外伤闭合性小肠破裂62例诊治体会
外伤闭合性小肠破裂是临床上常见的腹内脏器伤，我院自1985年以来共收治62例，现将诊治体会浅述如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组62例，男51例，女11例;年龄13～68岁，平均33.5岁。外伤原因:撞击伤43例，挤压伤15例，坠落伤3例，踢伤1例。受伤部位:空肠上段破裂21例，回肠末端破裂18例，小肠中段破裂23例。合并其他脏器伤12例，占19.4%，其中合并骨折5例，脾破裂4例，肝脾同时破裂1例，脑外伤2例。
1.2 症状和体征 除2例由于脑外伤不能叙述症状外均有腹痛，有胃肠道症状者56例，体温37.5℃以上者59例，伴有休克10例。腹部压痛60例，腹膜刺激征阳性53例，肠鸣音减弱或消失者39例。腹腔诊断性穿刺57例，第1次穿刺阳性者53例，阳性率93.0%。第1次穿刺阴性者间隔1～2h重复穿刺(经2～3次)均获阳性结果。4例行腹部X线检查，发现膈下游离气体1例。
1.3 结果 单纯穿孔缝合修补52例，肠切除端端吻合10例，治愈57例，治愈率91.9%。死亡5例，死亡率8.1%，死亡病例均为复合伤病人。
2 讨论
2.1 诊断 早期诊断是提高治疗效果的关键。破裂口大者，腹膜炎体征出现早，诊断性腹腔穿刺及X线检查阳性率高。破裂口小者，由于肠液比胆、胃、胰液的化学性刺激力弱，加之肠壁肌肉强烈痉挛，肠黏膜外翻以及血凝块暂时性堵塞漏口，肠液外漏量少，故早期症状轻，易延误诊断。本组1例病人入院时腹部压痛轻，无腹肌紧张，伤后15h经3次腹腔穿刺获阳性结果，方做出正确诊断。另外，对复合伤的病人，临床表现复杂，易被复合伤的表现所掩盖，更易误诊。本组2例脾破裂伴休克病人，腹穿抽出不凝血液，只考虑腹腔内实质脏器破裂，术中探查发现合并小肠破裂。另1例合并中度颅脑损伤病人，入院96h才明确有空腔脏器破裂。
我们认为小肠破裂的早期诊断应注意以下几点:(1)详细了解受伤情况，如外伤的性质、大小、方向及作用部位。(2)仔细检查腹部有无受伤痕迹及腹胀。(3)压痛点、范围、程度、移动性浊音及肠鸣音。(4)腹腔诊断性穿刺。有人报道腹腔穿刺阳性率为97.8%，本组第1次腹穿阳性率为93.0%。腹穿阴性者也不能排除有小肠破裂，必要时应间隔1～2h重复穿刺，本组4例均经2～3次腹穿获得阳性结果。穿刺液如为不凝血液也应送化验检查，明确红细胞的形态，有无脓细胞、吞噬细胞及肠道黏膜，这样对腹腔实质脏器损伤合并空腔脏器破裂有诊断意义。
2.2 治疗 小肠破裂的诊断一旦明确应立即手术治疗，手术时间的早晚对其预后十分重要。本组1例96h后行小肠破裂修补术，术后病人因肠粘连、肠漏及多器官衰竭而死亡。关于手术治疗我们认为应该做到:(1)术前建立良好的输液通路、输液、输血，增加病人对麻醉及手术的耐受力。(2)多数病人行单纯修补即可，但对超过肠管周径2/3的大裂口，小段肠管上有多处破裂及肠破裂合并有肠系膜损伤，影响该段肠管血运者应行肠切除。(3)术中仔细探查，决不能遗漏隐蔽部位的损伤。(4)术毕时要用大量无菌生理盐水冲洗腹腔，做到有效的腹腔引流。(5)术后注意水、电解质及酸碱平衡并应用抗生素。
(编辑云 兆)
作者单位:257200山东省东营市河口区人民医院外科, http://www.100md.com(罗香田)
1 临床资料
1.1 一般资料 本组62例，男51例，女11例;年龄13～68岁，平均33.5岁。外伤原因:撞击伤43例，挤压伤15例，坠落伤3例，踢伤1例。受伤部位:空肠上段破裂21例，回肠末端破裂18例，小肠中段破裂23例。合并其他脏器伤12例，占19.4%，其中合并骨折5例，脾破裂4例，肝脾同时破裂1例，脑外伤2例。
1.2 症状和体征 除2例由于脑外伤不能叙述症状外均有腹痛，有胃肠道症状者56例，体温37.5℃以上者59例，伴有休克10例。腹部压痛60例，腹膜刺激征阳性53例，肠鸣音减弱或消失者39例。腹腔诊断性穿刺57例，第1次穿刺阳性者53例，阳性率93.0%。第1次穿刺阴性者间隔1～2h重复穿刺(经2～3次)均获阳性结果。4例行腹部X线检查，发现膈下游离气体1例。
1.3 结果 单纯穿孔缝合修补52例，肠切除端端吻合10例，治愈57例，治愈率91.9%。死亡5例，死亡率8.1%，死亡病例均为复合伤病人。
2 讨论
2.1 诊断 早期诊断是提高治疗效果的关键。破裂口大者，腹膜炎体征出现早，诊断性腹腔穿刺及X线检查阳性率高。破裂口小者，由于肠液比胆、胃、胰液的化学性刺激力弱，加之肠壁肌肉强烈痉挛，肠黏膜外翻以及血凝块暂时性堵塞漏口，肠液外漏量少，故早期症状轻，易延误诊断。本组1例病人入院时腹部压痛轻，无腹肌紧张，伤后15h经3次腹腔穿刺获阳性结果，方做出正确诊断。另外，对复合伤的病人，临床表现复杂，易被复合伤的表现所掩盖，更易误诊。本组2例脾破裂伴休克病人，腹穿抽出不凝血液，只考虑腹腔内实质脏器破裂，术中探查发现合并小肠破裂。另1例合并中度颅脑损伤病人，入院96h才明确有空腔脏器破裂。
我们认为小肠破裂的早期诊断应注意以下几点:(1)详细了解受伤情况，如外伤的性质、大小、方向及作用部位。(2)仔细检查腹部有无受伤痕迹及腹胀。(3)压痛点、范围、程度、移动性浊音及肠鸣音。(4)腹腔诊断性穿刺。有人报道腹腔穿刺阳性率为97.8%，本组第1次腹穿阳性率为93.0%。腹穿阴性者也不能排除有小肠破裂，必要时应间隔1～2h重复穿刺，本组4例均经2～3次腹穿获得阳性结果。穿刺液如为不凝血液也应送化验检查，明确红细胞的形态，有无脓细胞、吞噬细胞及肠道黏膜，这样对腹腔实质脏器损伤合并空腔脏器破裂有诊断意义。
2.2 治疗 小肠破裂的诊断一旦明确应立即手术治疗，手术时间的早晚对其预后十分重要。本组1例96h后行小肠破裂修补术，术后病人因肠粘连、肠漏及多器官衰竭而死亡。关于手术治疗我们认为应该做到:(1)术前建立良好的输液通路、输液、输血，增加病人对麻醉及手术的耐受力。(2)多数病人行单纯修补即可，但对超过肠管周径2/3的大裂口，小段肠管上有多处破裂及肠破裂合并有肠系膜损伤，影响该段肠管血运者应行肠切除。(3)术中仔细探查，决不能遗漏隐蔽部位的损伤。(4)术毕时要用大量无菌生理盐水冲洗腹腔，做到有效的腹腔引流。(5)术后注意水、电解质及酸碱平衡并应用抗生素。
(编辑云 兆)
作者单位:257200山东省东营市河口区人民医院外科, http://www.100md.com(罗香田)