胸外按压状态下紧急经皮右颈内静脉穿刺心内膜起搏
【摘要】 目的 探讨非室颤性心脏停搏在胸外按压状态下紧急经皮右颈内静脉穿刺，行右室心内膜起搏配合心肺复苏的方法学及可行性。 方法 32例心跳呼吸骤停病人经标准心肺复苏(S-CPR)5～10min仍不恢复维持有效血液循环的自主心跳，心电呈非室颤性心脏停搏(电-机械分离或电静止)患者，在胸外按压操作的同时，立即床边紧急经皮右颈内静脉穿刺并放置动脉鞘，选用5F或6F普通临时心内起搏电极，在临时起搏器以固定起搏(VVO)的状态下输送电极导管，作右室心内膜起搏，起搏成功后起搏模式改换为VVI型起搏，根据病情及起搏情况随调起搏参数，观察血流动力学变化及自主心跳恢复情况。 结果 32例中有效起搏24例，占75%，其中9例存活，起搏时间5min～72h恢复能维持有效血液循环的窦性心率。15例死于原发病或长时间缺氧的并发症。另8例死于因心脏停搏时间过长人工心脏起搏无效。 结论 经S-CPR短时间内心脏不能复跳的非室颤性心脏停搏患者，紧急心内膜起搏配合CPR，能迅速改善血流动力学，促进自主血流循环恢复，提高CPR患者存活率。
关键词 非室颤性心脏停搏 心肺复苏 右颈内静脉穿刺 心脏起搏
自1998年起，笔者对心肺复苏(CPR)患者中的32例心电呈非室颤停搏患者，在胸外按压状态下进行了紧急床边经皮右颈内静脉穿刺，右室心内膜起搏，对其手术操作的方法学及可行性进行总结与分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 心跳呼吸骤停患者32例中，急诊抢救室15例，病房17例;男27例，女5例;年龄8～82(69.5±14.3)岁。其中心脏病15例，肺部疾病8例，吸毒过量2例，糖尿病酮症酸中毒1例，煤气中毒1例，外伤1例，不明原因4例。
1.2 起搏材料 选用5F或6F普通临时心内起搏电极1根，6F或7F动脉鞘1套，18号穿刺针，J型导引钢丝1根，Biotronik20/A型临时心脏起搏器，心脏除颤监护仪1台。
1.3 诊断标准 心跳呼吸骤停患者经S-CPR(即胸外按压、直流电除颤、气管插管正压通气、静脉注射药物等)，5～10min内仍未恢复维持有效循环的自主心跳，心电呈非室颤停搏患者。
1.4 方法 在CPR操作的同时，采用Seldinger穿刺置管法在胸外按压状态下作右颈内静脉穿刺，置动脉鞘及肝素盐水冲洗鞘管;送电极导管前将起搏器模式预置为VVO型起搏，起搏电压≥5.0V，调整电极自然弧度尖端指向左前方，尾端与起搏器连接;用电极导管于患者胸皮上方沿右室心尖部至右颈内静脉穿刺点逆行预测进管深度(即:左5肋间锁骨中线内侧→胸骨中线→胸骨上窝→右颈内静脉穿刺点)。在起搏状态下经动脉鞘送电极导管，估计已到达右房下部深度时，应在胸外按压停顿的间歇期(即松压时)前送导管，边送管边观察心电监护屏幕，一旦出现连续的右室夺获图形立即停止送管及胸外按压，微调电极导管直至起搏图形稳定。检查心音、动脉搏动、血压;满意后再调整起搏模式VVO型改为VVI型起搏。根据起搏阈值选定起搏电压(>阈值2倍)及设置感知度(3～5mV)。如电极导管前送受阻或插入已超过预测深度的10～20cm仍无右室夺获图形时，需回退导管至上腔静脉再前送。观察心脏起搏图形稳定10min后，将电极远端紧压皮面固定，缓慢退出动脉鞘，用透明宽胶布覆盖穿刺点及固定皮外电极。穿刺点渗血者用手轻按加压。
1.5 结果判断 有效起搏:连续稳定右室起搏图形并每搏可闻及心音、触及动脉搏动30min以上或至心脏恢复自主心跳。无效起搏:电-机械分离。未起搏:起搏信号后无右室起搏图形。
2 结果
2.1 起搏成功率 32例中有效起搏24例占75%;成活9例，均为院内发生心跳呼吸骤停，起搏时间5min～72h。无效起搏6例，占19%;未起搏2例，占6%。
2.2 死亡原因 有效起搏24例中，死亡15例，起搏时间40min～15h，主要死于原发疾病或循环衰竭、脑细胞不可逆的损害、多器官功能衰竭等。无效起搏死亡者，主要原因是心跳停搏时间过长，心肌无机械运动。未起搏死亡者可能是电极导管未到位或起搏信号后心电反应弱无法判断。
3 讨论
3.1 胸外按压状态下经皮右颈内静脉穿刺心内膜起搏的可行性 心跳骤停表现有3种形式:对心室颤动性心脏停搏，直流电除颤是唯一有效的方法;而对非室颤性心脏停搏(电-机械分离或电静止)，心脏起搏是最可靠的措施。但心脏起搏的操作过程需要一定的时间，过长时间的血流中断，不仅造成心脏和脑细胞缺氧性损伤，而且在CPR后期可造成再灌注损伤 [1] 。特别是大脑皮层，血流中断4min将会造成不可逆性损伤，心脏停搏后开始CPR每耽搁1min成功的把握就下降7%～10%，超过12min生存率只有2%～5% [2，3] 。因此，呼吸循环停止后CPR实行的速度是成功的关键，在CPR中胸外按压及正压通气必须争分夺秒地进行，以保证氧合血迅速输送到脑和冠脉。然而标准的心脑肺复苏(S-CPCR)胸外按压仅能提供相当于正常10%的脑血流和5%冠脉血流 [1，4] 。如在短时间内不能恢复自主循环，仅靠胸外按压难以保证细胞生存所需要的最低血流量，在无体外循环的情况下，对非室颤性心脏停搏的患者，要保证有效血流循环最可靠的方法是人工心脏起搏。在胸外按压状态下施行心脏临时起搏术，既能依靠胸外按压来保证脑、冠脉一定的血流量，避免在人工起搏操作过程中血流中断，同时早期施行起 搏术心脏起搏易成功，从而通过心脏起搏迅速改善血流动力学。本组有效起搏的24例患者中，心脏起搏后，血流动力学很快得到显著改善，30min内完全恢复或部分恢复自主心跳，在药物的辅助下，基本能达到身体组织需要的有效血流量。15例死亡患者主要是死于原发病及较长时间的缺氧造成的并发症。其余起搏失败8例患者，死亡均与长时间的血流中断有关。此结果说明，对非室颤性心脏停搏的病人心内膜起搏配合心肺复苏可取得较好的效果，并且经皮右颈内静脉穿刺不影响CPR的操作。因此，在胸外按压状态下经皮右颈内静脉穿刺心内膜起搏是一项有效可行的措施，能大大提高非室颤性心脏停搏患者的存活率。
3.2 方法学 在CPR的特殊情况下作经皮静脉穿刺心内膜起搏的方法有别于常规起搏术。根据笔者在对本组患者心脏起搏术操作中的体会，总结以下经验:(1)选择右颈内静脉穿刺一是在胸外按压动力下受胸廓运动影响小，易穿刺成功，其二经该静脉径路送管极少进入其他血管，易达到右心室 [5] 。(2)起搏模式先设为VVO，是因固定起搏可不受胸外按压肌电信号的影响而抑制起搏脉冲的发放。(3)选择韧度偏高的普通起搏电极便于在心内低血流或无血流状态下的电极到位。(4)起搏状态下送管能及时发现右室起搏图形，既节省操作时间，又可避免导管插入过深损伤心肌。(5)在胸外按压停顿的间歇期送管，利于在三尖瓣开放时导管进入右心室。(6)一旦出现右室夺获图形，立即停止胸外按压以避免心脏舒缩与胸外按压动力发生矛盾性运动。
参考文献
1 Stephenson S，Brunette D，Ruiz E，et al.Open-chest versus closed-chest cardiac message in the resuscitation of nontraumatic refractory car-diac arrest.An Emerg Med，1990，20:949.
2 2000年国际ECC和CPR指南Ⅲ.介绍自动体外除颤.内科急危重症杂志，2001，7(3):177.
3 陈灏珠.心脏病学，第5版.北京:人民卫生出版社2001，690-693.
4 孙得权，王联群，曾仪，等.紧急体外循环在心肺复苏中应用20例.中国急救医学，2000，12(11):687.
5 陈新，孙瑞龙，王方正.临床心电生理学和心脏起搏.北京:人民卫生出版社，1997，808-812，863-866.
(编辑一 凡)
作者单位:436000湖北鄂州鄂钢医院, http://www.100md.com(刘晓红 汤国法 洪苍浩)
关键词 非室颤性心脏停搏 心肺复苏 右颈内静脉穿刺 心脏起搏
自1998年起，笔者对心肺复苏(CPR)患者中的32例心电呈非室颤停搏患者，在胸外按压状态下进行了紧急床边经皮右颈内静脉穿刺，右室心内膜起搏，对其手术操作的方法学及可行性进行总结与分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 心跳呼吸骤停患者32例中，急诊抢救室15例，病房17例;男27例，女5例;年龄8～82(69.5±14.3)岁。其中心脏病15例，肺部疾病8例，吸毒过量2例，糖尿病酮症酸中毒1例，煤气中毒1例，外伤1例，不明原因4例。
1.2 起搏材料 选用5F或6F普通临时心内起搏电极1根，6F或7F动脉鞘1套，18号穿刺针，J型导引钢丝1根，Biotronik20/A型临时心脏起搏器，心脏除颤监护仪1台。
1.3 诊断标准 心跳呼吸骤停患者经S-CPR(即胸外按压、直流电除颤、气管插管正压通气、静脉注射药物等)，5～10min内仍未恢复维持有效循环的自主心跳，心电呈非室颤停搏患者。
1.4 方法 在CPR操作的同时，采用Seldinger穿刺置管法在胸外按压状态下作右颈内静脉穿刺，置动脉鞘及肝素盐水冲洗鞘管;送电极导管前将起搏器模式预置为VVO型起搏，起搏电压≥5.0V，调整电极自然弧度尖端指向左前方，尾端与起搏器连接;用电极导管于患者胸皮上方沿右室心尖部至右颈内静脉穿刺点逆行预测进管深度(即:左5肋间锁骨中线内侧→胸骨中线→胸骨上窝→右颈内静脉穿刺点)。在起搏状态下经动脉鞘送电极导管，估计已到达右房下部深度时，应在胸外按压停顿的间歇期(即松压时)前送导管，边送管边观察心电监护屏幕，一旦出现连续的右室夺获图形立即停止送管及胸外按压，微调电极导管直至起搏图形稳定。检查心音、动脉搏动、血压;满意后再调整起搏模式VVO型改为VVI型起搏。根据起搏阈值选定起搏电压(>阈值2倍)及设置感知度(3～5mV)。如电极导管前送受阻或插入已超过预测深度的10～20cm仍无右室夺获图形时，需回退导管至上腔静脉再前送。观察心脏起搏图形稳定10min后，将电极远端紧压皮面固定，缓慢退出动脉鞘，用透明宽胶布覆盖穿刺点及固定皮外电极。穿刺点渗血者用手轻按加压。
1.5 结果判断 有效起搏:连续稳定右室起搏图形并每搏可闻及心音、触及动脉搏动30min以上或至心脏恢复自主心跳。无效起搏:电-机械分离。未起搏:起搏信号后无右室起搏图形。
2 结果
2.1 起搏成功率 32例中有效起搏24例占75%;成活9例，均为院内发生心跳呼吸骤停，起搏时间5min～72h。无效起搏6例，占19%;未起搏2例，占6%。
2.2 死亡原因 有效起搏24例中，死亡15例，起搏时间40min～15h，主要死于原发疾病或循环衰竭、脑细胞不可逆的损害、多器官功能衰竭等。无效起搏死亡者，主要原因是心跳停搏时间过长，心肌无机械运动。未起搏死亡者可能是电极导管未到位或起搏信号后心电反应弱无法判断。
3 讨论
3.1 胸外按压状态下经皮右颈内静脉穿刺心内膜起搏的可行性 心跳骤停表现有3种形式:对心室颤动性心脏停搏，直流电除颤是唯一有效的方法;而对非室颤性心脏停搏(电-机械分离或电静止)，心脏起搏是最可靠的措施。但心脏起搏的操作过程需要一定的时间，过长时间的血流中断，不仅造成心脏和脑细胞缺氧性损伤，而且在CPR后期可造成再灌注损伤 [1] 。特别是大脑皮层，血流中断4min将会造成不可逆性损伤，心脏停搏后开始CPR每耽搁1min成功的把握就下降7%～10%，超过12min生存率只有2%～5% [2，3] 。因此，呼吸循环停止后CPR实行的速度是成功的关键，在CPR中胸外按压及正压通气必须争分夺秒地进行，以保证氧合血迅速输送到脑和冠脉。然而标准的心脑肺复苏(S-CPCR)胸外按压仅能提供相当于正常10%的脑血流和5%冠脉血流 [1，4] 。如在短时间内不能恢复自主循环，仅靠胸外按压难以保证细胞生存所需要的最低血流量，在无体外循环的情况下，对非室颤性心脏停搏的患者，要保证有效血流循环最可靠的方法是人工心脏起搏。在胸外按压状态下施行心脏临时起搏术，既能依靠胸外按压来保证脑、冠脉一定的血流量，避免在人工起搏操作过程中血流中断，同时早期施行起 搏术心脏起搏易成功，从而通过心脏起搏迅速改善血流动力学。本组有效起搏的24例患者中，心脏起搏后，血流动力学很快得到显著改善，30min内完全恢复或部分恢复自主心跳，在药物的辅助下，基本能达到身体组织需要的有效血流量。15例死亡患者主要是死于原发病及较长时间的缺氧造成的并发症。其余起搏失败8例患者，死亡均与长时间的血流中断有关。此结果说明，对非室颤性心脏停搏的病人心内膜起搏配合心肺复苏可取得较好的效果，并且经皮右颈内静脉穿刺不影响CPR的操作。因此，在胸外按压状态下经皮右颈内静脉穿刺心内膜起搏是一项有效可行的措施，能大大提高非室颤性心脏停搏患者的存活率。
3.2 方法学 在CPR的特殊情况下作经皮静脉穿刺心内膜起搏的方法有别于常规起搏术。根据笔者在对本组患者心脏起搏术操作中的体会，总结以下经验:(1)选择右颈内静脉穿刺一是在胸外按压动力下受胸廓运动影响小，易穿刺成功，其二经该静脉径路送管极少进入其他血管，易达到右心室 [5] 。(2)起搏模式先设为VVO，是因固定起搏可不受胸外按压肌电信号的影响而抑制起搏脉冲的发放。(3)选择韧度偏高的普通起搏电极便于在心内低血流或无血流状态下的电极到位。(4)起搏状态下送管能及时发现右室起搏图形，既节省操作时间，又可避免导管插入过深损伤心肌。(5)在胸外按压停顿的间歇期送管，利于在三尖瓣开放时导管进入右心室。(6)一旦出现右室夺获图形，立即停止胸外按压以避免心脏舒缩与胸外按压动力发生矛盾性运动。
参考文献
1 Stephenson S，Brunette D，Ruiz E，et al.Open-chest versus closed-chest cardiac message in the resuscitation of nontraumatic refractory car-diac arrest.An Emerg Med，1990，20:949.
2 2000年国际ECC和CPR指南Ⅲ.介绍自动体外除颤.内科急危重症杂志，2001，7(3):177.
3 陈灏珠.心脏病学，第5版.北京:人民卫生出版社2001，690-693.
4 孙得权，王联群，曾仪，等.紧急体外循环在心肺复苏中应用20例.中国急救医学，2000，12(11):687.
5 陈新，孙瑞龙，王方正.临床心电生理学和心脏起搏.北京:人民卫生出版社，1997，808-812，863-866.
(编辑一 凡)
作者单位:436000湖北鄂州鄂钢医院, http://www.100md.com(刘晓红 汤国法 洪苍浩)