宫腔镜诊治药流不全27例分析
【摘要】 目的 探讨宫腔镜诊断治疗药物流产不全的临床应用价值。 方法 对27例药物流产不全的患者进行宫腔镜检查和宫腔镜下钳取或电切宫内残留胚物的资料进行回顾性分析。 结果 宫腔镜诊断药流不全准确率为100%，治疗成功率100%。B超诊断的准确率33.33%，诊断准确率与宫腔内残留物的大小有关。 结论 在药流不全的诊治中宫腔镜的准确率高达100%，应作为首选检查方法。
关键词 药流不全 宫腔镜 超声多普勒 残留组织
临床上应用米非司酮配伍米索前列醇终止宫内早孕(孕49天以内)已有多年的历史，其流产成功率在90%以上 [1] 。药流不全的患者以往多通过临床症状和B超检查来确诊。我院自2003年10月～2004年10月采用宫腔镜检查诊治药流不全27例，收到良好的效果。现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2003年10月～2004年10月门诊就诊的27例药流后有异常出血的患者，年龄20～40岁，药流前均行B超检查证实为宫内早孕(<49天)，药流后阴道间断少量出血10天～3个月不等，其中2例患者除少量出血外，仍有月经来潮，但量较多。宫腔镜检查前，常规腹部B超检查。
1.2 仪器 B超采用德国生产西门子—亚当型B超，探头3.5MHz。宫腔镜采用日本生产Olympus直型硬性宫腔镜，外鞘直径4.5～6.5mm，持续加压膨宫装置。使用5%葡萄糖液作为膨宫液，膨宫压为15kPa，膨宫效果不理想时，将膨宫压调至20kPa。
1.3 方法
1.3.1 B超检查 所有就诊的患者均先行腹部B超检查，B超下药流不全的诊断标准:声像图显示子宫稍大或正常，内膜线消失或模糊;子宫腔内有较强的点状、片状或线状回声;梭形或团块状强回声位于宫腔或宫颈内口;强光团内见不完整的妊娠囊 [3] 。
1.3.2 宫腔镜检查及治疗 患者取膀胱截石位，常规外阴、阴道、宫颈消毒，4.5mm检查镜进入宫腔内，顺序检查子宫底、前后左右壁、两侧子宫角部。宫腔镜下药流不全的诊断标准:镜下见一侧子宫角、宫底、前后左右壁局限性灰黄色或暗紫色不规则形机化组织，与子宫壁粘连。宫腔镜发现宫腔内残留组织的同时，较小的残留组织可在宫腔镜定位钳取，较大残留组织的定位清宫或使用宫腔镜电切环切除。
2 结果
27例药流后胚物残留的患者中，B超阳性诊断率为33.33%(9/27)，其中经宫腔镜检查证实残留物长径<10mm4例，阳性诊断率仅为18.18%4/22)，残留物长径>10mm5例阳性诊断率为100%(5/5);宫腔镜检查阳性诊断率为100%。B超检查子宫附件无异常而宫腔镜发现宫腔内胚物残留的病例均为残留组织长径<10mm，其中宫腔镜下发现残留物最小为长径3mm，其中1例因药流后HCG高于正常但多次B超及诊断性刮宫均为阴性，宫腔镜发现子宫后壁薄膜状范围5mm的黄色组织，宫腔镜下定位钳取后，血HCG降为正常。
3 讨论
3.1 药流后胚物残留的原因 米非司酮终止早孕，是应用药物抗孕酮的作用，使蜕膜绒毛变性出血坏死和体内HCG下降，继发黄体溶解内源性前列腺素释放，加上外源性米索前列醇的作用，促进子宫收缩、胚胎排出 [2] 。但因个体差异和孕周的不同，导致胚胎排出不完整，形成残留。其次，多胎多次流产可引起子宫内膜受损及炎症，容易引起胚胎粘连，排出困难。
3.2 B超对药流不全的临床诊断价值 有文献报道，B超对宫腔内胚物残留的临床诊断率高达95%，提倡疑诊药流不全的患者应将B超检查作为常规检查手段推广 [3] 。从本组资料分析，B超对宫腔内残留组织的诊断率仅有33.33%，残留组织长径>10mm者，B超的确诊率较高，而残留组织长径<10mm者，B超的漏诊率较高。但是，B超具有操作简单、方便、无创、经济、可重复等优点，因而，我们主张B超可作为疑诊药流不全的患者的门诊初步检查手段。但不能确诊。
3.3 宫腔镜对药流不全的临床诊治价值 药流不全的胚胎受药物影响，胚胎已死亡，时间较长，组织机化后与宫壁粘连，不易剥离，盲目对整个宫腔刮宫，无疑对残留的内膜组织会造成一定的损伤，甚至造成宫腔粘连。宫腔镜下可直接观察残留组织性质、大小、形态及位置，对宫腔内胚物残留确诊率为100%;对小的残留组织可定位清宫或定位钳取，对大的残留组织定位电切，术后置镜检查，能够确保完全彻底清除宫腔内残留物，达到诊治一体的完美效果。本组患者手术均一次成功，无损伤、出血、感染，从而保证手术质量，避免盲目手术可能造成的损伤、反复操作与感染，减少患者痛苦，说明宫腔镜在诊治宫内胚物残留中有极其重要的作用 [4] 。提倡对于疑诊药流不全的患者将宫腔镜检查作为首选检查手段，并可逐步替代B超检查。
参考文献
1 余艳红.米非司酮配伍米索前列醇终止早孕440例临床观察.实用妇产科杂志，1994，10(1):20-21.
2 向大森.米非司酮配伍前列腺素终止早孕三种用药方案临床比较试验.生殖与避孕，1994，14(4):312.
3 陈琼华，黄枢，王春灵.超声诊断子宫药流不全与病理对照.中国超声诊断杂志，2003，4(3):217-218.
4 夏恩兰，段华，黄晓武，等.宫腔镜宫内异物取出术及术中监护方法的探讨.中国实用妇科与产科杂志，2002，18(11):673-675.
(编辑建 伟)
作者单位:046000山西省长治市人民医院妇产科, http://www.100md.com(卫庆平)
关键词 药流不全 宫腔镜 超声多普勒 残留组织
临床上应用米非司酮配伍米索前列醇终止宫内早孕(孕49天以内)已有多年的历史，其流产成功率在90%以上 [1] 。药流不全的患者以往多通过临床症状和B超检查来确诊。我院自2003年10月～2004年10月采用宫腔镜检查诊治药流不全27例，收到良好的效果。现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2003年10月～2004年10月门诊就诊的27例药流后有异常出血的患者，年龄20～40岁，药流前均行B超检查证实为宫内早孕(<49天)，药流后阴道间断少量出血10天～3个月不等，其中2例患者除少量出血外，仍有月经来潮，但量较多。宫腔镜检查前，常规腹部B超检查。
1.2 仪器 B超采用德国生产西门子—亚当型B超，探头3.5MHz。宫腔镜采用日本生产Olympus直型硬性宫腔镜，外鞘直径4.5～6.5mm，持续加压膨宫装置。使用5%葡萄糖液作为膨宫液，膨宫压为15kPa，膨宫效果不理想时，将膨宫压调至20kPa。
1.3 方法
1.3.1 B超检查 所有就诊的患者均先行腹部B超检查，B超下药流不全的诊断标准:声像图显示子宫稍大或正常，内膜线消失或模糊;子宫腔内有较强的点状、片状或线状回声;梭形或团块状强回声位于宫腔或宫颈内口;强光团内见不完整的妊娠囊 [3] 。
1.3.2 宫腔镜检查及治疗 患者取膀胱截石位，常规外阴、阴道、宫颈消毒，4.5mm检查镜进入宫腔内，顺序检查子宫底、前后左右壁、两侧子宫角部。宫腔镜下药流不全的诊断标准:镜下见一侧子宫角、宫底、前后左右壁局限性灰黄色或暗紫色不规则形机化组织，与子宫壁粘连。宫腔镜发现宫腔内残留组织的同时，较小的残留组织可在宫腔镜定位钳取，较大残留组织的定位清宫或使用宫腔镜电切环切除。
2 结果
27例药流后胚物残留的患者中，B超阳性诊断率为33.33%(9/27)，其中经宫腔镜检查证实残留物长径<10mm4例，阳性诊断率仅为18.18%4/22)，残留物长径>10mm5例阳性诊断率为100%(5/5);宫腔镜检查阳性诊断率为100%。B超检查子宫附件无异常而宫腔镜发现宫腔内胚物残留的病例均为残留组织长径<10mm，其中宫腔镜下发现残留物最小为长径3mm，其中1例因药流后HCG高于正常但多次B超及诊断性刮宫均为阴性，宫腔镜发现子宫后壁薄膜状范围5mm的黄色组织，宫腔镜下定位钳取后，血HCG降为正常。
3 讨论
3.1 药流后胚物残留的原因 米非司酮终止早孕，是应用药物抗孕酮的作用，使蜕膜绒毛变性出血坏死和体内HCG下降，继发黄体溶解内源性前列腺素释放，加上外源性米索前列醇的作用，促进子宫收缩、胚胎排出 [2] 。但因个体差异和孕周的不同，导致胚胎排出不完整，形成残留。其次，多胎多次流产可引起子宫内膜受损及炎症，容易引起胚胎粘连，排出困难。
3.2 B超对药流不全的临床诊断价值 有文献报道，B超对宫腔内胚物残留的临床诊断率高达95%，提倡疑诊药流不全的患者应将B超检查作为常规检查手段推广 [3] 。从本组资料分析，B超对宫腔内残留组织的诊断率仅有33.33%，残留组织长径>10mm者，B超的确诊率较高，而残留组织长径<10mm者，B超的漏诊率较高。但是，B超具有操作简单、方便、无创、经济、可重复等优点，因而，我们主张B超可作为疑诊药流不全的患者的门诊初步检查手段。但不能确诊。
3.3 宫腔镜对药流不全的临床诊治价值 药流不全的胚胎受药物影响，胚胎已死亡，时间较长，组织机化后与宫壁粘连，不易剥离，盲目对整个宫腔刮宫，无疑对残留的内膜组织会造成一定的损伤，甚至造成宫腔粘连。宫腔镜下可直接观察残留组织性质、大小、形态及位置，对宫腔内胚物残留确诊率为100%;对小的残留组织可定位清宫或定位钳取，对大的残留组织定位电切，术后置镜检查，能够确保完全彻底清除宫腔内残留物，达到诊治一体的完美效果。本组患者手术均一次成功，无损伤、出血、感染，从而保证手术质量，避免盲目手术可能造成的损伤、反复操作与感染，减少患者痛苦，说明宫腔镜在诊治宫内胚物残留中有极其重要的作用 [4] 。提倡对于疑诊药流不全的患者将宫腔镜检查作为首选检查手段，并可逐步替代B超检查。
参考文献
1 余艳红.米非司酮配伍米索前列醇终止早孕440例临床观察.实用妇产科杂志，1994，10(1):20-21.
2 向大森.米非司酮配伍前列腺素终止早孕三种用药方案临床比较试验.生殖与避孕，1994，14(4):312.
3 陈琼华，黄枢，王春灵.超声诊断子宫药流不全与病理对照.中国超声诊断杂志，2003，4(3):217-218.
4 夏恩兰，段华，黄晓武，等.宫腔镜宫内异物取出术及术中监护方法的探讨.中国实用妇科与产科杂志，2002，18(11):673-675.
(编辑建 伟)
作者单位:046000山西省长治市人民医院妇产科, http://www.100md.com(卫庆平)