最不稳定，4℃保存1天活性丧失50%。
由此可见，所谓新鲜血只是一种相对的概念。即使刚采出来的全血，除红细胞外，其余成分在少许的输血量中浓度低，不足一个治疗剂量，因而难以发挥全血中各主要成分的功能。而且，若都争要比较新鲜的全血，不仅供血部门难以办到，这样的血输给患者也很不安全。以当天新鲜全血来说，因为在1天内来不及作乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗体、艾滋病抗体、梅毒血清学试验及转氨酶等项目检测， 故有发生输血传染病的风险。我国规定这些项目要检测2遍，质量控制部门要按规定进行抽查，供血量大的血站是难以提供当天新鲜血的。一般认为，即使是能提供当天的新鲜血，输注这样的血并无实际意义。
现代输血不仅提倡成分输血，而且提倡输保存血，不输或少输新鲜血。由于血液保存期间，血液内一些病原体不能存活，如梅毒螺旋体在4℃保存血液中3天可灭活，病原虫保存2周少部分灭活，故输保存血比新鲜血安全。
尽管输注保存血比新鲜血更为安全，但不是保存期越长的血越好，临床上有些患者确实需要输注保存期短的血(所谓新鲜血)。这些患者是:(1)新生儿，特别是早产儿需要输血或换血者;(2)严重肝肾功能障碍需要输血者;(3)严重心肺疾患需要输血者;(4)因急性失血而持续性低血压者;(5)弥散性血管内凝血(DIC)需要输血者。上述患者之所以需要输注保存期短的血，主要是从输血后红细胞体内存活率>90%及2，3-DPG水平较高和钾的含量较低考虑。因为保存期长的血中钾的含量过高，2，3-DPG需要在输血后11～24h才能恢复到正常水平，而上述患者需要尽快提高血液运氧能力且不耐受高钾，所以需要输注保存期短的血。
需要强调的是，上述患者虽需要输注保存期短的血，但没必要输全血，仍以红细胞制品为主。全血在贮存1周后，由白细胞碎片、血小板碎片、红细胞碎片、变性蛋白及纤维蛋白等形成大小不等，直径为20～80μm的微聚物。若输入少量血(1～3袋)无问题，但在大量输血时，这些微聚物可以通过孔径为170μm的标准输血滤器，而进入患者体内并广泛阻塞毛细血管，造成肺微血管栓塞，患者在输血后或输血过程中可出现烦躁不安，极度呼吸困难，严重缺氧，甚至死亡。心脏手术行体外循环时，输入的血不经肺脏处理，微聚物可直接引起肺部微血管栓塞。
4 认为急性出血需要补充全血
有人认为急性出血失掉的是全血，应该用全血来补充。全血既含红细胞，又含补充血容量的血浆，历来是救治出血患者的首选制品。实际上，这是认识上的误区。急性出血患者失去的的确是全血，但补充的全血并不全，不能代表丢失的全血。同时，急性出血患者不但丢失全血，而且有失血后的体液转移。组织间迅速向毛细血管内移动，起“自身输液”的作用，部分补偿丢失的血浆容量。在补充血容量、止血和输血这三项主要抢救措施中，当务之急是补充血容量。因为患者对血容量的耐受性最差，所以应尽快输液而不是输血，尤其不要马上输全血。
经验证明，大手术时静脉输注生理盐水比单纯输血的治疗效果好，目前多数人主张急性出血患者(尤其伴有休克者)的治疗应是晶体液、胶体液和血液(主要是红细胞)合理搭配使用。
只有我国医务工作者放弃这些传统的旧观念，才能做到科学用血和合理用血，使输血的疗效能最大限度地发挥出来。
作者单位:273200山东省泗水县人民医院检验科
(收稿日期:2004-09-16) (编辑文 静), 百拇医药(杨福琴 陈新 于真 乔尚平)