体外受精—胚胎移植后宫内宫外复合妊娠的诊治探讨
【摘要】 目的 探讨体外受精—胚胎移植(IVF-ET)后宫内宫外复合妊娠的危险因素、诊断及治疗。 方法 回顾性分析我院1993年1月～2002年12月收治的11例IVF-ET后宫内宫外复合妊娠病例。 结果 11例患者中10例移植3个及3个以上胚胎，10例有盆腔粘连和/或输卵管阻塞病史，症状以腹痛常见的有10例，失血性休克2例，B超确诊1例，提示宫内妊娠合并附件包块9例，1例无症状者于剖宫产时发现陈旧性宫外孕，7例宫内胚胎存活者分别行异位妊娠病灶穿刺抽吸(1例)、输卵管修补或切除术(6例)，共有5例活产。 结论 对有盆腔和输卵管疾病史，IVF-ET术后出现腹痛，B超提示子宫旁肿块者，要注意宫内宫外复合妊娠的可能，尽早减灭异位妊娠胚胎有利于防止预后不良。
关键词 宫内宫外复合妊娠 体外受精 胚胎移植
The diagnosis and therapy of heterotopic pregnancy after in vitro fertilization and embryo transfer
Cai Jian，Huang Shunying，Zhong Yiping，et al.
The First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Guangzhou510080.
【Abstract】 Objective To investigate the risk factors，diagnosis and therapy of heterotopic pregnancy after in vitro fertilization and embryo transfer(IVF-ET).Methods 11cases of heterotopic pregnancy after IVF-ET were retrospectively analyzed between January1993and December2002in the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen U-niversity.Results 10cases were transferred3or more than3embryos.10cases had history of tubal and/or pelvic disease.Abdominal pain was the most frequent symptom(10cases)and hypovolumic shock occurred in2cases.1case was diagnosed by ultrasonography detect，and adnexal mass(es)was/were detected in9cases.8cases had living intrauterine embryos，a asymptomic patient was diagnosed in cesarean section，other cases were treated by ectopic ges-tational sac aspiration(1case)or salpingectomy or salpingoplasty，5intrauterine pregnancies resulted in successful de-liveries.Conclusion If the patient has the history of pelvic or tubal disease and abdomen pain after IVF-ET and para uterine mass checked by B-ultrasound，we may pay attention to heterotopic pregnancy.Early ectopic embryo reduction is beneficial to prevent the deleterious defects of delayed treatment of heterotopic pregnancy.
Key words heterotopic pregnancy in vitro fertilization embryo transfer
宫内宫外复合妊娠是一种罕见的异位妊娠，其发生率约1∶30000～1∶15000 [1] ，往往由于确诊困难而延误治疗。随着辅助生育技术的广泛开展，其发病率明显增高。本文对我院11例体外受精—胚胎移植(IVF-ET)术后宫内宫外复合妊娠病例的临床资料进行分析，以探讨其早期诊断和治疗方法。
1 临床资料
1.1 一般资料 1993年1月～2002年12月我院治疗IVF-ET术后宫内宫外复合妊娠患者11例，年龄25～47岁，平均32岁，其中6例为原发不孕，5例为继发不孕，不孕病史3～8年。宫内单胎妊娠8例，双胎妊娠3例。异位妊娠病灶均在输卵管，其中1例在峡部，其余在壶腹部。异位妊娠均经病理确诊。
1.2 受孕方式 均为IVF-ET术后受孕，指征为输卵管阻塞7例，盆腔粘连2例，盆腔粘连及丈夫精液异常1例，丈夫输精管缺如1例。移植胚胎:1例移植2个，7例移植3个，2例移植4个，1例移植5个。
1.3 症状 11例中10例于停经32～56天出现剧烈腹痛，其中4例伴有少量阴道流血，1例无自觉症状。
1.4 体征 9例子宫增大与孕周相符，2例子宫稍增大，附件区压痛9例，附件包块3例。失血性休克2例。
1.5 B超检查 11例均发现宫内妊娠，其中3例宫内胚胎停止发育。9例提示单侧或双侧附件包块，1例未发现宫外孕病灶，1例见子宫旁有妊娠囊，内有胎心搏动。
1.6 治疗及结局 3例宫内胚胎停止发育者行腹腔镜下输卵管修补术及清宫术。8例宫内胚胎存活患者治疗方法及结局见表1，其中病例1妊娠期无腹痛等症状，孕期检查未发现异位妊娠，于剖宫产术中发现输卵管陈旧性异位妊娠病灶予以切除。
表1 8例宫内胚胎存活患者治疗及宫内妊娠结局(略)
2 讨论
2.1 发病率及危险因素 有学者报道，经辅助生育技术后妊娠的妇女中，宫内宫外复合妊娠的发病率达1.14% [1] ，较自然受孕的复合妊娠发病率明显升高。本院近10年收治的IVF-ET术后宫内宫外复合妊娠患者11例，而同期仅有1例自然受孕的复合妊娠患者，Soriano D等报道的12例复合妊娠患者中有11例接受过诱发排卵治疗，其中10例为IVF-ET后受孕 [2] 。可见宫内宫外复合妊娠好发于IVF-ET助孕的孕妇，换言之，IVF-ET是发生宫内宫外复合妊娠的高危因素。研究表明，如果移植的液体过多、注射时压力过大、移植管尖端过于靠近宫底或移植困难，以及用促性腺激素诱发排卵的过程中高水平的雌激素影响输卵管的蠕动而影响胚胎的运行等因素都使宫内宫外复合妊娠易于发生 [3] 。一次移植较多数目的胚胎也易导致复合妊娠。此外，本文11例患者中10例均有输卵管阻塞或盆腔粘连，达91%，说明输卵管或盆腔病变是发生宫内宫外复合妊娠的另一重要危险因素。因此，在IVF-ET术前进行腹腔镜检查，一方面了解盆腔粘连的情况并予以松解，另一方面了解输卵管有无梗阻以及梗阻的部位，对镜下可以手术复通的病例予以治疗，对病变严重已失去功能的输卵管予以切除，将有利于减少助孕后发生宫内宫外复合妊娠的危险。
2.2 诊断 宫内宫外复合妊娠确诊较为困难，部分是因仅考虑宫外妊娠而忽略了宫内妊娠，术后未及时刮宫终止妊娠或保守治疗而出现阴道较多量或大量出血，行刮宫术刮出组织送病理检查，有新鲜绒毛组织才明确诊断，所以当异位妊娠手术中发现子宫增大变软，与停经月份相符，术后妊娠反应未消失，无月经来潮，子宫继续增大，应考虑本病 [1] 。而本文11例患者则是在先确诊了宫内妊娠后才发现宫外妊娠，其中1例无症状者未引起不良后果，仅在剖宫产术中发现输卵管包块行手术切除后病理检查确诊为陈旧性宫外孕。10例有腹痛的患者中1例B超检查发现宫旁有妊娠囊及胎心搏动而得以早期确诊及时手术治疗，术后妊娠至足月分娩，未出现并发症，3例患者出现剧烈腹痛、血压下降、B超检查提示腹水征后才手术探查发现宫外孕，腹腔内积血为500～1200ml，术后1例因输血后肝炎终止妊娠，1例自然流产，1例自然减胎。可见复合妊娠中宫外孕的漏诊有可能会严重影响到孕妇及宫内妊娠的预后，早期诊断、治疗可以尽量避免并发症的出现，以争取宫内妊娠有一个良 好的结局。分析延误诊断的原因有以下几点:(1)由于宫内宫外复合妊娠发生率低，未能引起临床医师足够重视，而IVF-ET术后妊娠者更重视宫内妊娠的成功，所以即使在有腹痛、阴道流血等症状出现的情况下，亦会首先考虑先兆流产予以安胎治疗，而忽视了宫外孕的可能性。(2)由于有宫内妊娠，所以妇科检查时子宫增大，而宫外孕包块往往触诊不明显，也是忽略宫外孕的原因之一。(3)因为用性激素诱发排卵，常常有卵巢增大或出现黄体囊肿等情况，在B超下可见子宫双侧囊肿声像，影响判断。(4)有盆腔粘连者由于输卵管位置的改变，在妇科检查和B超检查时由于位置不典型而造成判断上的失误。因此，大多数宫内宫外复合妊娠是在出现较严重的症状，甚至在异位妊娠破裂腹腔大量积血情况下行急诊手术探查时才被诊断，从而造成严重的母婴损害。Soriano D等比较宫内宫外复合妊娠与异位妊娠的结局，发现由于复合妊娠诊断困难，其患者发生输卵管破裂、低血容量休克和需输血治疗的几率明显高于单纯异位妊娠患者。结合本文的病例，我们认为对于孕前有输卵管梗阻或盆腔粘连，行IVF-ET妊娠后有腹痛症状者要加强B超监测，若B超提示附件有包块，应高度注意宫内宫外复合妊娠的可能。有学者认为阴道彩色多普勒超声检查对于早期诊断宫内宫外复合妊娠有重要价值 [4] 。高度怀疑的病例有必要在发生腹腔出血前行腹腔镜检查以尽早诊断和治疗，争取良好的母婴结局。
2.3 治疗方法 在治疗方面，对于有生育要求且宫内胚胎存活者，特别是因不孕症行辅助生育技术妊娠者，要尽量保护宫内妊娠。虽然本文有1例异位妊娠胚胎自然死亡，对妊娠无造成影响，但是大多数异位妊娠仍会继续发展，有破裂出血导致严重后果的可能，如本文3例腹腔内出血者，均对母体或宫内妊娠有不良影响，因此一旦确诊有宫内宫外复合妊娠或结合病史、B超考虑复合妊娠可能时要及时治疗。对症状和体征轻微者，近年来倾向于选择腹腔镜手术或超声引导下异位妊娠部位穿刺注射治疗。Lan S等报道9例宫内宫外复合妊娠患者，7例在异位妊娠处注射氯化钾，另2例行腹腔镜下手术，67%的宫内胚胎继续妊娠至足月分娩 [5] 。另有文献报道在超声引导下抽吸异位妊娠囊，然后局部注射12.5mg氨甲蝶呤，宫内妊娠也获得良好的结局，认为这一方法可有效地抑制异位妊娠的滋养层生长而对宫内妊娠没有不良影响 [6] 。本院1例仅行超声引导下异位妊娠囊穿刺抽吸减灭胚胎，母婴结局良好。而对于输卵管破裂的患者，则应尽快行输卵管切除术，手术应由高年资医生进行操作，术中动作轻柔，尽量避免翻动和挤压子宫，粘连严重者不要强行分离粘连，仅切除病灶即可。围手术期予以安胎治疗，预防宫内妊娠流产。
参考文献
1 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，1999，1334.
2 Soriano D，Shrim A，Seidman DS，et al.Diagnosis and treatment of het-erotopic pregnancy compared with ectopic egnancy.J Am Assoc Gy-necol Laparose，2002，9(3):352-358.
3 Agarwal SK，Wisot AL，Garzo G，et al.Cornal pregnancies in patients with prior salpingectomy undergoing in vitro fertilization and embryo transfer.Fertil Steril，1996，65(3):659-660.
4 Vourtsi A，Antonion A，Stefanopoulos T，et al.Endovaginal color Doppler sonographic evaluation of ectopic pregnancy in women after in vitro fer-tilization and embryo transfer.EUr Radiol，1999，9(6):1208-1213.5 Lan S，Tulandi T.Conservative medical and surgical management of in-terstitial ectopic pregnancy.Fertil Steril，1999，72(2):207-215.
6 Oyamoye S，Chander B，Pavlovic B，et al.Heterotopic pregnancy:successful management with aspiration of ual/interstitial gestationalsac and instillation of small dose of methotrexate.Fetal Diagn Ther， 2003，18(1):1-4.
(编辑商志伟)
作者单位:510080广东广州中山大学附属第一医院妇产科, http://www.100md.com(蔡 坚 黄顺英 钟依平 徐丽南)
关键词 宫内宫外复合妊娠 体外受精 胚胎移植
The diagnosis and therapy of heterotopic pregnancy after in vitro fertilization and embryo transfer
Cai Jian，Huang Shunying，Zhong Yiping，et al.
The First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Guangzhou510080.
【Abstract】 Objective To investigate the risk factors，diagnosis and therapy of heterotopic pregnancy after in vitro fertilization and embryo transfer(IVF-ET).Methods 11cases of heterotopic pregnancy after IVF-ET were retrospectively analyzed between January1993and December2002in the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen U-niversity.Results 10cases were transferred3or more than3embryos.10cases had history of tubal and/or pelvic disease.Abdominal pain was the most frequent symptom(10cases)and hypovolumic shock occurred in2cases.1case was diagnosed by ultrasonography detect，and adnexal mass(es)was/were detected in9cases.8cases had living intrauterine embryos，a asymptomic patient was diagnosed in cesarean section，other cases were treated by ectopic ges-tational sac aspiration(1case)or salpingectomy or salpingoplasty，5intrauterine pregnancies resulted in successful de-liveries.Conclusion If the patient has the history of pelvic or tubal disease and abdomen pain after IVF-ET and para uterine mass checked by B-ultrasound，we may pay attention to heterotopic pregnancy.Early ectopic embryo reduction is beneficial to prevent the deleterious defects of delayed treatment of heterotopic pregnancy.
Key words heterotopic pregnancy in vitro fertilization embryo transfer
宫内宫外复合妊娠是一种罕见的异位妊娠，其发生率约1∶30000～1∶15000 [1] ，往往由于确诊困难而延误治疗。随着辅助生育技术的广泛开展，其发病率明显增高。本文对我院11例体外受精—胚胎移植(IVF-ET)术后宫内宫外复合妊娠病例的临床资料进行分析，以探讨其早期诊断和治疗方法。
1 临床资料
1.1 一般资料 1993年1月～2002年12月我院治疗IVF-ET术后宫内宫外复合妊娠患者11例，年龄25～47岁，平均32岁，其中6例为原发不孕，5例为继发不孕，不孕病史3～8年。宫内单胎妊娠8例，双胎妊娠3例。异位妊娠病灶均在输卵管，其中1例在峡部，其余在壶腹部。异位妊娠均经病理确诊。
1.2 受孕方式 均为IVF-ET术后受孕，指征为输卵管阻塞7例，盆腔粘连2例，盆腔粘连及丈夫精液异常1例，丈夫输精管缺如1例。移植胚胎:1例移植2个，7例移植3个，2例移植4个，1例移植5个。
1.3 症状 11例中10例于停经32～56天出现剧烈腹痛，其中4例伴有少量阴道流血，1例无自觉症状。
1.4 体征 9例子宫增大与孕周相符，2例子宫稍增大，附件区压痛9例，附件包块3例。失血性休克2例。
1.5 B超检查 11例均发现宫内妊娠，其中3例宫内胚胎停止发育。9例提示单侧或双侧附件包块，1例未发现宫外孕病灶，1例见子宫旁有妊娠囊，内有胎心搏动。
1.6 治疗及结局 3例宫内胚胎停止发育者行腹腔镜下输卵管修补术及清宫术。8例宫内胚胎存活患者治疗方法及结局见表1，其中病例1妊娠期无腹痛等症状，孕期检查未发现异位妊娠，于剖宫产术中发现输卵管陈旧性异位妊娠病灶予以切除。
表1 8例宫内胚胎存活患者治疗及宫内妊娠结局(略)
2 讨论
2.1 发病率及危险因素 有学者报道，经辅助生育技术后妊娠的妇女中，宫内宫外复合妊娠的发病率达1.14% [1] ，较自然受孕的复合妊娠发病率明显升高。本院近10年收治的IVF-ET术后宫内宫外复合妊娠患者11例，而同期仅有1例自然受孕的复合妊娠患者，Soriano D等报道的12例复合妊娠患者中有11例接受过诱发排卵治疗，其中10例为IVF-ET后受孕 [2] 。可见宫内宫外复合妊娠好发于IVF-ET助孕的孕妇，换言之，IVF-ET是发生宫内宫外复合妊娠的高危因素。研究表明，如果移植的液体过多、注射时压力过大、移植管尖端过于靠近宫底或移植困难，以及用促性腺激素诱发排卵的过程中高水平的雌激素影响输卵管的蠕动而影响胚胎的运行等因素都使宫内宫外复合妊娠易于发生 [3] 。一次移植较多数目的胚胎也易导致复合妊娠。此外，本文11例患者中10例均有输卵管阻塞或盆腔粘连，达91%，说明输卵管或盆腔病变是发生宫内宫外复合妊娠的另一重要危险因素。因此，在IVF-ET术前进行腹腔镜检查，一方面了解盆腔粘连的情况并予以松解，另一方面了解输卵管有无梗阻以及梗阻的部位，对镜下可以手术复通的病例予以治疗，对病变严重已失去功能的输卵管予以切除，将有利于减少助孕后发生宫内宫外复合妊娠的危险。
2.2 诊断 宫内宫外复合妊娠确诊较为困难，部分是因仅考虑宫外妊娠而忽略了宫内妊娠，术后未及时刮宫终止妊娠或保守治疗而出现阴道较多量或大量出血，行刮宫术刮出组织送病理检查，有新鲜绒毛组织才明确诊断，所以当异位妊娠手术中发现子宫增大变软，与停经月份相符，术后妊娠反应未消失，无月经来潮，子宫继续增大，应考虑本病 [1] 。而本文11例患者则是在先确诊了宫内妊娠后才发现宫外妊娠，其中1例无症状者未引起不良后果，仅在剖宫产术中发现输卵管包块行手术切除后病理检查确诊为陈旧性宫外孕。10例有腹痛的患者中1例B超检查发现宫旁有妊娠囊及胎心搏动而得以早期确诊及时手术治疗，术后妊娠至足月分娩，未出现并发症，3例患者出现剧烈腹痛、血压下降、B超检查提示腹水征后才手术探查发现宫外孕，腹腔内积血为500～1200ml，术后1例因输血后肝炎终止妊娠，1例自然流产，1例自然减胎。可见复合妊娠中宫外孕的漏诊有可能会严重影响到孕妇及宫内妊娠的预后，早期诊断、治疗可以尽量避免并发症的出现，以争取宫内妊娠有一个良 好的结局。分析延误诊断的原因有以下几点:(1)由于宫内宫外复合妊娠发生率低，未能引起临床医师足够重视，而IVF-ET术后妊娠者更重视宫内妊娠的成功，所以即使在有腹痛、阴道流血等症状出现的情况下，亦会首先考虑先兆流产予以安胎治疗，而忽视了宫外孕的可能性。(2)由于有宫内妊娠，所以妇科检查时子宫增大，而宫外孕包块往往触诊不明显，也是忽略宫外孕的原因之一。(3)因为用性激素诱发排卵，常常有卵巢增大或出现黄体囊肿等情况，在B超下可见子宫双侧囊肿声像，影响判断。(4)有盆腔粘连者由于输卵管位置的改变，在妇科检查和B超检查时由于位置不典型而造成判断上的失误。因此，大多数宫内宫外复合妊娠是在出现较严重的症状，甚至在异位妊娠破裂腹腔大量积血情况下行急诊手术探查时才被诊断，从而造成严重的母婴损害。Soriano D等比较宫内宫外复合妊娠与异位妊娠的结局，发现由于复合妊娠诊断困难，其患者发生输卵管破裂、低血容量休克和需输血治疗的几率明显高于单纯异位妊娠患者。结合本文的病例，我们认为对于孕前有输卵管梗阻或盆腔粘连，行IVF-ET妊娠后有腹痛症状者要加强B超监测，若B超提示附件有包块，应高度注意宫内宫外复合妊娠的可能。有学者认为阴道彩色多普勒超声检查对于早期诊断宫内宫外复合妊娠有重要价值 [4] 。高度怀疑的病例有必要在发生腹腔出血前行腹腔镜检查以尽早诊断和治疗，争取良好的母婴结局。
2.3 治疗方法 在治疗方面，对于有生育要求且宫内胚胎存活者，特别是因不孕症行辅助生育技术妊娠者，要尽量保护宫内妊娠。虽然本文有1例异位妊娠胚胎自然死亡，对妊娠无造成影响，但是大多数异位妊娠仍会继续发展，有破裂出血导致严重后果的可能，如本文3例腹腔内出血者，均对母体或宫内妊娠有不良影响，因此一旦确诊有宫内宫外复合妊娠或结合病史、B超考虑复合妊娠可能时要及时治疗。对症状和体征轻微者，近年来倾向于选择腹腔镜手术或超声引导下异位妊娠部位穿刺注射治疗。Lan S等报道9例宫内宫外复合妊娠患者，7例在异位妊娠处注射氯化钾，另2例行腹腔镜下手术，67%的宫内胚胎继续妊娠至足月分娩 [5] 。另有文献报道在超声引导下抽吸异位妊娠囊，然后局部注射12.5mg氨甲蝶呤，宫内妊娠也获得良好的结局，认为这一方法可有效地抑制异位妊娠的滋养层生长而对宫内妊娠没有不良影响 [6] 。本院1例仅行超声引导下异位妊娠囊穿刺抽吸减灭胚胎，母婴结局良好。而对于输卵管破裂的患者，则应尽快行输卵管切除术，手术应由高年资医生进行操作，术中动作轻柔，尽量避免翻动和挤压子宫，粘连严重者不要强行分离粘连，仅切除病灶即可。围手术期予以安胎治疗，预防宫内妊娠流产。
参考文献
1 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，1999，1334.
2 Soriano D，Shrim A，Seidman DS，et al.Diagnosis and treatment of het-erotopic pregnancy compared with ectopic egnancy.J Am Assoc Gy-necol Laparose，2002，9(3):352-358.
3 Agarwal SK，Wisot AL，Garzo G，et al.Cornal pregnancies in patients with prior salpingectomy undergoing in vitro fertilization and embryo transfer.Fertil Steril，1996，65(3):659-660.
4 Vourtsi A，Antonion A，Stefanopoulos T，et al.Endovaginal color Doppler sonographic evaluation of ectopic pregnancy in women after in vitro fer-tilization and embryo transfer.EUr Radiol，1999，9(6):1208-1213.5 Lan S，Tulandi T.Conservative medical and surgical management of in-terstitial ectopic pregnancy.Fertil Steril，1999，72(2):207-215.
6 Oyamoye S，Chander B，Pavlovic B，et al.Heterotopic pregnancy:successful management with aspiration of ual/interstitial gestationalsac and instillation of small dose of methotrexate.Fetal Diagn Ther， 2003，18(1):1-4.
(编辑商志伟)
作者单位:510080广东广州中山大学附属第一医院妇产科, http://www.100md.com(蔡 坚 黄顺英 钟依平 徐丽南)