术前签字中知情同意的问题初探
【摘要】 现在知情同意权作为病人的一种权利，已经为世界各国的医学界和法律界广为认可。但是在国内由于各方面原因使得知情同意权在实践中还存在许多问题，比如在手术同意书中如何贯彻知情同意权上，与国外发达国家相比还有差距，这也是我国手术科室医疗纠纷的一个成因。本文试图借鉴美国医学界的成熟做法，为我国术前谈话中如何体现病人的知情同意权提供一种新的方法和手段。
关键词 知情同意 术前签字
术前签字是外科医生在处理病人时不可缺少的一个环节。手术同意书是现代医疗制度中医患之间的重要法律合同。许多医疗纠纷也是因为对术前签字抱有异议而发生的，如何正确处理术前签字，既能让病人及其家属了解手术的风险，又能顺利地进行手术，把医疗纠纷化解在无形之中，这是一个值得探讨的问题 [1] 。本文试从知情同意入手，参照美国成熟的做法，来进行探讨。
1 术前签字的现状
1.1 知情同意的由来和内容 知情同意是建立在西方哲学中的自主和自我决定的概念上的。知情同意赋予病人自我选择并决定自我医疗的权利。病人的自我选择是医患关系中临床、心理、法律和伦理的基础，即病人可以随时决定自己是否需要医疗保健，是否要建立或中断与医生的关系，是否遵从医生给出的临床建议。
知情同意的内容决定了:(1)知情同意是了解的过程。患者通过这个过程了解自己的疾病以及诊疗措施，自愿表达对诊疗措施的意愿。美国生命伦理顾问委员会曾特别指出，知情同意强调的是获得同意的过程，而不是用书面、签字等形式获得同意文件。“必须区分同意的文件和同意的过程，不能允许文件本身成为过程。”(2)知情同意是尊重的过程。医生与患者为了保持健康、治疗疾病而建立相互关系，尽管在这种关系中，存在着明显的知识差距，但是，和谐的医患关系有助于提高诊疗效果，有助于医疗活动的成功。(3)知情同意是沟通的过程，是医患双方之间相互作用的平等的过程。医生应该向患者提供充分的病情资料和准备实施的治疗方案，以及治疗方案的益处、危险性、可能发生的其他意外情况。患者可以提出各种有关病情的问题，可以根据医生提供的信息自主自由地作出取舍，接受或拒绝。
1.2 目前存在的问题 手术前进行签字这种方式虽然早已实施，但作为一种制度，作为贯彻知情同意权的一种手段，在我国还是比较晚。在1982年卫生部颁布的《医院工作制度》，规定“实行手术前必须有病员家属或单位签字同意”这一条，把手术签字制度作为我国贯彻患者知情同意权的正规方式 [2] 。但术前签字也是我国最早贯彻知情同意权一个方式。
由于我国传统上是病人听医生的，单方面几乎无条件的被动式的接受医护人员的治疗，医护人员也养成了这种处处替病人做主的方式。然而随着社会的进入，患者不满足这样的诊治，对医护不再盲目崇拜，言听计从，病人希望了解疾病的诊断、处理、预后等确切的内容和结果，重视医方的检查和治疗方法，特别是新开展的检查、治疗方法利弊分析，并主动参与选择，看重其意见是否被重视和采纳。在大中城市特别是文化层次较高的社会人群中，他们还希望了解所患疾病的原因、对工作和家庭成员产生的影响及需要采取的对策等。再加上媒体上经常出现的医生误诊案例，使得患者不仅重视对就诊医院的选择，而且重视医生、治疗方案、治疗手段和所用药品的比较，主动监督诊治过程的行为也明显增多。
在这种形势下，病人也不满足于传统的“医生说，病人听，然后就签字”的术前签字方式，要求能够参与，能够在术前签字中自由的表达自己的意见，医生并能予以采信。但在现实生活中，医务人员往往出于怕麻烦，自觉病人理解不了相关的医学知识，而在术前签字中敷衍了事，大量采用医学简写、专业术语，采用各种方式要求病人及其家属快签，早签，对病人家属的疑问不予答复或粗浅答复，更有一些医务人员，自认为处于爱护病人角度出发，处处擅自为病人做选择，不顾病人及其家属的感受，乃至于在手术时擅自更改手术方案而不予家属说明。这些行为不仅不符合知情同意的要求，甚至不符合基本的伦理学要求，也容易导致病人及其家属对医务人员的不满，对医疗行为的不认可，也是导致医疗纠纷的一个重要原因。
2 美国方法的借鉴和启示
相比之下，美国的做法就比较稳妥，比较符合知情同意的要求，也更为广大病人所欢迎。在美国术前签字做的不仅仅是医生将治疗方法、它的风险、益处，以及备用治疗措施及其风险益处做了足够、必要的说明，病人自愿接受这些方法就够了的。还在法律上对医生说明的足够进行定义，来确定医生的说明是否合法，合乎病人的利益。目前标准主要有3个:(1)理性(有判断能力)的医生标准;(2)理性(有判断能力)的病人标准;(3)“具体病人”标准(有时也叫“主观病人标准”)。其中“理性/有判断能力的人”标准为主要标准，也就是“医生的说明足够让任何一个有判断能力的人作出理性的、自愿的决定”的标准。在实施过程中还注意严格确保病人对术前签字内容的理解。美国立法者认为，理解是知情同意的一个至关重要的方面。很多人不能理解复杂的医学术语，特别是用这些术语来描述还没有普遍应用的药物或治疗方法时更是如此。如果病人的语言与医务人员的语言不同，或者病人所受教育不多，理解就会尤其困难。所以医务人员要简洁明确地进行解释，并要求患者重复这些解释;此外，还要对某些复述不详细的病人进行提问，以确保病人真正的理解。
美国立法者强调如果书面同意文件冗长、不可理解并没有提供足够信息。就不认为患者真正是知情同意的。在实践中复杂的表格甚至成为伦理上可接受的知情同意的障碍。
笔者认为美国的方式是比较成熟的方式，经过这样的术前签字同意不仅能使病人受益，也可以使医生受益:因为当病人对治疗的结果有切合实际的期盼、对可能出现的并发症有所准备、并同意自愿地与医生合作时，医生的工作会更容易。
3 对策
3.1 建立和谐的医患关系 知情同意的建立基础在于有一个和谐的医患关系，而要建立和谐的医患关系就要求医患双方相互尊重，患者必须尊重医生的劳动，但同时也是现在比较缺乏的，患者有获得尊重人的医疗服务的权利。医生必须把患者作为一个人，作为人类“同胞”来尊重。而现在许多手术医生只把病人作为一个手术的对象，注重手术的局部，而不注重手术是在一个患者上进行的。
3.2 保证签字前充分的沟通和交流 手术签字知情同意的保证在于二点:一是医生必须向患者提供合适的、充分的、真实的医学信息;二是患者对医生提供的医学信息有正确的、全面的理解。而这二点实现的核心在于医生与患者之间充分地讨论和交流。手术同意书只不过是沟通的结果，而不是核心，一个签字的手术同意书并不能保证患者充分理解其病情和所要采取的诊疗方案，而增加沟通是解决问题的关键。
3.3 加强对医务人员的教育 知情同意是患者的权利，也是医生的义务和责任。医生的义务与患者的权利围绕着共同的目标，因此医生的医疗干预权和患者的知情同意权是一致的。但是，由于医患之间存在着知识占有上的不平等，患者的知情同意权的实现必须有赖于医生的责任。医生具有“告知”的义务，医生的告知是患者知情同意的前提，患者只有在对病情、治疗方案、注意事项、可选项目等充分了解，才有可能做出自己的判断，决定同意治疗或拒绝治疗。患者的知情同意是具体的，医生的告知同样也是具体的。
3.4 确保患者同意的权利 手术前签字一定要保证病人及其家属自愿的同意，而不是受到其他人的不正当影响和承受某种压力。需要指出的是，医生在履行告知义务时应防止这种不良倾向:就是简单化、只言片语告知，或者尽量从最危险的结果立场告知患者及其家属，企图保护自己，形成一种“恐吓型”告知结果，影响了患者对疾病的比较正确的认识，损害了患者的认识能力、理解能力和判断能力，造成患者对医生的全面依赖，结果不仅保护不了自己，反而患者一旦对治疗结果不满，就会把责任全部推向医疗机构和医生。另外，还需要注意的是病人必须具有表示同意的能力 [3] 。
所以我们在工作中，要理解病人，体谅病人，从病人的角度出发，尽可能为病人做好解释工作，特别是有的疾病手术方法不只一种，或许保守治疗对某些病人更为适合，或者在其它医疗单位有更好的治疗方法。这时就更加需要医生作好术前签字工作，为了让患者得到最好的治疗，最大可能地保障患者的利益，主动向患者推荐其它可行的方案，让病人体会到医务人员良好的医德。如果是在患者的反复询问下才不置可否地简单带过，或者出于个人或小集体的利益而故意隐瞒。往往会使病人丧失更好的治疗机会，并且最终可能导致医疗纠纷，影响到个人、科室和医院的利益，也不利于医疗技术的提高。
参考文献
1 张诤.手术治疗中坚持知情同意原则的重要性.中国医学伦理学，2002，4:48-49.
2 陈建波.手术签字与患者的知情同意权.法律与医学杂志，2003，4:230-233.
3 刘雪玲.关于签署手术同意书的几个法学问题.齐鲁医学杂志，2002，12:358-359.
(编辑名 兰)
作者单位:200030上海市胸科医院
200127上海儿童医学中心, 百拇医药(施旖 任益炯)
关键词 知情同意 术前签字
术前签字是外科医生在处理病人时不可缺少的一个环节。手术同意书是现代医疗制度中医患之间的重要法律合同。许多医疗纠纷也是因为对术前签字抱有异议而发生的，如何正确处理术前签字，既能让病人及其家属了解手术的风险，又能顺利地进行手术，把医疗纠纷化解在无形之中，这是一个值得探讨的问题 [1] 。本文试从知情同意入手，参照美国成熟的做法，来进行探讨。
1 术前签字的现状
1.1 知情同意的由来和内容 知情同意是建立在西方哲学中的自主和自我决定的概念上的。知情同意赋予病人自我选择并决定自我医疗的权利。病人的自我选择是医患关系中临床、心理、法律和伦理的基础，即病人可以随时决定自己是否需要医疗保健，是否要建立或中断与医生的关系，是否遵从医生给出的临床建议。
知情同意的内容决定了:(1)知情同意是了解的过程。患者通过这个过程了解自己的疾病以及诊疗措施，自愿表达对诊疗措施的意愿。美国生命伦理顾问委员会曾特别指出，知情同意强调的是获得同意的过程，而不是用书面、签字等形式获得同意文件。“必须区分同意的文件和同意的过程，不能允许文件本身成为过程。”(2)知情同意是尊重的过程。医生与患者为了保持健康、治疗疾病而建立相互关系，尽管在这种关系中，存在着明显的知识差距，但是，和谐的医患关系有助于提高诊疗效果，有助于医疗活动的成功。(3)知情同意是沟通的过程，是医患双方之间相互作用的平等的过程。医生应该向患者提供充分的病情资料和准备实施的治疗方案，以及治疗方案的益处、危险性、可能发生的其他意外情况。患者可以提出各种有关病情的问题，可以根据医生提供的信息自主自由地作出取舍，接受或拒绝。
1.2 目前存在的问题 手术前进行签字这种方式虽然早已实施，但作为一种制度，作为贯彻知情同意权的一种手段，在我国还是比较晚。在1982年卫生部颁布的《医院工作制度》，规定“实行手术前必须有病员家属或单位签字同意”这一条，把手术签字制度作为我国贯彻患者知情同意权的正规方式 [2] 。但术前签字也是我国最早贯彻知情同意权一个方式。
由于我国传统上是病人听医生的，单方面几乎无条件的被动式的接受医护人员的治疗，医护人员也养成了这种处处替病人做主的方式。然而随着社会的进入，患者不满足这样的诊治，对医护不再盲目崇拜，言听计从，病人希望了解疾病的诊断、处理、预后等确切的内容和结果，重视医方的检查和治疗方法，特别是新开展的检查、治疗方法利弊分析，并主动参与选择，看重其意见是否被重视和采纳。在大中城市特别是文化层次较高的社会人群中，他们还希望了解所患疾病的原因、对工作和家庭成员产生的影响及需要采取的对策等。再加上媒体上经常出现的医生误诊案例，使得患者不仅重视对就诊医院的选择，而且重视医生、治疗方案、治疗手段和所用药品的比较，主动监督诊治过程的行为也明显增多。
在这种形势下，病人也不满足于传统的“医生说，病人听，然后就签字”的术前签字方式，要求能够参与，能够在术前签字中自由的表达自己的意见，医生并能予以采信。但在现实生活中，医务人员往往出于怕麻烦，自觉病人理解不了相关的医学知识，而在术前签字中敷衍了事，大量采用医学简写、专业术语，采用各种方式要求病人及其家属快签，早签，对病人家属的疑问不予答复或粗浅答复，更有一些医务人员，自认为处于爱护病人角度出发，处处擅自为病人做选择，不顾病人及其家属的感受，乃至于在手术时擅自更改手术方案而不予家属说明。这些行为不仅不符合知情同意的要求，甚至不符合基本的伦理学要求，也容易导致病人及其家属对医务人员的不满，对医疗行为的不认可，也是导致医疗纠纷的一个重要原因。
2 美国方法的借鉴和启示
相比之下，美国的做法就比较稳妥，比较符合知情同意的要求，也更为广大病人所欢迎。在美国术前签字做的不仅仅是医生将治疗方法、它的风险、益处，以及备用治疗措施及其风险益处做了足够、必要的说明，病人自愿接受这些方法就够了的。还在法律上对医生说明的足够进行定义，来确定医生的说明是否合法，合乎病人的利益。目前标准主要有3个:(1)理性(有判断能力)的医生标准;(2)理性(有判断能力)的病人标准;(3)“具体病人”标准(有时也叫“主观病人标准”)。其中“理性/有判断能力的人”标准为主要标准，也就是“医生的说明足够让任何一个有判断能力的人作出理性的、自愿的决定”的标准。在实施过程中还注意严格确保病人对术前签字内容的理解。美国立法者认为，理解是知情同意的一个至关重要的方面。很多人不能理解复杂的医学术语，特别是用这些术语来描述还没有普遍应用的药物或治疗方法时更是如此。如果病人的语言与医务人员的语言不同，或者病人所受教育不多，理解就会尤其困难。所以医务人员要简洁明确地进行解释，并要求患者重复这些解释;此外，还要对某些复述不详细的病人进行提问，以确保病人真正的理解。
美国立法者强调如果书面同意文件冗长、不可理解并没有提供足够信息。就不认为患者真正是知情同意的。在实践中复杂的表格甚至成为伦理上可接受的知情同意的障碍。
笔者认为美国的方式是比较成熟的方式，经过这样的术前签字同意不仅能使病人受益，也可以使医生受益:因为当病人对治疗的结果有切合实际的期盼、对可能出现的并发症有所准备、并同意自愿地与医生合作时，医生的工作会更容易。
3 对策
3.1 建立和谐的医患关系 知情同意的建立基础在于有一个和谐的医患关系，而要建立和谐的医患关系就要求医患双方相互尊重，患者必须尊重医生的劳动，但同时也是现在比较缺乏的，患者有获得尊重人的医疗服务的权利。医生必须把患者作为一个人，作为人类“同胞”来尊重。而现在许多手术医生只把病人作为一个手术的对象，注重手术的局部，而不注重手术是在一个患者上进行的。
3.2 保证签字前充分的沟通和交流 手术签字知情同意的保证在于二点:一是医生必须向患者提供合适的、充分的、真实的医学信息;二是患者对医生提供的医学信息有正确的、全面的理解。而这二点实现的核心在于医生与患者之间充分地讨论和交流。手术同意书只不过是沟通的结果，而不是核心，一个签字的手术同意书并不能保证患者充分理解其病情和所要采取的诊疗方案，而增加沟通是解决问题的关键。
3.3 加强对医务人员的教育 知情同意是患者的权利，也是医生的义务和责任。医生的义务与患者的权利围绕着共同的目标，因此医生的医疗干预权和患者的知情同意权是一致的。但是，由于医患之间存在着知识占有上的不平等，患者的知情同意权的实现必须有赖于医生的责任。医生具有“告知”的义务，医生的告知是患者知情同意的前提，患者只有在对病情、治疗方案、注意事项、可选项目等充分了解，才有可能做出自己的判断，决定同意治疗或拒绝治疗。患者的知情同意是具体的，医生的告知同样也是具体的。
3.4 确保患者同意的权利 手术前签字一定要保证病人及其家属自愿的同意，而不是受到其他人的不正当影响和承受某种压力。需要指出的是，医生在履行告知义务时应防止这种不良倾向:就是简单化、只言片语告知，或者尽量从最危险的结果立场告知患者及其家属，企图保护自己，形成一种“恐吓型”告知结果，影响了患者对疾病的比较正确的认识，损害了患者的认识能力、理解能力和判断能力，造成患者对医生的全面依赖，结果不仅保护不了自己，反而患者一旦对治疗结果不满，就会把责任全部推向医疗机构和医生。另外，还需要注意的是病人必须具有表示同意的能力 [3] 。
所以我们在工作中，要理解病人，体谅病人，从病人的角度出发，尽可能为病人做好解释工作，特别是有的疾病手术方法不只一种，或许保守治疗对某些病人更为适合，或者在其它医疗单位有更好的治疗方法。这时就更加需要医生作好术前签字工作，为了让患者得到最好的治疗，最大可能地保障患者的利益，主动向患者推荐其它可行的方案，让病人体会到医务人员良好的医德。如果是在患者的反复询问下才不置可否地简单带过，或者出于个人或小集体的利益而故意隐瞒。往往会使病人丧失更好的治疗机会，并且最终可能导致医疗纠纷，影响到个人、科室和医院的利益，也不利于医疗技术的提高。
参考文献
1 张诤.手术治疗中坚持知情同意原则的重要性.中国医学伦理学，2002，4:48-49.
2 陈建波.手术签字与患者的知情同意权.法律与医学杂志，2003，4:230-233.
3 刘雪玲.关于签署手术同意书的几个法学问题.齐鲁医学杂志，2002，12:358-359.
(编辑名 兰)
作者单位:200030上海市胸科医院
200127上海儿童医学中心, 百拇医药(施旖 任益炯)