【摘要】 随着社会的进步及医疗法规的完善和普及，广大患者的维权意识逐步增强，尤其是医疗侵权诉讼“举证责任倒置”的实施，给临床护理工作提出了新的要求和挑战。本文分析护理文书书写中存在的缺陷及潜在的易引起医疗纠纷的问题，通过举办学习班、质量分析会、实行三级质控的方法，使护士明确护理文书书写规范，以有效防止医疗纠纷的发生。

    关键词 护理记录 缺陷分析 对策

    病案是医务人员诊疗活动的原始记录，是当时事态的真迹，具有很强的稽凭属性。它不仅是医护人员实施业务思维、行为选择的依据和基础，也是医疗事故或纠纷在认定是非、判明责任、以致医疗技术鉴定或司法鉴定时赖以立论的根据 [1] 。因此，病案缺陷，常成为医疗纠纷的一个特殊环节，而护理记录作为病案的重要组成部分，应该引起广大护理人员的高度重视。

     1 资料来源与评定方法

    资料来源于我院2003年1月～12月的病案资料，每月从各临床科室随机抽取5份，全年共检查护理记录720份。由院护理质控小组成员按照《病历书写基本规范(试行)》及《市质控护理文件书写要求》的有关规定 ......