哺乳期视网膜病变2例报告及分析
妊娠期妇女可发生视网膜病变，在相关文献和杂志有所记载。哺乳期妇女可发生与哺乳相关联的视网膜病变则鲜见报道。笔者在眼科临床中发现2例视网膜病变患者与哺乳相关联，现报告并分析如下。
1 临床资料
例1，患者，女，27岁，主诉:“右眼视力下降2个月余，眼胀、头痛1个月余”。2001年10月19日入院。患者2个多月前有剖宫产史，产后哺乳10d后，突发右眼视力下降。当时无眼痛、眼胀。自感哺乳后症状加重，停止哺乳后数日症状有减轻征象。在当地医院诊治经过(具体不详)，未见明显疗效。其后来我院门诊就诊，检查:视力0.02，右眼底视乳头边界模糊、水肿，周边见出血;乳头周边网膜及后极部网膜混浊呈灰白色，并可见渗出;黄斑区见一灰白色病灶，凹陷，反光不清。以“妊高征视网膜病变(OD)”给予扩血管、营养治疗，患者未按医嘱断乳，治疗近10d效果不佳。转武汉上级医院诊治，经检查:“PT、APTT、TT正常;血糖(GLU)6.99mmol/L(126mg/dl);血低切粘度增高，血沉方程K值增高，血脂总胆固醇(TC)增高，三酰甘油(TG)增高，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)增高。”眼底:“提示视乳头边界不清，动脉反光增强，静脉扩张，网膜有散在出血，后极部大量絮状斑”。以“中央静脉栓塞(OD)(CRVO缺血型)”给予川芎嗪80mg，静脉滴注、尿激酶1万u，球旁注射，治疗1周效果不佳。1个月前始发眼红、眼胀痛，门诊测眼压44mmHg。给予20%Manntol、Timolol、Diamox、S.B等治疗后，症状无缓解，视力未恢复。遂再来我院就诊，门诊以“新生血管性青光眼(OD)，视网膜中央静脉栓塞(OD)”收入院。产前有血压增高、双下肢水肿表现，产后无发热。
入院检查:右眼视力眼前手动，球结膜混合性充血，角膜雾状水肿、混浊。内皮棕色kp(+)。前房轴深5CT，周边1CT，房水看不清。虹膜红变，虹膜节段性萎缩、褪色、纹理不清，瞳孔约5mm，光反射迟钝。房角镜下房角窥不清。小孔下，眼底模糊可见视盘略红，边界欠清，网膜动脉细，静脉充盈，可见片状及絮状渗出，周边网膜窥不见。眼压:右眼59.10mmHg。诊断:“哺乳期”视网膜病继发新生血管性青光眼(OD)。
入院后给予降眼压、扩管、营养疗法，治疗5d后，症状无缓解，眼压波动在58～59.10mmHg。遂在局麻下行“小梁切除+后巩膜穿刺+丝裂霉素应用+周边视网膜冷冻术(OD)”术后，眼痛、眼胀、头痛症状渐减轻并消失。术后第5日，视力:光感/眼前。球结膜轻度充血，滤枕弥散，根切口可见。角膜水肿消失。虹膜红变消退。眼底窥不清。眼压:15mmHg。患者要求出院。
例2，患者，女，25岁，否认有妊高症病史，正常分娩后12d突发双眼视力下降，发病后2周来诊，自述视力下降似与哺乳相关。眼底检查见双眼视乳头水肿，边界欠清，周边有散在出血;视网膜水肿，反光增强，可见后极絮状斑;中央静脉淤曲增宽。未做血脂、血液黏滞度及血糖检查。诊断“双眼视网膜中央静脉栓塞”。予低分子右旋糖酐、扩管药及营养治疗，并嘱断乳。经治20d症状体征消失。
2 讨论
2例病例的特点都有病症与哺乳相关联的主诉。例1患者有产前血压增高、双下肢水肿症状，并有高血糖、高脂血症、高血液黏度的实验室检查记录。视网膜动脉硬化、血黏度增高、血沉加快、高血脂、糖尿病、眼压增高、血流动力学改变、高血压、妊娠高血压综合征、口服避孕药、过度疲劳、情绪激动等可导致视网膜静脉阻塞或视网膜病变，在相关文献均有论述 [1～3] 。张振宇等报道妊高征可引起患者眼底血管痉挛，血管硬化，视网膜病变 [4] (视网膜水肿，絮状斑及出血等)。
哺乳期妇女可发生与哺乳相关联的视网膜病变则鲜见报道。王延华等《眼与全身病》，仅述及哺乳期妇女因营养缺乏或维生素缺乏所导致的视力疲劳、远视、夜盲症、角膜炎及球后视神经炎等 [5] 。Janet报道哺乳期可发生视神经炎 [6] 。张吉福等报道6例哺乳期急性视神经炎病例，其中4例有眼底及中央静脉病变 [7] 。徐雁冰报道1例患者剖宫产术后第4天发病，诊断视网膜中央动脉阻塞伴静脉无回流 [8] ，未记载是否与哺乳相关联。
查阅妇产科文献，关于妇女哺乳期的生理、病理、代谢、内分泌等问题的描述，较之月经期、妊娠期等，显得过于简略。俞霭峰论述:哺乳、吸吮可引起泌乳素升高、ACTH升高，泌乳素升高可导致血氮升高、高血糖、脂血症等 [9] 。
哺乳期是妇女健康保健的重要时期，分析哺乳期妇女视网膜病变的可能机制是:(1)妊娠期对视网膜及眼底血管的影响已有较详细的记载，妊娠后期的血压升高、水肿、内分泌及体内新陈代谢的变化对眼底的亚临床改变，可能是哺乳期妇女视网膜病变发病的潜在病因;(2)哺乳或吸吮行为所导致的内分泌改变，及其所引起的代谢和血流动力学改变，如:高血糖、高血脂、血黏度增高等是哺乳期妇女视网膜病变发病的触发因素;(3)妇女生产后，体内雌激素水平可急剧下降，并逐渐趋于正常水平。而绝经期妇女补充雌激素可降低视网膜静脉阻塞的发病率 [10] 。产后妇女体内激素的急剧波动可能与哺乳期妇女视网膜病变发病相关;(4)哺乳期妇女的疲劳和情绪变化可能参与发病。
笔者认为，发生于哺乳期的视网膜病变如:视网膜水肿、渗出、出血、血管栓塞及视神经和视乳头的病变;当患者主诉与哺乳相关时，应考虑“哺乳期视网膜病变”的诊断。检查血糖、血脂和血液黏滞度有助于诊断。治疗:除溶栓、扩管、营养或给予肾上腺皮质激素治疗外，应针对性给予降糖药或降血脂药。及时嘱患者断乳，可能有助于疾病的恢复和保护哺乳期妇女的视力。有关妇女哺乳期的生理、病理、代谢、内分泌及哺乳期与视网膜病变等问题，有必要作更深入的临床和基础研究。
参考文献
1 李凤鸣.眼科全书.北京:人民卫生出版社，1996，2227-3470.
2 张乘芬.眼底病学.北京:人民卫生出版社，1998，191-524.
3 李雪，译.中青年性视网膜静脉阻塞.国外医学·眼科学分册，1994，4(18):217.
4 张振宇，李士珍.妊娠高血压综合征眼底改变241例临床分析.中华眼底病杂志，1995，4(11):267.
5 王延华.眼与全身病.天津:天津科学技术出版社，1983，236.
6 赵枫，译.妊娠妇女的眼.国外医学·眼科学分册，1988，5(12): 279.
7 张吉福.哺乳期急性视神经炎6例.中华眼科杂志，1993，1(29): 39.
8 徐雁冰，徐海峰.剖宫产后视网膜中央动脉阻塞伴静脉无回流. 中华眼底病杂志，1995，3(11):168.
9 俞霭峰.妇产科内分泌学.上海:科学技术出版社，1983，43-44.
10 郑曰忠.视网膜静脉阻塞的流行病学.国外医学·眼科学分册，1999，2(23):102.
作者单位:1441021湖北省襄樊市中心医院
2441000湖北东风汽车公司襄樊医院
(编辑江 风), 百拇医药(沈跃新 刘新 何章义)
1 临床资料
例1，患者，女，27岁，主诉:“右眼视力下降2个月余，眼胀、头痛1个月余”。2001年10月19日入院。患者2个多月前有剖宫产史，产后哺乳10d后，突发右眼视力下降。当时无眼痛、眼胀。自感哺乳后症状加重，停止哺乳后数日症状有减轻征象。在当地医院诊治经过(具体不详)，未见明显疗效。其后来我院门诊就诊，检查:视力0.02，右眼底视乳头边界模糊、水肿，周边见出血;乳头周边网膜及后极部网膜混浊呈灰白色，并可见渗出;黄斑区见一灰白色病灶，凹陷，反光不清。以“妊高征视网膜病变(OD)”给予扩血管、营养治疗，患者未按医嘱断乳，治疗近10d效果不佳。转武汉上级医院诊治，经检查:“PT、APTT、TT正常;血糖(GLU)6.99mmol/L(126mg/dl);血低切粘度增高，血沉方程K值增高，血脂总胆固醇(TC)增高，三酰甘油(TG)增高，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)增高。”眼底:“提示视乳头边界不清，动脉反光增强，静脉扩张，网膜有散在出血，后极部大量絮状斑”。以“中央静脉栓塞(OD)(CRVO缺血型)”给予川芎嗪80mg，静脉滴注、尿激酶1万u，球旁注射，治疗1周效果不佳。1个月前始发眼红、眼胀痛，门诊测眼压44mmHg。给予20%Manntol、Timolol、Diamox、S.B等治疗后，症状无缓解，视力未恢复。遂再来我院就诊，门诊以“新生血管性青光眼(OD)，视网膜中央静脉栓塞(OD)”收入院。产前有血压增高、双下肢水肿表现，产后无发热。
入院检查:右眼视力眼前手动，球结膜混合性充血，角膜雾状水肿、混浊。内皮棕色kp(+)。前房轴深5CT，周边1CT，房水看不清。虹膜红变，虹膜节段性萎缩、褪色、纹理不清，瞳孔约5mm，光反射迟钝。房角镜下房角窥不清。小孔下，眼底模糊可见视盘略红，边界欠清，网膜动脉细，静脉充盈，可见片状及絮状渗出，周边网膜窥不见。眼压:右眼59.10mmHg。诊断:“哺乳期”视网膜病继发新生血管性青光眼(OD)。
入院后给予降眼压、扩管、营养疗法，治疗5d后，症状无缓解，眼压波动在58～59.10mmHg。遂在局麻下行“小梁切除+后巩膜穿刺+丝裂霉素应用+周边视网膜冷冻术(OD)”术后，眼痛、眼胀、头痛症状渐减轻并消失。术后第5日，视力:光感/眼前。球结膜轻度充血，滤枕弥散，根切口可见。角膜水肿消失。虹膜红变消退。眼底窥不清。眼压:15mmHg。患者要求出院。
例2，患者，女，25岁，否认有妊高症病史，正常分娩后12d突发双眼视力下降，发病后2周来诊，自述视力下降似与哺乳相关。眼底检查见双眼视乳头水肿，边界欠清，周边有散在出血;视网膜水肿，反光增强，可见后极絮状斑;中央静脉淤曲增宽。未做血脂、血液黏滞度及血糖检查。诊断“双眼视网膜中央静脉栓塞”。予低分子右旋糖酐、扩管药及营养治疗，并嘱断乳。经治20d症状体征消失。
2 讨论
2例病例的特点都有病症与哺乳相关联的主诉。例1患者有产前血压增高、双下肢水肿症状，并有高血糖、高脂血症、高血液黏度的实验室检查记录。视网膜动脉硬化、血黏度增高、血沉加快、高血脂、糖尿病、眼压增高、血流动力学改变、高血压、妊娠高血压综合征、口服避孕药、过度疲劳、情绪激动等可导致视网膜静脉阻塞或视网膜病变，在相关文献均有论述 [1～3] 。张振宇等报道妊高征可引起患者眼底血管痉挛，血管硬化，视网膜病变 [4] (视网膜水肿，絮状斑及出血等)。
哺乳期妇女可发生与哺乳相关联的视网膜病变则鲜见报道。王延华等《眼与全身病》，仅述及哺乳期妇女因营养缺乏或维生素缺乏所导致的视力疲劳、远视、夜盲症、角膜炎及球后视神经炎等 [5] 。Janet报道哺乳期可发生视神经炎 [6] 。张吉福等报道6例哺乳期急性视神经炎病例，其中4例有眼底及中央静脉病变 [7] 。徐雁冰报道1例患者剖宫产术后第4天发病，诊断视网膜中央动脉阻塞伴静脉无回流 [8] ，未记载是否与哺乳相关联。
查阅妇产科文献，关于妇女哺乳期的生理、病理、代谢、内分泌等问题的描述，较之月经期、妊娠期等，显得过于简略。俞霭峰论述:哺乳、吸吮可引起泌乳素升高、ACTH升高，泌乳素升高可导致血氮升高、高血糖、脂血症等 [9] 。
哺乳期是妇女健康保健的重要时期，分析哺乳期妇女视网膜病变的可能机制是:(1)妊娠期对视网膜及眼底血管的影响已有较详细的记载，妊娠后期的血压升高、水肿、内分泌及体内新陈代谢的变化对眼底的亚临床改变，可能是哺乳期妇女视网膜病变发病的潜在病因;(2)哺乳或吸吮行为所导致的内分泌改变，及其所引起的代谢和血流动力学改变，如:高血糖、高血脂、血黏度增高等是哺乳期妇女视网膜病变发病的触发因素;(3)妇女生产后，体内雌激素水平可急剧下降，并逐渐趋于正常水平。而绝经期妇女补充雌激素可降低视网膜静脉阻塞的发病率 [10] 。产后妇女体内激素的急剧波动可能与哺乳期妇女视网膜病变发病相关;(4)哺乳期妇女的疲劳和情绪变化可能参与发病。
笔者认为，发生于哺乳期的视网膜病变如:视网膜水肿、渗出、出血、血管栓塞及视神经和视乳头的病变;当患者主诉与哺乳相关时，应考虑“哺乳期视网膜病变”的诊断。检查血糖、血脂和血液黏滞度有助于诊断。治疗:除溶栓、扩管、营养或给予肾上腺皮质激素治疗外，应针对性给予降糖药或降血脂药。及时嘱患者断乳，可能有助于疾病的恢复和保护哺乳期妇女的视力。有关妇女哺乳期的生理、病理、代谢、内分泌及哺乳期与视网膜病变等问题，有必要作更深入的临床和基础研究。
参考文献
1 李凤鸣.眼科全书.北京:人民卫生出版社，1996，2227-3470.
2 张乘芬.眼底病学.北京:人民卫生出版社，1998，191-524.
3 李雪，译.中青年性视网膜静脉阻塞.国外医学·眼科学分册，1994，4(18):217.
4 张振宇，李士珍.妊娠高血压综合征眼底改变241例临床分析.中华眼底病杂志，1995，4(11):267.
5 王延华.眼与全身病.天津:天津科学技术出版社，1983，236.
6 赵枫，译.妊娠妇女的眼.国外医学·眼科学分册，1988，5(12): 279.
7 张吉福.哺乳期急性视神经炎6例.中华眼科杂志，1993，1(29): 39.
8 徐雁冰，徐海峰.剖宫产后视网膜中央动脉阻塞伴静脉无回流. 中华眼底病杂志，1995，3(11):168.
9 俞霭峰.妇产科内分泌学.上海:科学技术出版社，1983，43-44.
10 郑曰忠.视网膜静脉阻塞的流行病学.国外医学·眼科学分册，1999，2(23):102.
作者单位:1441021湖北省襄樊市中心医院
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(编辑江 风), 百拇医药(沈跃新 刘新 何章义)