胫骨平台骨折的围手术期处理
高能量胫骨平台骨折是创伤骨科治疗的难题，其难点首先在于骨折复位固定的复杂性。随着现代骨科的发展，胫骨平台骨折的治疗概念不断更新，从坚强的内固定转变到生物学固定，除了注重骨折的治疗，也注意关节韧带、半月板等组织的保护和治疗。有限切开、直接或间接复位、生物学固定是目前胫骨平台骨折的治疗方向。自1997～2004年6月共收治此类患者41例，取得较满意的效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共41例患者，其中男32例，女9例。年龄21～64岁，平均38.8岁，受伤至手术时间4h～15d，平均2.3d。致伤原因:交通事故伤35例，坠落伤4例，其他2例。骨折类型按Schatzker分型:Ⅳ型13例，Ⅴ型22例，Ⅵ型6例。合并伤:软组织损伤19例，半月板损伤15例，韧带损伤16例，骨筋膜室综合征2例，血管神经损伤3例。
1.2 治疗方法
1.2.1 软组织损伤 软组织是本组织中最多见的合并伤，包括皮肤擦伤3例，挫裂伤10例，碾压伤9例和皮肤缺损9例。根据软组织受损伤程度，创口处理分别采取清创及旋转皮瓣、双蒂皮瓣或腓肠肌皮瓣修复。
1.2.2 骨折处理 本组41例均为SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ，按Watson [1] 描述为高能量损伤，骨折程度复杂，本组依据Browner [2] 提出的胫骨平台骨折治疗原则，结合骨折类型和软组织损伤情况，分别采取了相应的处置。如:“T”、“L”型钢板、高尔夫钢板，同时(或)予以螺钉、螺栓、钢丝、外固定支架等复合固定。
1.2.3 半月板损伤 本组14例，占34%，边缘撕裂10例，予以修复，中央型损伤4例，予以切除。
1.2.4 韧带损伤 本组侧副韧带损伤7例，其中外侧副韧带2例，内侧副韧带5例，均予一期修复，交叉韧带损伤6例，其中前交叉韧带4例，后交叉韧带2例，4例术中修复，2例二期修复。
1.2.5 骨筋膜室综合征 本组2例，均发生于软组织挫伤严重患者，且发生于创伤后6～12h。予以筋膜及时充分切，及对症治疗，得到及时控制。
1.2.6 血管神经损伤 本组动脉损伤2例，神经损伤1例，1例SchatzkerⅥ伴腓骨小头骨折、动脉被骨折端刺破挤压，伴胫神经损伤;第3例SchatzkerⅤ伴腓骨胫骨折，致腓总神经损伤。血管损伤均予以及时吻合修复，神经损伤予以适当松解，术后物理治疗，神经营养治疗。
2 结果
本组41例经1～4年(平均2年)的随访。根据Mer-chant [3] 标准评分判定疗效，优良率为83%。
3 讨论
3.1 术前检查及伤情评估 据Wastson所述，高能量胫骨平台骨折包括Schatzker typeⅣ、Ⅴ、Ⅵ，是膝部受到高能、高速、伴有轴向负荷内、外暴力撞击所致胫骨平台发生劈裂、分离、关节面塌陷的严重骨折，伴有膝周的软组织严重损伤，这不仅给治疗带来相当困难，且易致膝关节功能严重障碍。(1)患者的年龄和健康状态，如一位高龄严重骨质疏松者，其必然影响治疗效果;(2)骨折区覆盖软组织损伤程度如软组织严重挫伤的闭合骨折或开放骨折，其直接影响手术时机和手术方式实施，故注意区别闭合骨折IC 1 -IC 5 。和开放骨折IO 1 -IO 5[4] 情况复杂的关节内骨折还需CT扫描，确定骨折的范围，粉碎的程度和骨片移位的方向和距离，三维CT重建更具直观效果。
3.2 关节面的恢复 要求关节面无创性解剖复位，可利用内外髁骨折裂缝，用窄骨刀撬起塌陷的关节面;或将骨皮质掀开后，直视下用骨刀自下向上托起关节面。缺损处取自体髂骨植骨，并用细克氏针在关节面下横穿固定，可避免损伤关节软骨或加重关节面的损伤，有助于软骨以透明软骨形式愈合，减少创伤性关节炎的发生机会。利用C型臂X线机透视监测复位情况，恢复正常的轴向对线关系，使胫股关节的对和关系恢复，也可有效地减少创伤性关节炎的发生。
3.3 坚强的内固定 钢板必须精确塑形，使其与骨干相适应，并达到牢固地固定骨折，对严重粉碎骨折尽可能达到坚强内固定 [5] 。“T”型、“L”型支持钢板塑形后及内、外侧解剖型钢板均可紧紧贴附于胫骨上段，不仅能支撑骨皮质，且近端同一水平可固定2根松质骨拉力螺钉，因而能将解剖复位后的胫骨平台和胫骨上段形成完整而坚固的整体，防止平台的塌陷，要注意近端2枚拉力螺钉方向，平行于平台的关节面，通过植骨块或骨块的下方，拉力螺钉的松紧度应适可而止，过度加压会导致平台变窄，关节面向上拱起影响正常的应力分布。
3.4 局部软组织的保护及处理 高能量胫骨平台骨折往往涉及干骺端及骨干，骨折粉碎程度高，手术需要对关节面有良好的暴露。同时由于受伤时能量较高，软组织极易出现坏死、感染等并发症。传统对于这类骨折常采用前正中切口，这样手术中皮瓣剥离范围必然很大而胫前区在解剖上相对缺血区，这样的剥离加上创伤本身的影响势必会进一步增加切口的并发症。另一方面，广泛的剥离也破坏了骨折端的血运，影响了骨折愈合的生物学环境，往往导致骨折延迟愈合及骨不连。由于胫骨近端前部软组织较少，血运相对较差，且手术切口多位于此处，因此局部皮肤软组织的保护手术的成败意义重大。对皮肤软组织肿胀者，积极采取措施改善局部软组织条件，待局部软组织条件改善后再施行手术。
3.5 韧带损伤的修复 胫骨平台骨折常合并有韧带损伤，对关节囊损伤应一期严密修复，内、外侧副韧带损伤必须一期修复，可直接缝合修补，要注意缝合松紧度，避免破坏膝关节动力平衡，防止发生关节不稳。
3.6 术后膝关节功能恢复 术后常规应用膝关节功能锻炼器(CPM)，可促进肢静脉回流，减轻组织肿胀，预防关节粘连，有利于关节功能恢复。
总之，胫骨平台骨折的现代治疗认为任何骨折都存在独特的病理解剖特点，个体化的有效治疗非常重要，每一种治疗方式都有其优点与局限性，在计划治疗方案时必须予以考虑。
参考文献
1 Watson JT.High energy fractures of the tibial plateau.Orthop Clin-North(Am)，1994，25:728.
2 Bruce D，Browner.Skeletal trauma(英文影印版).北京:科学出版社，2001，2159-2160.
3 Merchant Tc，Dietz FR.Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shaft.J Bone J Bone joint Surg(Am)，1989，71:599.
4 荣国威，翟桂华，刘沂，译.骨科内固定，第3版.北京:人民卫生出版社，1995.113-116.
5 孟继懋.中国医学百科全书·骨科学.上海:上海科学技术出版社，1984，20-22.
(编辑毅 文)
作者单位:100071北京市丰台区医院, 百拇医药(黄 新 胡向军 张文远)
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共41例患者，其中男32例，女9例。年龄21～64岁，平均38.8岁，受伤至手术时间4h～15d，平均2.3d。致伤原因:交通事故伤35例，坠落伤4例，其他2例。骨折类型按Schatzker分型:Ⅳ型13例，Ⅴ型22例，Ⅵ型6例。合并伤:软组织损伤19例，半月板损伤15例，韧带损伤16例，骨筋膜室综合征2例，血管神经损伤3例。
1.2 治疗方法
1.2.1 软组织损伤 软组织是本组织中最多见的合并伤，包括皮肤擦伤3例，挫裂伤10例，碾压伤9例和皮肤缺损9例。根据软组织受损伤程度，创口处理分别采取清创及旋转皮瓣、双蒂皮瓣或腓肠肌皮瓣修复。
1.2.2 骨折处理 本组41例均为SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ，按Watson [1] 描述为高能量损伤，骨折程度复杂，本组依据Browner [2] 提出的胫骨平台骨折治疗原则，结合骨折类型和软组织损伤情况，分别采取了相应的处置。如:“T”、“L”型钢板、高尔夫钢板，同时(或)予以螺钉、螺栓、钢丝、外固定支架等复合固定。
1.2.3 半月板损伤 本组14例，占34%，边缘撕裂10例，予以修复，中央型损伤4例，予以切除。
1.2.4 韧带损伤 本组侧副韧带损伤7例，其中外侧副韧带2例，内侧副韧带5例，均予一期修复，交叉韧带损伤6例，其中前交叉韧带4例，后交叉韧带2例，4例术中修复，2例二期修复。
1.2.5 骨筋膜室综合征 本组2例，均发生于软组织挫伤严重患者，且发生于创伤后6～12h。予以筋膜及时充分切，及对症治疗，得到及时控制。
1.2.6 血管神经损伤 本组动脉损伤2例，神经损伤1例，1例SchatzkerⅥ伴腓骨小头骨折、动脉被骨折端刺破挤压，伴胫神经损伤;第3例SchatzkerⅤ伴腓骨胫骨折，致腓总神经损伤。血管损伤均予以及时吻合修复，神经损伤予以适当松解，术后物理治疗，神经营养治疗。
2 结果
本组41例经1～4年(平均2年)的随访。根据Mer-chant [3] 标准评分判定疗效，优良率为83%。
3 讨论
3.1 术前检查及伤情评估 据Wastson所述，高能量胫骨平台骨折包括Schatzker typeⅣ、Ⅴ、Ⅵ，是膝部受到高能、高速、伴有轴向负荷内、外暴力撞击所致胫骨平台发生劈裂、分离、关节面塌陷的严重骨折，伴有膝周的软组织严重损伤，这不仅给治疗带来相当困难，且易致膝关节功能严重障碍。(1)患者的年龄和健康状态，如一位高龄严重骨质疏松者，其必然影响治疗效果;(2)骨折区覆盖软组织损伤程度如软组织严重挫伤的闭合骨折或开放骨折，其直接影响手术时机和手术方式实施，故注意区别闭合骨折IC 1 -IC 5 。和开放骨折IO 1 -IO 5[4] 情况复杂的关节内骨折还需CT扫描，确定骨折的范围，粉碎的程度和骨片移位的方向和距离，三维CT重建更具直观效果。
3.2 关节面的恢复 要求关节面无创性解剖复位，可利用内外髁骨折裂缝，用窄骨刀撬起塌陷的关节面;或将骨皮质掀开后，直视下用骨刀自下向上托起关节面。缺损处取自体髂骨植骨，并用细克氏针在关节面下横穿固定，可避免损伤关节软骨或加重关节面的损伤，有助于软骨以透明软骨形式愈合，减少创伤性关节炎的发生机会。利用C型臂X线机透视监测复位情况，恢复正常的轴向对线关系，使胫股关节的对和关系恢复，也可有效地减少创伤性关节炎的发生。
3.3 坚强的内固定 钢板必须精确塑形，使其与骨干相适应，并达到牢固地固定骨折，对严重粉碎骨折尽可能达到坚强内固定 [5] 。“T”型、“L”型支持钢板塑形后及内、外侧解剖型钢板均可紧紧贴附于胫骨上段，不仅能支撑骨皮质，且近端同一水平可固定2根松质骨拉力螺钉，因而能将解剖复位后的胫骨平台和胫骨上段形成完整而坚固的整体，防止平台的塌陷，要注意近端2枚拉力螺钉方向，平行于平台的关节面，通过植骨块或骨块的下方，拉力螺钉的松紧度应适可而止，过度加压会导致平台变窄，关节面向上拱起影响正常的应力分布。
3.4 局部软组织的保护及处理 高能量胫骨平台骨折往往涉及干骺端及骨干，骨折粉碎程度高，手术需要对关节面有良好的暴露。同时由于受伤时能量较高，软组织极易出现坏死、感染等并发症。传统对于这类骨折常采用前正中切口，这样手术中皮瓣剥离范围必然很大而胫前区在解剖上相对缺血区，这样的剥离加上创伤本身的影响势必会进一步增加切口的并发症。另一方面，广泛的剥离也破坏了骨折端的血运，影响了骨折愈合的生物学环境，往往导致骨折延迟愈合及骨不连。由于胫骨近端前部软组织较少，血运相对较差，且手术切口多位于此处，因此局部皮肤软组织的保护手术的成败意义重大。对皮肤软组织肿胀者，积极采取措施改善局部软组织条件，待局部软组织条件改善后再施行手术。
3.5 韧带损伤的修复 胫骨平台骨折常合并有韧带损伤，对关节囊损伤应一期严密修复，内、外侧副韧带损伤必须一期修复，可直接缝合修补，要注意缝合松紧度，避免破坏膝关节动力平衡，防止发生关节不稳。
3.6 术后膝关节功能恢复 术后常规应用膝关节功能锻炼器(CPM)，可促进肢静脉回流，减轻组织肿胀，预防关节粘连，有利于关节功能恢复。
总之，胫骨平台骨折的现代治疗认为任何骨折都存在独特的病理解剖特点，个体化的有效治疗非常重要，每一种治疗方式都有其优点与局限性，在计划治疗方案时必须予以考虑。
参考文献
1 Watson JT.High energy fractures of the tibial plateau.Orthop Clin-North(Am)，1994，25:728.
2 Bruce D，Browner.Skeletal trauma(英文影印版).北京:科学出版社，2001，2159-2160.
3 Merchant Tc，Dietz FR.Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shaft.J Bone J Bone joint Surg(Am)，1989，71:599.
4 荣国威，翟桂华，刘沂，译.骨科内固定，第3版.北京:人民卫生出版社，1995.113-116.
5 孟继懋.中国医学百科全书·骨科学.上海:上海科学技术出版社，1984，20-22.
(编辑毅 文)
作者单位:100071北京市丰台区医院, 百拇医药(黄 新 胡向军 张文远)