【摘要】 目的 为贯彻《医疗事故处理条例》，落实《病历书写基本规范(试行)》，预防护理纠纷和事故发生，笔者就改革规范护理文书记录做了一些尝试，使它具有合法性、实用性、可操作性。 方法 设计使用长期医嘱、执行单和一般病人护理记录单，简化医嘱本及交班报告的书写;改进危重病人护理记录及手术护理记录单。 结果 近1年来用于临床实践，认为效果良好，提高了护理质量，减少差错，确保护理安全，对提高患者满意度起到了重要的辅助作用。 结论 规范护理行为，提高护理记录的科学性和规范性，使护理人员能正确履行责任和义务，维护业务活动中各方面的权利，确保护理安全。

    关键词 落实 病历书写基本规范 完善 护理记录

    随着《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)及其配套文件的颁布和实施，使广大临床医务人员面临挑战和更多的责任。如何在业务活动中和管理工作中严格执行有关法律法规、正确履行责任和义务、维护业务活动中各方面的权利，以适应现代护理工作和社会的需要，已成为摆在护理管理者面前的重要课题。我院护理部在学习理解《条例》的基础上，落实《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)，在改进完善护理记录上做了一些尝试，现总结报告如下。

    1 认真学习 ......

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